江卓飛，陳向東，鄭玉華，張汝堅(jiān)，馮敏清，梁麗芬

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院，廣東 佛山 528000）

0 引言

子宮平滑肌瘤簡(jiǎn)稱子宮肌瘤，是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，30歲至50歲的女性為該疾病的多發(fā)人群，在婦科腫瘤中的發(fā)生率為20%[1]，發(fā)病時(shí)患者可能會(huì)出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、失眠、焦慮等臨床癥狀，其生活質(zhì)量將會(huì)明顯降低[2-3]。傳統(tǒng)治療方法為手術(shù)治療，如子宮全切除術(shù)、肌瘤剔除術(shù)等，但創(chuàng)口較大，出血量多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。隨著對(duì)子宮肌瘤診療的改善，前期的開放性切除術(shù)逐漸被微創(chuàng)型手術(shù)代替( 如腹腔鏡下切除術(shù)，射頻消融術(shù)等) ，其中高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）消融術(shù)因其創(chuàng)傷小、治療精準(zhǔn)，為非完全侵入型治療方法而受到廣泛關(guān)注，其治療原理是將高頻率超聲聚焦在子宮肌瘤上，使肌瘤組織變形、壞死，消融，隨之可被機(jī)體吸收或排出體外，從而達(dá)到治療目的[4-6]。HIFU能保護(hù)患者子宮的完整性，不會(huì)對(duì)卵巢功能造成較大影響[7]，具有較高的定向性和安全性。本研究選擇2018年12月至2020年6月在我院接受治療的470例子宮肌瘤患者為研究對(duì)象，探討高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)的應(yīng)用效果, 分析HIFU在子宮肌瘤消融中的臨床效果及影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2020年6月在我院接受HIFU消融治療的子宮肌瘤患者470例（共570個(gè)肌瘤），經(jīng)B 超以及MRI診斷為子宮肌瘤，在知情同意的基礎(chǔ)上簽署了知情同意書[8]，自愿接受本研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上和影像學(xué)上診斷為子宮肌瘤，直徑2.5~8.0 cm；②患者皮膚距肌瘤最深部距離即靶皮距小于或等于10 cm；③患者能夠準(zhǔn)確反饋治療中和治療后的感受。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮明顯后傾，位置固定，其子宮肌瘤壓迫直腸者；②聲通道不良者，如下腹部有嚴(yán)重的瘢痕或局部接受過大劑量放療或患有結(jié)締組織疾病；③下腹部局部皮膚破潰或有感染者；④合并有肝、腎功能嚴(yán)重異常，患有嚴(yán)重的心、腦疾病、凝血功能障礙或有明顯出血傾向者；⑤月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期婦女[9]。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備工作

（1）B超檢查：治療前行B超檢查，定位子宮肌瘤，取最大縱切面，定位模塊進(jìn)行病灶適形勾邊，記錄分層面圖像及坐標(biāo)信息；治療模塊根據(jù)每個(gè)層面上的病灶區(qū)域設(shè)定治療點(diǎn)或線的位置，做好血流信號(hào)的衡量工作，詳細(xì)記錄所得的檢查結(jié)果，并認(rèn)真加以分析，確定掃描方式。（2）治療時(shí)機(jī)的選擇：通常情況下，選擇患者診刮術(shù)后1個(gè)月，人工流產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月，月經(jīng)徹底結(jié)束后第5天至下次月經(jīng)來(lái)臨前6天，治療前3 d無(wú)性生活史，作為最佳治療時(shí)機(jī)。（3）腸道及膀胱準(zhǔn)備：手術(shù)前3天開始清淡少渣飲食，術(shù)前2天無(wú)渣飲食，術(shù)前24h進(jìn)流質(zhì)，術(shù)前1天下午服用和爽（復(fù)方電解質(zhì)散）清腸導(dǎo)瀉，22:00以后禁食禁飲，手術(shù)當(dāng)天早晨清潔灌腸；治療前注意鍛煉膀胱功能并留置導(dǎo)尿管，同時(shí)為患者做好備皮準(zhǔn)備。

