郭愛玲，劉 萍，馬 艷，李 敏，劉丹丹

（1.安徽省太和縣人民醫(yī)院婦科，太和 236600；2.中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院婦科，合肥 230001）

子宮腺肌癥（adenomyosis，AM）是育齡女性中較為 常見的一種婦科疾病，患者以痛經(jīng)、月經(jīng)異常、子宮增大為突出表現(xiàn)，多發(fā)于40歲以上人群［1］。近年來，AM的發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢，該病的發(fā)生可造成患者月經(jīng)量增加、痛經(jīng)、不孕等，增加患者精神和心理壓力，嚴重影響其性生活質(zhì)量和正常生活［2］。手術(shù)是AM的有效治療方式，但對于有保留子宮要求和無法實施手術(shù)的患者來說并不適用，保守治療仍是臨床上較為常用的治療手段［3］。因此，積極尋找安全、有效、可行的保守治療方案對于改善AM患者臨床癥狀和性生活質(zhì)量具有積極的臨床意義。已有研究表明［4］，曼月樂節(jié)育環(huán)治療AM患者可明顯減少女性月經(jīng)經(jīng)血量、改善痛經(jīng)等癥狀，但存在一定的脫環(huán)率和引導不規(guī)則出血發(fā)生率。亮丙瑞林等促性腺激素釋放激素激動劑（Gonadotropin- releasing hormone agonist，GnRHa）則具有降低機體雌激素水平，減小子宮體積等作用［5］，但兩者單一使用治療AM的臨床療效均不甚理想。為了提高AM患者的臨床治療效果，本研究將GnRH-α與曼月樂環(huán)聯(lián)合應(yīng)用于AM患者的臨床治療中，探討其對患者卵巢功能、性激素水平及性生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年1月～2020年7月于我院就診的82例AM患者作為研究對象，采用奇偶數(shù)法隨機分為觀察組和對照組，41例/組。納入標準：①經(jīng)超聲等影像學檢查，符合《實用婦產(chǎn)科學》中的AM診斷標準者［6］；②年齡18歲以上，出現(xiàn)月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、漸進性痛經(jīng)等癥狀者；③要求保留子宮，無法手術(shù)治療者；④有性生活、排卵周期正常者；⑤身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）≤28kg/m2者；⑥半年內(nèi)未使用甾體類激素或GnRHa治療者。排除標準：①宮內(nèi)節(jié)育器脫落及放置禁忌癥者；②存在全身性感染、惡性腫瘤、嚴重器質(zhì)性疾??；③盆腔炎癥、既往盆腔手術(shù)史及先天性子宮異常者；④不能接受和配合本研究治療者。記錄并統(tǒng)計兩組年齡、BMI值、不孕因素和不孕年限，兩組數(shù)據(jù)沒有明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料數(shù)據(jù)比較

1.2 方法兩組患者在治療前均行B超檢查子宮長度和體積大小，其中對照組在月經(jīng)結(jié)束第3d且無性生活時，給予曼月樂節(jié)育環(huán)（左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20140088，含左炔諾孕酮52mg/個）治療：術(shù)前婦檢結(jié)合彩超評估子宮大小和位置，打開曼月樂節(jié)育環(huán)無菌包裝，戴無菌手套進行無菌操作。將滑塊推至最上方，使宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)進入放置管內(nèi)，根據(jù)子宮探針探測宮腔深度，將定位塊上緣固定于相應(yīng)位置。經(jīng)宮頸插入放置器直至定位塊距離宮頸約1.5～2.0cm，將滑塊拉至標記處，使水平臂張開等待5～10秒后，將放置器輕輕推至宮底，至定位塊觸碰宮頸為止。固定放置器位置，繼續(xù)向下拖動滑塊直至最下方，釋放宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，輕輕取下放置器，剪斷尾絲，使其宮頸外留2cm可見尾絲。放置時間為3～12個月。

