郭城偉，張 玲

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院，北京 100088）

雙相情感障礙（Bipolar disorder，BD）屬于心境障礙，發(fā)作時可見躁狂與抑郁兩種異常情緒狀態(tài)交替出現(xiàn)，發(fā)病過程中有時以躁狂為主，有時以抑郁為主［1-3］。BD具有明確遺傳性，因此有家族史人群的發(fā)病率比正常人群高約10%左右［4-6］。BD病情如未能得到及時有效的治療則可能發(fā)生沖動、自殺或暴力等危險行為，從而對患者自身及他人的人身安全造成危害。自知力是指患者對于自身的精神狀態(tài)、疾病程度等的一種認知能力［7-8］。主要包括患者能夠客觀辨識、發(fā)覺自身的疾病狀態(tài)、精神異常狀態(tài)，能夠?qū)膊〖跋嚓P(guān)情況做出正確客觀的分析及判斷，能否明晰自身當(dāng)前與既往的表現(xiàn)、體驗處于疾病狀態(tài)等。BD患者多合并有不同程度的自知力損傷。自知力損傷可導(dǎo)致BD患者對于自身疾病狀態(tài)缺乏正確認知，從而對臨床治療表現(xiàn)出依從性差甚至是抵觸、抗拒，嚴(yán)重影響臨床治療與治療效果。BD病情進展又可進一步損傷患者自知力，形成惡性循環(huán)。雖然通過正規(guī)有效的治療能夠有效緩解BD患者病情，但BD急性期治療后，部分患者的自知力仍有一定損傷。為了明確BD急性期有效治療后患者自知力恢復(fù)情況與影響因素，為今后BD的臨床治療提供參考，特開展此項研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2014年6月～2017年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心住院的患者240例。

1.2 納入及排除納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～65歲；②符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第4版（DSM-IV）診斷標(biāo)準(zhǔn)的BDⅠ型或BDⅡ型；③最近一次發(fā)作已經(jīng)過12周治療；④入組時HAMD-17≤14分且YMRS≤12分；⑤患者本人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能理解量表內(nèi)容者；②重大慢性軀體疾病者，既往重大腦外傷史；③妊娠、哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 分組方法全部患者均于急性期有效治療后采用患者自知力采用自知力與治療態(tài)度問卷（ITAQ）評估自知力，ITAQ問卷包括：包含對疾病的認知、對住院的認知、對服藥的認知、對疾病復(fù)發(fā)及求助方式的認知共4個方面、11個條目，每條目均采用3級評分法，無自知計0分、部分自知計1分、完全自知計2分，總分為22分，得分越高表示患者自知力越良好。得分≥12分為自知力正常標(biāo)準(zhǔn)［11］，＜12分的患者納入自知力損傷組。

1.3.2 研究方法一般資料收集本研究為單中心、前瞻性、觀察性研究，由精神科主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師進行資料收集，采用自編調(diào)查表收集患者人口學(xué)資料（包括年齡、性別、婚姻、文化程度、就業(yè)情況等）和疾病基本特征（包括首次發(fā)病年齡、總病程、治療用藥、雙相臨床類型、本次疾病發(fā)作形式、總發(fā)作次數(shù)、家族史等）。BD病情程度使用心境障礙問卷（MDQ）評估，得分越高表示患者雙相情感障礙越嚴(yán)重［12］。以MDQ＜7分為臨床有效標(biāo)準(zhǔn)。抑郁癥狀程度采用抑郁癥癥狀快速自評量表（QIDS-SR）評估，得分越高表示患者抑郁癥狀越嚴(yán)重［13］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。調(diào)查統(tǒng)計全部患者的一般資料：包括一般人口學(xué)和病史等資料。其中年齡、病程、教育年限、病程、QSA得分、首次診斷年齡、MDQ得分、QIDS-SR得分、從第一次發(fā)病到診斷的時間、從第一次治療到診斷的時間、總住院次數(shù)、生活質(zhì)量為計量型資料，符合正態(tài)分布的采用t檢驗、按mean±SD統(tǒng)計，不符合正態(tài)分布的采用Wilcoxon Mann-Whitney U檢驗、按［M（X25%～X75%）］統(tǒng)計；性別、就業(yè)狀態(tài)、婚姻狀態(tài)、家族相關(guān)疾病史、復(fù)發(fā)史、自評殘留抑郁程度、使用抗抑郁藥、軀體疾病、使用安眠藥為計數(shù)型資料采用卡方或似然比檢驗，等級型資料采用秩和檢驗，按n（%）統(tǒng)計；根據(jù)治療后的ITAQ將全部患者劃分為正常組與損傷組，對比兩組患者上述資料，以其中具有統(tǒng)計學(xué)差異的因素為相關(guān)因素，以自知力損傷作為目標(biāo)因變量，建立多元Logitic分析，呈現(xiàn)全模型，以O(shè)R值及95%CI進行相關(guān)因素的探索。雙側(cè)檢驗，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 自知力損傷與正常組的組間差異比較對兩組間的人口統(tǒng)計學(xué)、病史等之間進行組間差異性比較，結(jié)果顯示，自知力損傷與正常組患者在人口統(tǒng)計學(xué)和既往病史等指標(biāo)上差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05），組間的MDQ得分和QSA得分有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P值均＜0.05）如表1所示BD。

