黃秋瓊，高軍華，梅杏蘭，李虹蕾

(佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院兒科，廣東 佛山 528000)

0 引言

吞咽困難是指食物通過上消化道系統(tǒng)時(shí)產(chǎn)生的梗阻停滯感。研究顯示25%~35%的兒童發(fā)生過吞咽障礙[1]。兒童吞咽功能障礙常見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病及手術(shù)等[2]。在臨床中，吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等是吞咽困難常見的并發(fā)癥，往往還會(huì)造成患兒生長發(fā)育不良，影響患兒身心健康等嚴(yán)重后果，給兒童及家庭造成極大的痛苦[3]。

目前針對(duì)兒童吞咽功能障礙需要多個(gè)有關(guān)科室進(jìn)行協(xié)同治療，以兒科醫(yī)師為主，康復(fù)師、護(hù)理人員、父母及保育員參加[4]。治療方式有對(duì)癥治療、食管支架植入術(shù)、吞咽治療儀、球囊擴(kuò)張治療、針灸治療等[2]。護(hù)理是診治過程中重要的一環(huán)，因此護(hù)理對(duì)于患兒的吞咽功能障礙治療同樣重要。研究顯示[5]，早期護(hù)理干預(yù)能改善患兒進(jìn)食效果，增加患兒體重。本研究采用早期護(hù)理干預(yù)及吞咽功能訓(xùn)練對(duì)比常規(guī)護(hù)理模式，以進(jìn)一步探討和總結(jié)其療效。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

將佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院2018年1月至2019年12月收治的氣管插管術(shù)后新生兒、皮羅氏綜合征術(shù)后、腦癱伴有吞咽功能障礙患兒，以隨機(jī)數(shù)字表法的方式為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組100例，對(duì)照組100例。兩組患兒基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究為單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。每個(gè)研究對(duì)象由計(jì)算機(jī)生成的分配列表隨機(jī)分配。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡在15天~5歲；2）臨床診斷符合《中國吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)（2017）》[6]關(guān)于吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定；3）患兒家屬對(duì)本次研究知情同意且簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患者染色體病和遺傳代謝疾?。?）咽喉部發(fā)育或因疾病導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)異常；3）合并其他不引起吞咽困難的腦部疾??；4）出生后阿氏評(píng)分<7分；5）嚴(yán)重感染；6）壞死性小腸結(jié)腸炎等。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

實(shí)施兒科常規(guī)護(hù)理措施，嚴(yán)密檢測患兒的生命體征，給予基礎(chǔ)疾病對(duì)癥治療及護(hù)理。除了鼓勵(lì)患兒經(jīng)口進(jìn)食外，對(duì)于吞咽功能障礙重度困難的患兒給予腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)，清理口鼻腔2~3次/日，避免造成吸入性肺炎和肺部感染等情況。

1.3.2 干預(yù)組實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)模式，具體內(nèi)容如下

心理護(hù)理：自患兒入院起，全程由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院環(huán)境、標(biāo)本留取等相關(guān)住院流程和注意事項(xiàng)的宣教，協(xié)助進(jìn)行身體狀況檢查，對(duì)患兒身體狀況和病情進(jìn)

行全面了解和評(píng)估。對(duì)患兒家屬心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，與患兒家屬建立和諧護(hù)患關(guān)系。

吞咽訓(xùn)練：根據(jù)患兒吞咽狀況進(jìn)行相應(yīng)吞咽訓(xùn)練，包括：①舌部訓(xùn)練：兩指以紗布輔助，輕柔拉伸患兒舌部，并朝上、下、左、右、前、后運(yùn)動(dòng)[7]；②口腔刺激：在棉球上加上果汁輕輕刺激患兒舌尾部、口腔上壁、舌骨下部等組織、促進(jìn)唾液分泌及味覺刺激口腔內(nèi)神經(jīng)；③誤吸訓(xùn)練：根據(jù)患兒病情制定Mendelsohn吞咽法[8]，每周訓(xùn)練6次，訓(xùn)練12周，訓(xùn)練前向家屬解釋吞咽訓(xùn)練流程，告知其存在的風(fēng)險(xiǎn)，得到家屬同意及配合，緩解患兒家屬的緊張感。

進(jìn)食體位：將患兒取半臥位，頭擺正處于床沿正中央位置，小嬰兒斜抱，與地面成35°-45°角。

攝食選擇：年齡<12月患兒使用專用奶瓶、滴管將奶液滴于患兒舌中后部?？奢p柔按摩舌體，以達(dá)到放松舌體，使其前伸。年齡≥12月患兒使用小兒專用小勺將食物從口腔單側(cè)輕柔送入，食物以流質(zhì)或者半流質(zhì)為主，每次喂食量以1~2mL最佳，喂食頻率不宜過快[9]。

喂養(yǎng)時(shí)間：應(yīng)限制在15 -20 min，采用少量多次的喂哺方法。

風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理：若進(jìn)食過程中，出現(xiàn)氣喘、嗆咳和呼吸不順暢等情況，立刻停止進(jìn)食，快速判斷其原因并處理。

