陳子義，鄭 斌，楊 海，方志偉

（梅州市人民醫(yī)院小兒外科，梅州 514000）

鞘狀突未閉在兒科中較為常見，是引起鞘膜積液、腹股溝斜疝的原因之一。臨床上針對這一疾病主要采用高位結(jié)扎來阻斷腹腔積液或內(nèi)容物進(jìn)入鞘狀突來進(jìn)行治療［1-2］。近年來，隨著科技的發(fā)展及各項(xiàng)醫(yī)學(xué)手段的發(fā)展，腹腔鏡這一微創(chuàng)技術(shù)日漸成熟，在許多疾病中被廣泛應(yīng)用，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效好、利于術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，依靠腹腔鏡來完成高位結(jié)扎術(shù)也取得了大家的廣泛共識，并成為治療小兒鞘狀突未閉的主要治療方案［3］。伴隨著腹腔技術(shù)的發(fā)展，其操作熟練度也不斷提高，單孔、兩孔及三孔手術(shù)方式出現(xiàn)，目前大多數(shù)研究主要集中于單孔腹腔鏡同傳統(tǒng)開放手術(shù)的比較［4］。楊勇［5］等人研究發(fā)現(xiàn)在單孔腹腔鏡下行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷較小，可縮短住院時(shí)間且美容效果較好。李昕［6］等人發(fā)現(xiàn)在使用臍單孔腹腔鏡治療鞘狀突未閉具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短、切口隱蔽、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但關(guān)于這三種手術(shù)方式的比較研究較少，因此本研究以鞘狀突未閉患兒為研究對象，并分別采用傳統(tǒng)臍三孔法、二孔法、單孔法進(jìn)行治療，比較三種手術(shù)方式的治療效果，得到以下研究結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2019年01月～2020年11月我院收治的120例小兒鞘狀突未閉患兒根據(jù)手術(shù)通道數(shù)目分為傳統(tǒng)臍三孔組（n=40）、雙孔組（n=40）和單孔組（n=40）。其中單孔組男35例，女5例；年齡0.95～12歲，平均年齡（2.58±1.32）歲；鞘膜積液10例，腹股溝斜疝30例；術(shù)前診斷右側(cè)24例，左側(cè)13例，雙側(cè)3例，術(shù)后診斷右側(cè)7例，左側(cè)8例，雙側(cè)25例。雙孔組男34例，女6例；年齡1～11.44歲，平均年齡（3.00±1.35）歲；鞘膜積液38例，腹股溝斜疝2例，術(shù)前診斷右側(cè)15例，左側(cè)20例，雙側(cè)5例，術(shù)后診斷右側(cè)7例，左側(cè)7例，雙側(cè)26例。。傳統(tǒng)臍三孔組男34例，女6例；年齡1～13歲，平均年齡（3.00±1.29）歲；鞘膜積液12例，腹股溝斜疝28例，術(shù)前診斷右側(cè)20例，左側(cè)18例，雙側(cè)2例，術(shù)后診斷右側(cè)10例，左側(cè)5例，雙側(cè)25例。三組一般資料有可比性（P＞0.05），均簽署我院倫理委員會(huì)出具的知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床確診為鞘狀突未閉；（2）臨床資料完整；（3）治療依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肺、肝部等疾?。唬?）不耐受手術(shù)治療的患兒；（3）合并其他疾病需改變中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