表1 自知力損傷相關(guān)因素分析

2.2 多元Logistic回歸分析在控制患者的QSA評分的情況下，MDQ總分為BD患者急性期有效治療后自知力損傷的危險因素（OR=1.14，95%CI：1.03-1.25，P=0.010）。如表2所示。

表2 自知力損傷因素Logistic分析

3 討論

BD可見情緒出現(xiàn)周期性的從嚴(yán)重抑郁狀態(tài)到全面躁狂發(fā)作狀態(tài)交替出現(xiàn)。BD患者隨著病情進展或未能得到有效治療在急性期時，或可伴發(fā)嚴(yán)重精神疾病的病理性沖動與冒險沖動，這種病理性沖動與冒險多可對患者及周圍人群造成嚴(yán)重不良后果。多數(shù)BD患者存在有不同程度的自知力損傷。自知力正常的BD患者能夠?qū)ψ陨淼募膊⌒纬烧_認知，因此能夠遵醫(yī)用藥，對于治療表現(xiàn)出良好的依從性，有利于病情控制與臨床治療。當(dāng)BD患者的自知力水平出現(xiàn)損傷后，則對自身疾病狀態(tài)無法形成正確認知，從而導(dǎo)致依從性下降，甚至對治療形成敵對反應(yīng)，從而對臨床治療與病情控制造成干擾。

