王亞冰

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100045）

0 引言

近年來(lái)，醫(yī)患糾紛形勢(shì)嚴(yán)峻，嚴(yán)重影響醫(yī)療秩序，甚至產(chǎn)生極其惡劣的社會(huì)影響。在醫(yī)患糾紛中，兒科糾紛的比例占了相當(dāng)部分[1]。兒科醫(yī)院必須重視醫(yī)患糾紛的防范工作，有效地防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生是解決醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵[2]。兒科臨床工作相對(duì)于成人有一定的特殊性，兒科疾病復(fù)雜、操作難度高、治療難度大[3]，同時(shí)存在兒童對(duì)于每個(gè)家庭的重要性等社會(huì)性因素，給兒科臨床管理帶來(lái)更多的隱蔽性風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療隱患的防患難度更大。為此本研究從實(shí)際工作出發(fā)，總結(jié)糾紛隱患病例管理經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)該院2019年度糾紛隱患病例進(jìn)行分析，就如何進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，緩解醫(yī)患矛盾，防范醫(yī)患糾紛進(jìn)行闡述和討論。

1 糾紛隱患病例上報(bào)-干預(yù)-隨訪的閉環(huán)管理模式

1.1 關(guān)于糾紛隱患病例的基本判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)實(shí)際管理經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)，本研究給出糾紛隱患病例基本判定標(biāo)準(zhǔn)：①治療過(guò)程中患兒家屬曾經(jīng)表示對(duì)治療方案、治療效果存不滿或爭(zhēng)議，或?qū)χ委熜Ч邦A(yù)后期望過(guò)高。②家長(zhǎng)曾與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生過(guò)言語(yǔ)上的沖突。③與患者溝通明顯困難。④家長(zhǎng)不配合治療，拒絕簽署各類病情告知類文件。⑤其他臨床醫(yī)生認(rèn)為可能發(fā)生糾紛、需醫(yī)療管理科室干預(yù)的情形。當(dāng)某病例出現(xiàn)上述任何一種或多種特征時(shí)，即可基本判定該病例為糾紛隱患病例。

1.2 制度及流程

為早期識(shí)別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療爭(zhēng)議或糾紛發(fā)生，加強(qiáng)醫(yī)療行為事中監(jiān)管，該院實(shí)行各類重點(diǎn)患者上報(bào)備案制度，以及時(shí)協(xié)調(diào)各相關(guān)科室，共同加強(qiáng)各類重點(diǎn)患者的管理，醫(yī)院在《重點(diǎn)病例管理制度》中明確了臨床科室和醫(yī)療管理部分的職責(zé)和工作要求。

糾紛隱患病例上報(bào)管理流程：臨床科室各級(jí)醫(yī)生在醫(yī)療工作中，如發(fā)現(xiàn)某病例符合糾紛隱患病例的判定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，并上報(bào)上級(jí)醫(yī)師?？剖覂?nèi)部組織糾紛隱患討論，進(jìn)行責(zé)任分析，給出處理意見(jiàn)。根據(jù)處理意見(jiàn)進(jìn)行隱患的初步干預(yù)。同時(shí)將隱患基本情況、責(zé)任分析、處理意見(jiàn)等匯總為書面形式（糾紛隱患備案表），經(jīng)糾紛聯(lián)系人、專業(yè)負(fù)責(zé)人、科室主任簽字后上報(bào)至醫(yī)療管理部門。醫(yī)療管理部門接到備案后及時(shí)登記，同時(shí)啟動(dòng)糾紛隱患備案聯(lián)動(dòng)機(jī)制，判斷是否需客服部給予指導(dǎo)、保衛(wèi)處給予協(xié)助或啟動(dòng)醫(yī)療管理部門、科室、患方等的多方談話等。相關(guān)部門定期對(duì)糾紛隱患備案病例基本情況、處理措施落實(shí)情況及下一步處理意見(jiàn)進(jìn)行討論，并對(duì)糾紛隱患病例進(jìn)行持續(xù)隨訪，直至隱患解除。

1.3 基本情況

基于糾紛隱患病例“上報(bào)備案-干預(yù)-隨訪”的閉環(huán)管理模式，該醫(yī)院2019年共計(jì)接到臨床科室上報(bào)糾紛隱患類病例共計(jì)98例，均為住院患兒，患兒平均住院費(fèi)用11.96萬(wàn)，平均住院日33.0天。涉及臨床科室24個(gè)?；純耗挲g構(gòu)成、地區(qū)分布、病情分級(jí)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等信息構(gòu)成詳見(jiàn)糾紛隱患病例基本情況(表1)。

表1 糾紛隱患病例基本情況(n,%)

1.4 糾紛隱患原因分析

1）從醫(yī)方角度來(lái)看，不乏存在醫(yī)務(wù)處人員醫(yī)療技術(shù)水平不高、專業(yè)素質(zhì)欠缺、未嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)章制度、法律意識(shí)淡薄、工作態(tài)度不端正、缺少同情心、缺乏溝通技巧等問(wèn)題，這些醫(yī)療問(wèn)題均可直接導(dǎo)致糾紛隱患的發(fā)生。另外兒科醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員承受壓力較成人醫(yī)院大，因?yàn)閮嚎漆t(yī)生不僅要面臨各種危重、難以配合的患兒，同時(shí)也要面對(duì)焦慮緊張的家長(zhǎng)等員[4]。