1.3 方法三組患兒術(shù)前禁食，麻醉方式為氣管內(nèi)麻醉，均于臍下或臍部行小切口切開進(jìn)入腹部。其中傳統(tǒng)臍三孔組操作方法為經(jīng)臍部切口置入5mm Trocar，建立氣腹，壓力控制在8～10mmHg，分別將2個(gè)3 mm Trocar放置于患兒兩側(cè)臍旁的腹直肌外緣部位，在內(nèi)環(huán)體表投影處行長度為2 mm的切口，將帶線針經(jīng)由近端進(jìn)入腹部，線的尾部置于皮外；順時(shí)針方向在腹膜外環(huán)縫合開放鞘突后壁，使鞘突腹膜可完全環(huán)扎，繼續(xù)將剩余鞘突前壁進(jìn)行環(huán)行縫合，在原腹壁刺入處穿出皮外，將陰囊內(nèi)積氣積液抽出，氣腹壓力降低后于皮下打結(jié)。雙孔法分別將5 mm Trocar，3 mm Trocar放置于臍旁左右兩側(cè)，帶線鋼針進(jìn)入鞘狀突下腹膜外間隙處，進(jìn)針方式為潛行進(jìn)針，進(jìn)入腹腔內(nèi)退針，線近端留于腹腔，然后將穿入慕絲線的空心針作一個(gè)“U”形回路，在腹膜外間隙鞘突處進(jìn)針，越過上半圈滌綸所在處腹膜后進(jìn)入腹腔，使針同慕絲線構(gòu)成圈套，把留在腹腔內(nèi)的滌綸線近端通過圈套退針，將滌綸線帶出腹壁外并將兩端收緊，最后將線埋于皮下。單孔法于臍下方皺褶在不破壞臍環(huán)下單切口約7～8mm建立3mm、5 mm 兩個(gè)3 mm Trocar，其它操作同二孔法，縫合皮膚切口使用皮內(nèi)連續(xù)縫合。

1.4 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)時(shí)間，手術(shù)出血量，術(shù)后住院時(shí)間（2）術(shù)后24小時(shí)、48h患兒疼痛程度（visual analogue scale，VAS）評分，評分范圍為0-10分，分?jǐn)?shù)越高，說明疼痛越嚴(yán)重；（3）手術(shù)切口美觀評分：術(shù)后隨訪半年，采用患者瘢痕自我評分［7］（the patient’s scar assessment，PSAS）、溫哥華瘢痕評價(jià)量表［8］（vancover scar assessment scale，VSS）評價(jià)其切口美觀度，評分范圍分別為6～60分、0～14分，分?jǐn)?shù)越高，美觀度越差。PSAS評分由患兒家屬幫助其完成，VSS評分由參與本研究的醫(yī)護(hù)人員評定，評價(jià)時(shí)間為手術(shù)后半年；（4）術(shù)后復(fù)發(fā)情況，術(shù)后隨訪半年記錄其復(fù)發(fā)情況（5）炎癥因子水平比較：分別于術(shù)前、術(shù)后一周清晨患兒空腹?fàn)顟B(tài)下采其靜脈血，使用全自動(dòng)血液分析儀（XS-800i，Sysmex）檢測患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平，采用免疫比濁法檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）。（6）并發(fā)癥發(fā)生情況：創(chuàng)口疤痕增生、創(chuàng)口感染、發(fā)熱。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用 SPSS 20.00 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別以n（%）和mean±SD表示，分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和F檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間，手術(shù)出血量，術(shù)后住院時(shí)間比較單孔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)出血量顯著優(yōu)于傳統(tǒng)臍三孔組和雙孔組，三組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后VAS評分單孔組術(shù)后24 h、48hVAS評分顯著低于雙孔組和傳統(tǒng)臍三孔組，且三組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評分比較（分）

2.3 兩組手術(shù)切口美觀評分單孔組VSS評分及PSAS評分顯著低于雙孔組和傳統(tǒng)臍三孔組，且三組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)切口美觀評分比較（分）

2.4 術(shù)后復(fù)發(fā)情況單孔組術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.00%，雙孔組為5.00%，傳統(tǒng)臍三孔組為7.50%，三組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較［n（%）］

2.5 炎癥因子水平比較單孔組、雙孔組及傳統(tǒng)臍三孔組WBC和CRP水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組炎癥因子水平比較

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況比較單孔組并發(fā)癥總發(fā)生率為0.00%，雙孔組為2.50%，傳統(tǒng)臍三孔組為20.0%，單孔組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于雙孔組和傳統(tǒng)臍三孔組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

