王 南，劉雅靜，竇本芝

（1.安徽省第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，合肥 230041；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心，合肥 230022）

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是分娩期十分嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，2014年的《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》中將陰道分娩出血量超過500 mL或剖宮產(chǎn)出血量超過1000 mL的情況定義為PPH，PPH多發(fā)生在胎兒娩出后2小時(shí)內(nèi)，產(chǎn)婦可伴有低血容量的癥狀、體征［1］。目前，PPH仍是導(dǎo)致發(fā)達(dá)國(guó)家產(chǎn)婦死亡的主要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有10萬孕產(chǎn)婦因PPH而死亡，其可占孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成比例的27.1%，高居死亡原因排行榜首［2-3］。在我國(guó)，PPH亦是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，且其比例較美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家明顯更高［4］。因此，分析產(chǎn)婦陰道分娩PPH的危險(xiǎn)因素對(duì)于降低PPH發(fā)生率及孕產(chǎn)婦死亡率意義重大。然而，盡管國(guó)內(nèi)已有部分學(xué)者探討了產(chǎn)婦陰道分娩的影響因素，但有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建研究尚處于起步階段。因此，本研究探討了影響產(chǎn)婦陰道分娩PPH發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)一步建立了其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以期為產(chǎn)婦陰道分娩PPH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)提供一定的理論依據(jù)，為臨床預(yù)防PPH提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月～2019年12月來本院進(jìn)行定期門診產(chǎn)檢并住院分娩的613例產(chǎn)婦的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：均有陰道分娩指征，且均順利陰道分娩；研究所需資料完整。產(chǎn)婦年齡20～34歲，平均（27.19±3.43）歲；孕周36～42周，平均（38.95±1.48）周；身體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）22～30kg/m2，平均（25.38±1.54）kg/m2。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，該量表包括年齡、孕周、BMI、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、懷胎數(shù)、有無抑郁病史、有無吸煙史、有無飲酒史、有無妊娠期糖尿病、有無妊娠期高血壓、妊娠期貧血、新生兒性別、有無巨大兒、有無羊水過多、有無胎盤早剝、有無胎盤粘連/滯留、有無前置胎盤、有無宮縮乏力。采取回顧性研究的方法，對(duì)納入產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行逐份詳細(xì)閱讀，收集匯總相關(guān)信息。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立根據(jù)產(chǎn)婦PPH情況分為出血組和未出血組（PPH定義為分娩后24 h內(nèi)出血量＞500mL）。對(duì)兩組產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，應(yīng)用單因素分析和Logistic多元回歸分析影響陰道分娩產(chǎn)婦PPH發(fā)生的危險(xiǎn)因素。構(gòu)建Logistic回歸模型，根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)估模型擬合度，受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under the curve，AUC）檢測(cè)該模型的預(yù)測(cè)效能，AUC越接近1.0，預(yù)測(cè)效能越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料均以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析法分析影響陰道分娩產(chǎn)婦PPH發(fā)生的危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)估模型擬合度，ROC檢測(cè)該模型的預(yù)測(cè)效能，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道分娩產(chǎn)婦PPH發(fā)生情況本組613例產(chǎn)婦中，有35例產(chǎn)婦出現(xiàn)PPH，PPH發(fā)生率為5.71%。

2.2 影響陰道分娩產(chǎn)婦PPH發(fā)生的單因素分析出血組和未出血組產(chǎn)婦在孕周、BMI、懷胎數(shù)、抑郁病史、吸煙史、飲酒史、妊娠期糖尿病、新生兒性別、羊水過多等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而在年齡、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、妊娠期高血壓、妊娠期貧血、巨大兒、胎盤早剝、胎盤粘連/滯留、前置胎盤、宮縮乏力方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 影響陰道分娩產(chǎn)婦PPH發(fā)生的單因素分析（例）

懷胎數(shù)（個(gè)） 1.3510.245134573 ≥215抑郁病史 3.2360.072 有 29 無 33569吸煙史 0.5650.452 有 332 無 32546飲酒史 0.0270.870 有 461 無 31517妊娠期糖尿病 0.2110.646 有 338 無 32540妊娠期高血壓 7.1860.007 有 417 無 31561妊娠期貧血 6.5930.010 有 418 無 31560新生兒性別 0.1550.694 男 16284 女 19294巨大兒 3.9120.048 有 534 無 30544羊水過多 0.1120.738 有 226 無 33552胎盤早剝 7.8420.005 有 416 無 31562胎盤粘連/滯留 4.1350.042 有 315 無 32563前置胎盤 14.290＜0.001 有 515 無 30563宮縮乏力 32.314＜0.001 有 1346 無 22532