2）從患方角度來(lái)看，該醫(yī)院來(lái)自全國(guó)各地非北京地區(qū)常駐的患兒較多，疑難危重癥患者較多，低幼患兒較多，至該院就診時(shí)低于1歲的患兒約占44.9%，此類患兒多已輾轉(zhuǎn)就診過(guò)多家醫(yī)院，就診期望較高。在較高的醫(yī)療效果期望下，醫(yī)患溝通更難開(kāi)展，加之患兒家長(zhǎng)素質(zhì)參差不齊，面對(duì)患兒疾病十分焦慮，對(duì)病情的理解不夠客觀，容易產(chǎn)生不理解、甚至不接受病情及治療效果的情況,從而產(chǎn)生糾紛隱患。

3）從社會(huì)因素來(lái)看，根據(jù)上述數(shù)據(jù)2019年糾紛隱患備案患兒平均住院費(fèi)用為11.96萬(wàn)元，平均住院日為33.0天,其中自費(fèi)患兒占比為83.7%，長(zhǎng)期多次住院及高額的住院費(fèi)用給患兒家庭帶來(lái)巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至有些家庭完全無(wú)力承受，由此家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員會(huì)產(chǎn)生不滿情緒。另外某些不良媒體單純對(duì)醫(yī)患矛盾的大肆渲染和不良導(dǎo)向也給醫(yī)患矛盾帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響。

2 討論與建議

本研究發(fā)現(xiàn)兒科醫(yī)院糾紛隱患類型多樣，產(chǎn)生原因復(fù)雜，醫(yī)療糾紛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，從醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患方多角度出發(fā)，提出以下預(yù)防管理措施，盡可能減少醫(yī)療爭(zhēng)議或糾紛發(fā)生，提高兒科疾病的治療水平，保障兒童的健康成長(zhǎng)[5]。

2.1 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全

醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題將直接引發(fā)醫(yī)療糾紛[6]，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理應(yīng)落實(shí)在醫(yī)療工作的各個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格落實(shí)十八項(xiàng)核心制度。例如，嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及三級(jí)查房制度，在日常查房中應(yīng)對(duì)糾紛隱患風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行常態(tài)化識(shí)別及監(jiān)控。落實(shí)會(huì)診制度、危重患者搶救制度，避免因會(huì)診、搶救不及時(shí)而產(chǎn)生糾紛隱患等。

2.2 加強(qiáng)各方聯(lián)動(dòng)

臨床科室及醫(yī)務(wù)處人員、各醫(yī)療管理部門按照糾紛隱患上報(bào)管理模式，協(xié)力做好風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、上報(bào)、處理、隨訪等一系列工作，實(shí)現(xiàn)糾紛隱患前饋控制及閉環(huán)管理。根據(jù)早發(fā)現(xiàn)，早處理，必隨訪的原則，將糾紛隱患解決于萌芽期，盡可能避免矛盾激化、進(jìn)而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

2.3 重視醫(yī)務(wù)人員法制教育，提高醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)

認(rèn)真組織《醫(yī)療糾紛及預(yù)防處理?xiàng)l例》等各類法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)。醫(yī)務(wù)人員既要尊重并有效保護(hù)患者知情同意權(quán)，同時(shí)也要注意加強(qiáng)自我保護(hù)。按相關(guān)規(guī)定及時(shí)完成病歷書寫、簽署各類知情同意文書等工作，在進(jìn)行各類知情同意告知工作的同時(shí)，要注意維護(hù)醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立良好醫(yī)患關(guān)系

首先應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，堅(jiān)持以患者為中心，要求醫(yī)務(wù)人員不斷提專業(yè)素質(zhì)，規(guī)范自身行為、加強(qiáng)服務(wù)、以友好的態(tài)度面對(duì)患者[7]；同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員在與患者溝通時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)患者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，使患者認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)的有限性，理性認(rèn)識(shí)患兒的病情及轉(zhuǎn)歸，對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)做好準(zhǔn)備；另外，應(yīng)注意同患兒家長(zhǎng)的溝通技巧，如減少醫(yī)療術(shù)語(yǔ)的使用，學(xué)會(huì)適當(dāng)使用肢體語(yǔ)言，嘗試換位思考等。醫(yī)護(hù)人員的親切、耐心及真誠(chéng)都能一定程度上能夠消除家長(zhǎng)及患兒的陌生感、緊張感，給其信任感、安全感[8]。只有醫(yī)患雙方共同努力，才能將糾紛隱患化解在萌芽狀態(tài)。

2.5 重視非醫(yī)療隱患因素排查

加強(qiáng)對(duì)患兒墜床、精神狀態(tài)異常患兒自我傷害甚至自殺、傷害其他患兒等暴力情況的監(jiān)管。醫(yī)務(wù)、保衛(wèi)、客服等部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)非醫(yī)療因素隱患排查，建立健全院區(qū)內(nèi)安全防范措施，最大限度滿足患者醫(yī)療之外的合理要求，避免非醫(yī)療隱患因素引起醫(yī)患糾紛。