1.4 評(píng)價(jià)方法

①患兒前后吞咽情況采用吞咽障礙飲食等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行評(píng)定：將患兒吞咽能力分為重度困難，較重度困難，中度困難，輕度困難，正常5個(gè)等級(jí)，見表1。治療效果：顯效：患兒吞咽功能提升2級(jí)；有效：吞咽功能提升1級(jí)；無效：吞咽功能維持原狀態(tài)。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②入組后第6周、第12周體重增長情況。③治療前后營養(yǎng)狀況評(píng)估：采用Kaup指數(shù)[11]進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估。Kaup指數(shù)=體重（kg）/身高（cm）2×104顯示每1cm身高的重量，反應(yīng)患兒營養(yǎng)狀況和骨骼、肌肉的充實(shí)度。判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)其評(píng)分不同，劃分相應(yīng)等級(jí)，見表2，表3。

表2 兒童吞咽障礙飲食等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

表3 兒童營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

吞咽障礙評(píng)價(jià)，干預(yù)組與對(duì)照組患兒治療前評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后均得到顯著改善，且治療后干預(yù)組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）(見表4)。兩組患兒療效比較，干預(yù)組總有效率為91%，對(duì)照組為81%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示早期護(hù)理干預(yù)及吞咽訓(xùn)練能有效改善吞咽功能障礙，見表5。

表4 兩組患兒吞咽功障礙評(píng)分（±s，分）

表4 兩組患兒吞咽功障礙評(píng)分（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 T值 P值干預(yù)組 100 1.31±1.19 4.48±1.66 15.5 0.000對(duì)照組 100 1.21±1.09 1.09±1.68 11.3 0.000 t值 0.619 4.23 P值 0.531 0.000

表5 兩組患兒吞咽療效對(duì)比[n(%)]

2.2 體重增長情況

治療前干預(yù)組與對(duì)照組體重基線差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療六周及十二周后，干預(yù)組患兒體重增長速度明顯快于對(duì)照組（P<0.05），提示早期護(hù)理干預(yù)及吞咽訓(xùn)練能有效提高患兒的進(jìn)食能力，見表6。

表6 兩組患兒體重增長速度趨勢比較（±s，kg）

表6 兩組患兒體重增長速度趨勢比較（±s，kg）

組別 n 治療前 第六周 第十二周干預(yù)組 100 11.49±3.504 12.86±2.331 14.01±3.102對(duì)照組 100 10.82±2.714 11.47±2.43 12.71±2.872 t 1.511 4.127 3.075 P 0.132 0.000 0.002

2.3 營養(yǎng)狀況評(píng)估

治療前干預(yù)組與對(duì)照組營養(yǎng)狀況評(píng)估基線差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療十二周后營養(yǎng)狀況評(píng)估干預(yù)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示早期護(hù)理干預(yù)及吞咽訓(xùn)練能有效改善患兒的營養(yǎng)狀況，見表7。

表7 兩組患兒治療前后營養(yǎng)狀況評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[n(%)]

3 討論

早期護(hù)理干預(yù)模式相較于傳統(tǒng)護(hù)理模式更注重于主動(dòng)意識(shí)。在對(duì)患者護(hù)理過程中，以主動(dòng)意識(shí)提早發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施的一種新型護(hù)理模式同時(shí)可以根據(jù)不同患者病情狀況，提前制定相應(yīng)護(hù)理措施，減少患者護(hù)理服務(wù)中出現(xiàn)問題再解決問題的過程，有利于患者疾病恢復(fù)?？偟淖o(hù)理原則是早發(fā)現(xiàn)，早治療，持續(xù)不斷地進(jìn)行干預(yù)[12]。以往隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)多側(cè)重于在患兒出現(xiàn)吞咽障礙后，再給予相應(yīng)措施和治療，忽視了護(hù)理干預(yù)在吞咽障礙早期的作用。因此，制定新生兒插管、皮羅氏綜合征術(shù)后、小兒腦癱相應(yīng)的早期護(hù)理干預(yù)措施，使吞咽障礙正?；赃_(dá)到預(yù)防和及早鍛煉的目的。

本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來研究早期干預(yù)措施及吞咽功能訓(xùn)練對(duì)兒童吞咽功能障礙的效果觀察。結(jié)果顯示，早期護(hù)理干預(yù)及吞咽訓(xùn)練能有效改善患兒吞咽功能障礙及營養(yǎng)狀況（P<0.05），提高患兒的進(jìn)食能力（P<0.05）。本研究所使用的吞咽功能訓(xùn)練主要針對(duì)于肌病和神經(jīng)損傷伴吞咽功能障礙患兒，通過觸覺刺激、咽部冷刺激提高咽部反射靈敏度，使吞咽功能得到強(qiáng)化。大腦接收到口腔刺激的信號(hào)，再反饋給副交感神經(jīng)系統(tǒng)，加強(qiáng)了神經(jīng)元的連接，調(diào)節(jié)條件反射和非條件反射，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)加速發(fā)的目的育[3]。通過食物刺激，減少患兒對(duì)嗆咳的恐懼，提高患兒對(duì)進(jìn)食的興趣。

綜上所述，研究證據(jù)支持使用早期護(hù)理及吞咽功能訓(xùn)練作為一種有效治療方法，可以及早的介入患兒吞咽障礙的情況，制定相應(yīng)策略和吞咽訓(xùn)練，改善吞咽障礙癥狀，可以作為臨床推廣使用。