2.3 影響陰道分娩產(chǎn)婦PPH發(fā)生的多因素分析將產(chǎn)婦是否發(fā)生PPH作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡＞30歲、產(chǎn)次≥2次、流產(chǎn)次數(shù)≥3次、合并妊娠期高血壓、巨大兒、胎盤早剝、胎盤粘連/滯留、前置胎盤及宮縮乏力是影響陰道分娩產(chǎn)婦PPH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 自變量和因變量賦值說明

表3 影響陰道分娩產(chǎn)婦PPH發(fā)生的Logistic多元回歸分析

2.4 Logistic回歸模型的建立與模型的校準(zhǔn)度根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，得到陰道分娩產(chǎn)婦發(fā)生PPH的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，P=1/［1+e-（5.457+1.830×（年齡）+2.155×（產(chǎn)次≥2次）+2.789×（流產(chǎn)次數(shù)≥3次）+2.486×（妊娠期高血壓）+2.619×（巨大兒）+1.867×（胎盤早剝）+2.703×（胎盤粘連/滯留）+2.060×（前置胎盤）+3.169×（宮縮乏力）］，采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)，Hosmer-Lemeshow χ2=16.091，P=0.003。見圖1。

圖1 Logistic回歸模型的校準(zhǔn)度

2.5 Logistic回歸模型的預(yù)測(cè)效能采用ROC分析顯示，陰道分娩產(chǎn)婦PPH的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)PPH發(fā)生的AUC為0.865，95%CI為0.813～0.918（P＜0.05），見圖2。

圖2 Logistic回歸模型的預(yù)測(cè)效能

3 討論

PPH作為產(chǎn)婦分娩后十分危重的并發(fā)癥之一，近年來愈發(fā)受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。臨床顯示［5］，PPH的發(fā)生主要因產(chǎn)婦在分娩完成后子宮收縮乏力，引發(fā)胎盤附著側(cè)的子宮壁血竇未能被關(guān)閉，最終導(dǎo)致大量出血。該病產(chǎn)婦常具有病情進(jìn)展快、病情危重等特點(diǎn)，對(duì)產(chǎn)婦的生命安全造成巨大威脅［6］。因此明確陰道分娩產(chǎn)婦PPH發(fā)生的高危因素并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型來預(yù)防PPH的發(fā)生具有重要意義。文獻(xiàn)報(bào)道［7-8］，產(chǎn)婦的PPH發(fā)生率在0.4%～6.40%。本研究結(jié)果顯示，納入的613例陰道分娩產(chǎn)婦中，有35出現(xiàn)PPH，PPH發(fā)生率為5.71%，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究相符，證實(shí)了陰道分娩產(chǎn)婦PPH的問題不同忽視。

已有不少國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)影響陰道分娩產(chǎn)婦PPH發(fā)生的因素也進(jìn)行了探討。徐忠平［9］研究指出，妊娠高血壓、中重度貧血、前置胎盤、胎盤粘連/滯留、胎盤早剝、子宮收縮乏力均為導(dǎo)致陰道分娩PPH發(fā)生的高危因素。田學(xué)琴等［10］研究則指出，引起陰道分娩PPH的高危因素主要包括妊娠高血壓、子宮收縮乏力及胎盤因素（如胎盤殘留、粘連、植入）。本研究結(jié)果顯示，年齡＞30歲、產(chǎn)次≥2次、流產(chǎn)次數(shù)≥3次、合并妊娠期高血壓、巨大兒、胎盤早剝、胎盤粘連/滯留、前置胎盤及宮縮乏力是影響陰道分娩產(chǎn)婦PPH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者既往研究基本相符，但各危險(xiǎn)因素與結(jié)局的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度仍有所區(qū)別。