本次研究結(jié)果表明，通過治療240例的患者MDQ與ITAQ評分均有明顯改善；提示BD患者急性期通過規(guī)范有效的治療能夠有效緩解患者BD病情，提升患者自知力水平。本研究入選的240例患者中有30例在治療后出現(xiàn)自知力損傷，發(fā)生率為12.50%。根據(jù)BD患者急性期有效治療后的自知力ITAQ評分進行了分組，通過對比可知，兩組患者的年齡結(jié)構(gòu)、性別構(gòu)成均無統(tǒng)計學(xué)差異性。損傷組患者首次診斷年齡低于正常組，但無統(tǒng)計學(xué)意義；提示BD患者年齡較小時其社會閱歷、生活經(jīng)驗、心理承受能力等均較低，因此自知力水平較低，但其個體差異過大，對于自知力恢復(fù)水平尚不足以構(gòu)成影響。兩組患者住院次數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異，損傷組患者中病情復(fù)發(fā)率為93.33%，而正常組則為82.86%，雖不具有統(tǒng)計學(xué)差異性，但其與入選病例數(shù)較少有關(guān)，且BD患者病情復(fù)發(fā)后如及時入院治療，療效理想，則尚不一定對自知力恢復(fù)水平造成不良影響。兩組患者自評殘留抑郁程度、QIDS-RS均無統(tǒng)計學(xué)差異；提示患者自評以其自知力為基礎(chǔ)，其受到患者自知力的影響較大，不足以對患者自知力水平構(gòu)成影響。損傷組患者中抗抑郁藥物、安眠藥物的應(yīng)用率均較低，雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但仍提示遵醫(yī)應(yīng)用治療藥物對于提高患者自知力水平具有一定作用，但用藥后的療效及提升自知力水平可受到諸多因素的影響，且患者的個體差異性亦較大，因此難以表現(xiàn)出對自知力恢復(fù)的影響。兩組患者在軀體疾病、職業(yè)狀態(tài)、婚姻狀態(tài)、監(jiān)護狀態(tài)等方面無統(tǒng)計學(xué)差異，提示這些因素存在有個體差異性、其他不確定性等情況，因此難以準(zhǔn)確評估其是否對自知力的恢復(fù)構(gòu)成影響。兩組患者總病程與教育年限對自知力恢復(fù)不構(gòu)成影響，主要是由于通過正規(guī)治療能夠有效控制患者病情，受教育的側(cè)重點、知識領(lǐng)域、患者理解能力等諸多因素可對其構(gòu)成干擾。兩組患者的從第一次發(fā)病到診斷的時間與從第一次治療到診斷的時間雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但不可忽略入選病例較少的因素，目前結(jié)果可知正常組均長于損傷組，提示自知力受損的患者確診用時更短，其BD癥狀表現(xiàn)更為典型、明確。兩組患者的生活質(zhì)量無統(tǒng)計學(xué)差異，亦對自知力恢復(fù)無明確影響；提示通過有效治療能夠在一定程度上保障患者獲得較理想的生活質(zhì)量。本次研究結(jié)果表明，QSA得分為自知力恢復(fù)的相關(guān)因素，提示BD患者自殺風(fēng)險較高可對其自知力的恢復(fù)構(gòu)成一定程度的不良影響，其尚不構(gòu)成危險因素，主要是由于患者的實施能力、臨床療效等可對此項因素形成影響。MDQ為有效治療后自知力損傷的危險因素，提示BD患者的病情程度對其自知力的恢復(fù)可構(gòu)成直接影響，因此積極控制患者病情對于其治療后自知力的恢復(fù)具有積極作用。

根據(jù)上述研究結(jié)果分析，臨床治療中應(yīng)對BD患者的病情給予客觀評估，并詳細了解患者及家族疾病史、治療史，特別是對上次治療后的緩解程度進行詳細了解，以總結(jié)治療經(jīng)驗據(jù)此給予有針對性治療，以提高BD病情的控制水平，有效預(yù)防復(fù)發(fā)或病情進展。對于通過治療病情得到緩解的BD患者應(yīng)給予出院指導(dǎo)，除外常規(guī)用藥、復(fù)診等指導(dǎo)外，應(yīng)通過有效溝通了解患者的個人愛好、職業(yè)技能等，給出就業(yè)建議，向患者說明積極就業(yè)對于尋找到心理支撐點、轉(zhuǎn)移注意力以及獲得來自于社會層面的認可等均具有積極作用，繼而可為患者預(yù)防病情演進與復(fù)發(fā)提供良好的輔助作用。BD患者自知力的提升是一項重點課題，臨床治療的過程中應(yīng)給予專項教育，通過影音文件、圖片、文字等多種方式向患者講解BD的疾病知識，說明目前臨床上各種治療方法的優(yōu)勢，通過與患者溝通獲得患者的信任，從而促使患者積極學(xué)習(xí)、掌握疾病知識、治療知識、復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)、求助方式等相關(guān)知識?；颊邔W(xué)習(xí)各項知識的過程中，也是其轉(zhuǎn)移注意力、獲得心理支持的一種重要方式，對于輔助提高臨床療效具有積極作用。在良好的自知力基礎(chǔ)上使患者了解到住院治療對于自身疾病治療的重要性，從而爭取患者主動入院接受治療，提高對各種治療的依從性。

綜上所述，雙相情感障礙患者病情程度為其急性期有效治療后自知力損傷的危險因素，因此根據(jù)患者的個體情況給予有針對性治療，提高臨床療效、有效控制患者病情程度是改善患者治療后自知力恢復(fù)水平的重要途徑。