觀察組：采用GnRH-α聯(lián)合曼月樂環(huán)治療，在患者月經(jīng)周期第1～5d給予皮下注射醋酸亮丙瑞林緩釋微球（上海麗珠制藥有限公司，國藥準字H20093852，3.75mg/支），3.75 mg/次，每4周注射1次，連續(xù)注射3次，連續(xù)注射3次后，放置曼月樂節(jié)育環(huán)，放置操作同對照組，放置時間為3～12個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 卵巢功能及性激素水平在治療前和治療7個月后，抽取患者空腹靜脈血5 mL，經(jīng)靜置、離心后取上清液，采用電化學發(fā)光法檢測卵泡刺激素（Follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）、雌二醇（Estradiol，E2）水平，同時采用酶聯(lián)免疫法和配套試劑檢測血清抗苗勒管激素（anti-Mollerian hormon，AMH）水平，檢測儀器為羅氏全自動免疫化學發(fā)光儀。

1.3.2 子宮體積、月經(jīng)量和痛經(jīng)評分分別在治療前和治療7個月后，采用視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分對兩組患者的痛經(jīng)程度進行評價，0分表示無痛，10分表示極度疼痛，評分越高，表示疼痛感越強。月經(jīng)量采用失血量圖形分析評分法（PBAC）進行評價，在每次經(jīng)期時記錄患者使用衛(wèi)生巾的血染面積，面積1/3以下記為1分，面積1/3～3/5記5分，血染基本整個衛(wèi)生巾記為20分，并記錄使用衛(wèi)生巾的數(shù)量和天數(shù)，計算總出血量評分。PBAC評分越高表示月經(jīng)量越多，PBAC總分＞80分，則提示月經(jīng)量過多［7］。同時采用彩色多普勒超聲測量兩組患者的子宮的長徑、厚度及橫徑，子宮體積=0.523×長徑×厚度×橫徑。

1.3.3 性生活質(zhì)量在治療前和治療7個月后，采用國際女性性功能評估量表（BISF-W）［8］對女性患者的性欲、性喚起、性高潮、性心理、性行為和射精時間6個維度的性功能內(nèi)容進行評估，得分越高則性生活質(zhì)量越好。

1.3.4 安全性指標統(tǒng)計兩組患者治療期間的發(fā)熱、皮疹、頭痛、陰道不規(guī)則出血、節(jié)育環(huán)脫落的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 21.0軟件對實驗數(shù)據(jù)進行分析，陰道不規(guī)則出血發(fā)生率、曼月樂環(huán)脫落發(fā)生率等計數(shù)資料用率（%）表示，采用卡方檢驗；FSH、AMH等計量資料采用“mean±SD”表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的子宮體積、月經(jīng)量和痛經(jīng)評分比較治療后，兩組患者的子宮體積、月經(jīng)量PBAC評分和痛經(jīng)VAS評分均低于治療前（P＜0.05），且觀察組的子宮體積、月經(jīng)量PBAC評分和痛經(jīng)VAS評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后子宮體積、月經(jīng)量和痛經(jīng)評分比較

2.2 兩組患者治療前后AMH及性激素水平比較治療后，對照組患者的AMH、FSH、LH、E2水平與治療前相比無明顯差異（P＞0.05），觀察組患者的FSH、LH、E2水平均低于治療前（P＜0.05），血清AMH水平高于治療前（P＜0.05）；且觀察組患者的FSH、LH、E2水平均低于對照組（P＜0.05），血清AMH水平高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后AMH及性激素水平比較

2.3 兩組治療前后的性生活質(zhì)量比較治療7個月后，兩組BISF-W評分各項評分均明顯高于治療前（P＜0.05），且觀察組BISF-W評分各項評分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后BISF-W評分對比（分）

2.4 兩組患者治療安全性比較治療期間，觀察組患者的陰道不規(guī)則出血和節(jié)育環(huán)脫落發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