1.2.2 治療操作

選用高強(qiáng)度聚焦超聲治療儀( 重慶海扶HIFU 技術(shù)有限公司)進(jìn)行治療，根據(jù)腫塊與皮膚的距離設(shè)定儀器的功率，消融面積以點(diǎn)到面，直到覆蓋所有病灶。因HIFU治療子宮肌瘤的療效主要體現(xiàn)在子宮肌瘤的消融率，而消融率的大小主要決定于溫度，而溫度取決于功率。治療時(shí)間、打擊次數(shù)、布點(diǎn)范圍以及兩點(diǎn)之間的布距，這幾個(gè)因素與溫度呈正相關(guān)；間隔時(shí)間與血供多少，這兩個(gè)因素與溫度呈負(fù)相關(guān)。正負(fù)相關(guān)因素的差，就是劑量，其決定了療效。治療總原則為選擇最適宜的治療劑量，使患者在非麻醉狀態(tài)下，處于能耐受的輕微痛感或熱感狀態(tài)，一旦出現(xiàn)銳利的疼痛或者皮膚內(nèi)表面灼熱感，立刻調(diào)整治療劑量，或者取消該治療點(diǎn)。因患者存在個(gè)體差異，在治療過程中要不斷調(diào)整，盡可能選擇符合個(gè)體的治療劑量，可有效提高消融率和避免并發(fā)癥發(fā)生。在HIFU消融治療過程中，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，并適當(dāng)給予縮宮藥物及鎮(zhèn)痛藥物[10]。治療后，即刻行超聲造影評(píng)估其消融是否徹底，原則上建議一次性完成治療，對(duì)于病灶體積過大，無(wú)法承受長(zhǎng)時(shí)間治療的患者可采取分次治療。術(shù)后根據(jù)盆腔MRI及婦科超聲造影對(duì)患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)影響HIFU消融效果的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)HIFU無(wú)創(chuàng)治療子宮肌瘤后1、3、6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，超聲或者增強(qiáng)MRI測(cè)量病灶的體積及子宮的體積，與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比，其中，子宮肌瘤體積(cm3)=0.523×a×b×c(a、b、c表示肌瘤三維半徑徑線)；子宮體積(cm3)=0.523×a×b×c(a、b、c表示子宮三維半徑徑線)[11]。

（2）子宮肌瘤消融術(shù)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[12]如下：主要分為有效及無(wú)效，其中有效包括痊愈、顯效以及一般。痊愈指肌瘤縮小體積>原腫瘤的 2/3，以及臨床癥狀完全消失；顯效指肌瘤體積縮小>原腫瘤的1/3，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；一般指肌瘤體積沒縮小或縮小<原腫瘤的 1/3，但已停止生長(zhǎng)，血流分布減少，癥狀改善；無(wú)效指回聲無(wú)增強(qiáng)，肌瘤體積不縮小反而增大，血流不減少反而增多，癥狀不減輕反而加重。依照HIFU的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)記錄HIFU治療子宮肌瘤后1、3、6個(gè)月的療效。

（3）HIFU治療后3天內(nèi)通過增強(qiáng)MRI復(fù)查病灶，了解術(shù)后病灶的消融率，并根據(jù)不同年齡段、靶皮距離、肌瘤位置、肌瘤類型、子宮位置以及肌瘤大小，詳細(xì)記錄病灶的消融率，分析影響HIFU治療子宮肌瘤療效的因素。其中，體積消融率= 非灌注區(qū)的體積/靶肌瘤病灶體積 ×100% （均為術(shù)后增強(qiáng)MRI）[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)，探討高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤的影響因素，采用Logistic回歸分析，并以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮體積治療前后的比較

470 例患者采用HIFU消融治療，在治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪，進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示子宮體積逐漸縮小，與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見表1。

表1 治療前與治療后1、3、6個(gè)月子宮體積的比較(±s，cm3)

表1 治療前與治療后1、3、6個(gè)月子宮體積的比較(±s，cm3)