腹股溝管類疾病是小兒常見疾病，傳統(tǒng)的開放式手術(shù)需通過腹股溝完成高位結(jié)扎開放的疝囊或鞘狀突，雖治療效果較好，無需經(jīng)腹腔進(jìn)行操作，費(fèi)用較低，但也有許多不足，開放手術(shù)無法明確對側(cè)隱匿性鞘狀突未閉情況，導(dǎo)致術(shù)后對側(cè)需再次手術(shù)治療，增加患兒痛苦；開放式手術(shù)需將腹股溝關(guān)閉逐層打開，術(shù)后會(huì)留下疤痕，有可能發(fā)生慢性腹股溝疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)術(shù)中操作需沿鞘膜或疝囊游離輸精管和精索，極易引起誤扎或誤傷，術(shù)后還可能會(huì)產(chǎn)生醫(yī)源性隱睪、水腫、陰囊血腫等［9-10］；單孔腹腔鏡選擇切口位于臍下皺褶處同一切口，在不破壞臍環(huán)的前提下行手術(shù)治療，對患者創(chuàng)傷更??；

本研究結(jié)果表明單孔組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)出血量顯著優(yōu)于傳統(tǒng)臍三孔組和雙孔組，單孔組術(shù)后24 h、48hVAS評分顯著低于雙孔組和傳統(tǒng)臍三孔組。提示單孔法可有效縮短患兒手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)后康復(fù)時(shí)間，推測傳統(tǒng)三孔法手術(shù)時(shí)間較長使因?yàn)榛純焊贡谳^薄，建立穿刺通道需要較長時(shí)間，而單孔和雙孔法采用套管針帶線法將鞘狀突進(jìn)行環(huán)扎，待水壓將腹膜分離后，鋼針可更加精準(zhǔn)地穿刺進(jìn)入腹膜外腔，可在正確的平面將結(jié)扎線引入進(jìn)行體外打結(jié)，推測這是縮短手術(shù)操作時(shí)間的重要原因［11］。此外，單孔腹腔鏡術(shù)切口小，術(shù)中使用的穿刺套管為5 mm或3 mm，切口長度一般在7.2 mm以內(nèi)，且對側(cè)若發(fā)現(xiàn)有隱匿性鞘狀突未閉可在腹腔鏡下進(jìn)行鞘狀突結(jié)扎，可避免進(jìn)行二次手術(shù)，將手術(shù)創(chuàng)傷降到了最低，手術(shù)出血量較少，減少了手術(shù)切口，且可有效降低患兒疼痛感。此外，本研究結(jié)果表明單孔組術(shù)后VSS評分及PSAS評分顯著低于雙孔組和傳統(tǒng)臍三孔組，單孔組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于雙孔組和傳統(tǒng)臍三孔組。提示單孔腹腔鏡的美容效果好，分析其原因?yàn)榇┐炭谳^小，并且僅有一切口，僅有7.2mm左右，且位置隱蔽，位于臍下緣皺褶處，同傳統(tǒng)臍三孔組、二孔組下腹部形成的瘢痕相比，美容效果更好，同時(shí)單孔腹腔鏡也可通過患兒的天然瘢痕將切口瘢痕掩蓋，分析這也可能是其美容優(yōu)勢較大的原因之一［12］，同馬卿［13］等人的研究結(jié)果一致。單孔組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于其它兩組提示單孔法安全性較高。本研究結(jié)果表明單孔組、雙孔組及傳統(tǒng)臍三孔組WBC和CRP水平及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示無論使用哪種縫扎術(shù)，都應(yīng)對開放鞘突進(jìn)行完整縫扎，避免出現(xiàn)遺漏皺襞，降低術(shù)后復(fù)發(fā)，炎癥因子WBC和CRP水平無顯著性差異推測是因三組樣本量太少所致，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量，深入研究三種手術(shù)方式同炎癥因子WBC和CRP水平的關(guān)系。單孔法是建立在三孔法，兩孔法的基礎(chǔ)上改進(jìn)的，此法需操作者有操作腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)，需一定的學(xué)習(xí)曲線下才能完成。

綜上所述，超微單孔腹腔鏡治療小兒鞘狀突未閉效果較好，具有縮短術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中出血量，患兒疼痛感較低，手術(shù)切口美觀度高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢，可在臨床治療中進(jìn)一步推廣。