AM屬于臨床婦科較為常見的一種良性子宮病變，患者常表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、性交痛等，對患者的性生活質(zhì)量、身體健康、正常工作和生活均造成不利影響［9］。子宮切除、宮體或病灶剝除等手術(shù)治療方式雖最為有效和徹底，但產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，且不適用于有保留子宮需求的患者。相比之下，藥物治療AM更容易被患者多接受，如GnRHa、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)等治療AM不僅可明顯減輕患者臨床癥狀，還可在安全的前提下保留患者子宮，尤其適用于育齡期女性［10］。GnRHa與曼月樂均是治療AM的常用藥物，但單獨使用GnRHa可造成患者雌激素水平偏低、骨質(zhì)疏松等，不適宜長期使用［11］。曼月樂是一種左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，幫助改善患者痛經(jīng)、月經(jīng)異常等，可用于AM的治療中［12］。其與GnRHa聯(lián)合應(yīng)用治療AM的研究已有一些文獻報道，但關(guān)于兩者聯(lián)合治療對患者性激素水平及性生活質(zhì)量的研究較少有見文獻報道。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療7個月后，觀察組患者的月經(jīng)量PBAC評分、痛經(jīng)VAS評分、FSH、LH和E2水平明顯低于對照組，血清AMH水平、BISF-W各項評分高于對照組，可見GnRHa聯(lián)合曼月樂治療AM患者可明顯降低患者性激素水平，減少月經(jīng)量，改善痛經(jīng)程度和卵巢功能，并提升性生活質(zhì)量。曼月樂是一種含有左炔諾孕酮的新型宮內(nèi)節(jié)育器，置入體內(nèi)后可每24h釋放20μg左炔諾孕酮在宮腔中，使宮腔內(nèi)形成局部高孕激素環(huán)境，抑制內(nèi)膜上雌激素受體合成，降低子宮內(nèi)膜對雌二醇的敏感性，進而發(fā)揮拮抗子宮內(nèi)膜增生的作用，導致子宮內(nèi)膜暫時性萎縮、退化，使患者子宮體積縮小，并促使月經(jīng)量減少，緩解患者痛經(jīng)程度［13］。研究表明［14］，曼月樂作用的發(fā)揮可持續(xù)長達5年，其對患者體內(nèi)雌激素水平不會產(chǎn)生明顯的影響，本研究亦發(fā)現(xiàn)對照組使用曼月樂治療后與治療前沒有明顯差異。亮丙瑞林是與促性腺激素釋放激素受體親和力較好的一種GnRH-α，可在短時間內(nèi)降低體內(nèi)FSH、LH和雌激素水平，使患者病灶萎縮和子宮體縮小，減少患者月經(jīng)出血量和出血時間，并減輕患者痛經(jīng)程度和性交痛等，進而提高患者的性生活質(zhì)量［15］。觀察組將GnRH-α與曼月樂合用則可發(fā)揮協(xié)同作用，幫助有效縮小患者子宮體積，并彌補長期應(yīng)用GnRH-α帶來的骨痛、更年期癥狀等不良反應(yīng)，發(fā)揮較好的AM治療效果。

在治療安全性方面，本研究結(jié)果顯示，治療期間，觀察組患者的陰道不規(guī)則出血和節(jié)育環(huán)脫落發(fā)生率均低于對照組，且均未發(fā)生發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)，可見GnRH-α聯(lián)合曼月樂較好的治療安全性。由于曼月樂是規(guī)格統(tǒng)一的節(jié)育器，其對子宮體積較大的患者并不適用，而AM患者大多有子宮體積增大的癥狀，因此在其臨床治療時，先使用GnRH-α治療3個月，縮小患者子宮體積，有利于節(jié)育環(huán)的固定，進而減少曼月樂置入后脫環(huán)的發(fā)生率［16］。而對照組單獨使用曼月樂則出現(xiàn)了較高的脫環(huán)率，影響臨床治療效果。同時，使用GnRH-α和曼月樂治療的患者其陰道不規(guī)則出血的發(fā)生率較低，這可能與聯(lián)合治療后能夠維持患者機體低雌激素狀態(tài)，使血管內(nèi)皮因子的合成受到抑制，進而減少了子宮壁充血和陰道不規(guī)則出血的發(fā)生。

綜上所述，采用GnRH-α聯(lián)合曼月樂環(huán)治療AM患者可降低患者性激素水平和月經(jīng)量，改善痛經(jīng)程度和卵巢功能，并提升性生活質(zhì)量，且安全性高，臨床應(yīng)用效果較好。