臨床研究顯示［11］，PPH的發(fā)生不僅與血液凝固機(jī)制有關(guān)，還和子宮肌纖維結(jié)構(gòu)特點(diǎn)密不可分：一方面，分娩后官腔容積縮小會(huì)對(duì)宮腔肌纖維產(chǎn)生刺激，促進(jìn)其收縮，從而達(dá)到壓迫宮壁血管止血的目的；另一方面，PL活性下降會(huì)引發(fā)血小板聚集，釋放血管活性物質(zhì)，血管收縮加強(qiáng)造成黏性變形進(jìn)而形成血栓，凝血因子大量釋放，發(fā)生凝血反應(yīng)從而停止出血。宮縮乏力是引發(fā)PPH最為常見的原因之一，因而能夠造成子宮收縮功能減弱的因素均有可能誘發(fā)PPH。對(duì)于年齡更高的產(chǎn)婦而言，其合并癥發(fā)生率較高，加之隨著年紀(jì)增長(zhǎng)子宮肌纖維彈力也隨之下降，使得這類群體出現(xiàn)產(chǎn)后子宮收縮乏力的分風(fēng)險(xiǎn)更高，因而導(dǎo)致出血量增加。而對(duì)于合并妊娠期高血壓的產(chǎn)婦而言，由于其血管存在痙攣癥狀，會(huì)加重胎盤早剝，并促使產(chǎn)婦的血凝程度降低；加之臨床在對(duì)其進(jìn)行解痙、降壓藥物治療的同時(shí)可能會(huì)降低產(chǎn)婦分娩后子宮肌纖維的興奮性，導(dǎo)致子宮收縮功能減弱，增大出血風(fēng)險(xiǎn)［12］。胎盤粘連/滯留、前置胎盤均會(huì)明顯影響子宮收縮功能，而胎盤早剝產(chǎn)婦已剝離面血竇開放，會(huì)造成產(chǎn)婦大量出血，誘發(fā)PPH的發(fā)生［13］。多次分娩、流產(chǎn)均是導(dǎo)致子宮受到損傷的重要原因，流產(chǎn)次數(shù)過多會(huì)增大產(chǎn)婦出現(xiàn)前置胎盤、胎盤黏連等情況的風(fēng)險(xiǎn)；巨大兒則會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦的子宮過度膨脹、子宮肌纖維過度伸展，對(duì)子宮縮復(fù)功能造成不利影響，進(jìn)而導(dǎo)致宮縮乏力，PPH發(fā)生率升高［14］。針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加大生殖健康知識(shí)的宣傳教育力度，讓女性認(rèn)識(shí)到人工流產(chǎn)的危害，并做好產(chǎn)婦的孕期指導(dǎo)工作，督促其合理控制體重，預(yù)防妊娠高血壓等妊娠期合并癥的發(fā)生；而對(duì)于已存在上述危險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦而言，應(yīng)盡早做好準(zhǔn)備工作，以便及時(shí)應(yīng)對(duì)PPH的發(fā)生。

現(xiàn)階段，針對(duì)陰道分娩產(chǎn)婦這一群體的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建研究在國(guó)內(nèi)尚不多見。Logistic回歸模型等作為臨床常用的分析工具，能降低多種混雜因素影響，并對(duì)各危險(xiǎn)因素的作用大小進(jìn)行定量分析，幫助預(yù)測(cè)疾病的發(fā)生［15］。因此，本研究構(gòu)建了陰道分娩產(chǎn)婦PPH的Logistic回歸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并評(píng)估了該預(yù)測(cè)模型的擬合度及預(yù)測(cè)效能，Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)證實(shí)該模型與觀測(cè)值擬合度較好，且ROC分析顯示其對(duì)PPH發(fā)生具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC高達(dá)0.865。

綜上所述，產(chǎn)婦陰道分娩后PPH的發(fā)生與否與年齡、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、妊娠期高血壓、妊娠期貧血、巨大兒、胎盤早剝、胎盤粘連/滯留、前置胎盤、宮縮乏力等多種因素有關(guān)，構(gòu)建產(chǎn)婦陰道分娩PPH的Logistic回歸風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型能夠較好的PPH的發(fā)生，臨床應(yīng)更加重視對(duì)陰道分娩產(chǎn)婦的關(guān)注，早期識(shí)別、篩查出PPH高危產(chǎn)婦，并及早做好此類人群的預(yù)防干預(yù)措施，從而降低PPH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。