王 艷，任 偉，趙 宸，姜 俊，倪力軍，潘卉萱，方 媛，黃 婷

（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，合肥 230001）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MDH）患者，因尿毒癥內(nèi)環(huán)境以及頻繁醫(yī)療暴露的影響，這些患者常常被認(rèn)為是慢性免疫力低下人群［1］。對抗感染的能力較低，在透析環(huán)境下更容易并發(fā)感染。感染是MHD患者常見住院原因，僅次于心血管疾?。–ardiovascular disease，CVD）。根據(jù)美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）登記，大約27.9%的患者在開始透析治療后的1年內(nèi)發(fā)生肺部感染［2］。與一般人群相比，MHD患者的預(yù)期壽命相對較低。在過去10年中，他們的5年存活率60%［3］。因此，為了改善MHD患者生存預(yù)后，有必要了解血液透析合并肺部感染的臨床特征及危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2016年12月～2020年7月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心接受MHD治療患者221例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本院完成規(guī)律性碳酸氫鹽透析3個月以上，每周透析2～3次，每次4小時，血流量200～280mL/min，透析液流量500mL/min，透析液鈣濃度為1.25mmol/L或1.5mmol/L；（2）采用普通肝素或低分子肝素抗凝治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）同時接受腹膜透析治療患者；（3）懷孕；（4）基線時處于其它部位或全身性的嚴(yán)重感染的患者。研究獲中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法根據(jù)研究期間患者是否發(fā)生肺部感染分為肺部感染組和非肺部感染組。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴濃痰、胸痛、呼吸困難及咯血；（2）發(fā)熱；（3）肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音；（4）外周血白細(xì)胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。（5）胸部影像學(xué)檢查見新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液。符合1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)和5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎后，可建立臨床診斷。隨訪截止2020年12月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0進(jìn)行分析。連續(xù)性變量若符合正態(tài)分布，采用mean±SD表示，非正態(tài)分布采用M（1/4，3/4）表示。方差齊的正態(tài)分布資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；進(jìn)行配對資料的均數(shù)比較時，采用配對t檢驗(yàn)。分類資料采用頻數(shù)和/或百分比表示，組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)。采用二分類Logistic回歸法分析血液透析患者發(fā)生肺部感染的危險因素，單因素生存曲線比較兩組患者的生存率，多因素生存分析患者死亡的危險因素，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較共納入MHD患者221例，其中男性144例（65.2%），女性77例（34.8%），平均年齡（56.91±14.06）歲。肺部感染組患者人數(shù)65例（29.4%）。肺部感染組患者的年齡更大、BMI值更低，合并糖尿病、心功能不全的占比更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 一般臨床資料比較

肺部感染組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比水平均更高，淋巴細(xì)胞百分比、血白蛋白、血肌酐、血磷、血鎂、PTH水平均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 血液和生化指標(biāo)比較

2.2 血液透析患者發(fā)生肺部感染危險因素分析將是否發(fā)生肺部感染作為因變量，進(jìn)行二分類Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，合并心功能不全（OR=2.367，95% CI 1.025～5.465，P=0.044），肺部感染風(fēng)險增高。當(dāng)血白蛋白每增加1g/l，肺部感染發(fā)生風(fēng)險降低5.9%（OR=0.941，95% CI 0.892～0.994，P=0.029）。當(dāng)BMI指數(shù)每增加1個單位，肺部感染發(fā)生風(fēng)險降低14.6%（OR=0.854，95% CI 0.752～0.969，P=0.014）。

2.3 血液透析患者發(fā)生肺部感染后生存分析采用單因素生存曲線比較肺部感染組與非肺部感染組累及生存率的差異，結(jié)果顯示兩組患者48個月累積生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.385，P=0.001）。見圖1。

圖1 兩組患者累積生存率比較

表3 二分類Logistic回歸分析

進(jìn)一步多因素生存分析結(jié)果顯示血白蛋白水平增高是維持性血液透析患者生存保護(hù)因素（HR=0.903，95%CI 0.85～0.96，P=0.001）；肺部感染是維持性血液透析患者死亡獨(dú)立危險因素（HR=2.607，95%CI 1.127～6.029，P=0.025）。

表4 多因素生存分析

3 討論

終末期腎臟疾?。‥nd-stage renal disease，ESRD）的患病率逐年增高，預(yù)計(jì)到2030年，需要腎臟替代治療的人數(shù)將增加一倍以上。ESRD患者因體內(nèi)毒素聚集，T淋巴細(xì)胞的免疫功能被抑制，機(jī)體免疫能力下降，容易合并感染［5］。因感染導(dǎo)致的死亡人數(shù)逐年上升，其中并發(fā)肺部感染概率高達(dá)50%，肺部感染死亡率比一般人群高14～16倍［6］。因此，早期適當(dāng)?shù)墓芾韺τ诮档脱和肝龌颊叻尾扛腥镜乃劳雎手陵P(guān)重要。

文中比較兩組患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，肺部感染組患者年齡大，淋巴細(xì)胞比例低，合并糖尿病及心功能不全占比更高。國內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，大于60歲、合并糖尿病及心功能不全時，肺部感染風(fēng)險高。MHD患者同時存在細(xì)胞免疫及體液免疫功能低下，容易合并感染，死亡率增加［7］。其次，肺被認(rèn)為是糖尿病的靶器官之一，容易合并糖尿病相關(guān)肺損傷，血液透析人群中糖尿病腎病患者更容易并發(fā)肺部感染［8］。文中肺部感染發(fā)生時，患者血紅蛋白、BMI均顯著下降，提示患者全身營養(yǎng)狀況變差。對MHD患者的流行病學(xué)調(diào)查顯示，BMI升高對MHD患者的潛在保護(hù)作用，被稱為“反向流行病學(xué)”［9］。我們的危險因素分析發(fā)現(xiàn)，BMI指數(shù)每增加1個單位，肺部感染發(fā)生風(fēng)險降低14.6%，考慮與MHD患者較高BMI具有更好的營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)。文中肺部感染組血鎂、血白蛋白、血磷水平低于非肺部感染組，考慮與肺部感染組患者起始營養(yǎng)狀況差，磷的攝入減少有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，血鎂水平增高的患者具有較好的營養(yǎng)狀況，與較高的血白蛋白、甘油三酯和血磷水平有關(guān)［10］。與本研究結(jié)果一致。MorA等研究發(fā)現(xiàn)合并心衰患者的肺部感染發(fā)生率是無合并心衰患者的1.81倍［11］。本研究發(fā)現(xiàn)心功能不全是MHD患者肺部感染發(fā)生的危險因素之一，臨床上要重視評估患者有無水鈉潴留，及時調(diào)整干體重，控制血壓。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)血白蛋白每降低1g/l，MHD患者死亡風(fēng)險增加40%［12］。與本研究Logistic回歸分析結(jié)果一致。研究發(fā)現(xiàn)，肺部感染后累積存活率降低［13］。與本研究中肺部感染組隨訪期間累積生存率明顯低于非肺部感染組患者累積生存率結(jié)果一致。

綜上所述，血液透析患者合并肺部感染將會導(dǎo)致患者的生存率明顯降低，對于基線時存在白蛋白、BMI等營養(yǎng)狀況指標(biāo)降低的患者，給予早期干預(yù)和預(yù)防，可能顯著減少肺部感染發(fā)生風(fēng)險。同時，提高血白蛋白水平及減少肺部感染的發(fā)生，將明顯改善患者生存預(yù)后。