時(shí)間 子宮體積 t值 P值治療前 160.79±27.86治療后1個(gè)月 126.93±21.08 21.01 0.000治療后3個(gè)月 106.19±17.91 35.74 0.000治療后6個(gè)月 80.33±22.33 41.34 0.000

2.2 HIFU 治療前后子宮肌瘤體積的比較

所有研究對(duì)象均采用HIFU消融治療，在治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，采用影像學(xué)評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示子宮肌瘤體積均逐漸縮小，與術(shù)前對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見表2。

表2 治療前與治療后1、3、6個(gè)月子宮肌瘤體積的比較(±s，cm3)

表2 治療前與治療后1、3、6個(gè)月子宮肌瘤體積的比較(±s，cm3)

時(shí)images/BZ_279_339_2602_341_2604.png間 子宮肌瘤體積 t值 P值治療前 99.96±39.84治療后1個(gè)月 72.91±28.12 13.24 0.000治療后3個(gè)月 58.45±24.00 21.31 0.000治療后6個(gè)月 46.66±22.14 27.92 0.000

2.3 影響HIFU治療子宮肌瘤療效的單因素 Logistic 回歸分析

以HIFU治療子宮肌瘤是否有效為應(yīng)變量（0=無(wú)效，1=有效），分別以患者年齡、靶皮距離、肌瘤位置、肌瘤類型、子宮位置、子宮肌瘤的大小為自變量進(jìn)行單因素 Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，肌瘤靶皮距離、肌瘤位置、肌瘤大小均與HIFU治療子宮肌瘤的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

表3 影響HIFU治療子宮肌瘤療效的單因素Logistic回歸分析

2.4 影響HIFU治療子宮肌瘤療效的多因素 Logistic 回歸分析

以單因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)的因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，肌瘤靶皮距離≥7 0mm、肌瘤位于后壁及肌瘤直徑<70mm均是HIFU治療子宮肌瘤療效低的保護(hù)因素，詳見表4。

表4 影響HIFU治療子宮肌瘤療效的多因素Logistic回歸分析

3 討論

子宮肌瘤是女性經(jīng)產(chǎn)期常見的良性腫瘤，可降低患者的生活質(zhì)量[14-15]。藥物及手術(shù)治療為子宮肌瘤傳統(tǒng)的治療方法，藥物治療的效果欠佳，手術(shù)治療效果顯著，但可導(dǎo)致盆腹腔粘連、膀胱損傷等并發(fā)癥[16]。剔除術(shù)存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，切除子宮又會(huì)喪失生育功能，給患者心理、生理帶來(lái)重大的影響[17]。隨著HIFU技術(shù)的不斷發(fā)展[18]，HIFU在子宮肌瘤治療上越來(lái)越得到應(yīng)用，但不同患者治療效果存在差異[19]，因此，探討HIFU治療子宮肌瘤的臨床療效及分析其影響因素就顯得尤為重要了，以期改進(jìn)治療操作，提高臨床療效。

本研究選取的470 例子宮肌瘤患者在HIFU治療過程中，積極配合，遵醫(yī)治療，未發(fā)生不良醫(yī)療事件，其中治療有效患者447人，無(wú)效患者23人，有效率高達(dá)95.11%。消融治療后分別于1、3、6個(gè)月隨訪，進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，子宮及子宮肌瘤體積在治療后均明顯縮小，分別與術(shù)前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

對(duì)影響HIFU治療效果的單因素進(jìn)行Logistic回歸分析，研究結(jié)果表明，肌瘤靶皮距離、肌瘤位置、肌瘤大小均與HIFU治療子宮肌瘤的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而患者年齡、肌瘤類型及子宮位置與治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。通過多因素Logistic回歸分析，數(shù)據(jù)顯示，肌瘤靶皮距離≥70mm、肌瘤位于后壁及肌瘤直徑<70mm均是HIFU治療子宮肌瘤療效低的保護(hù)因素。與之相反，肌瘤靶皮距離<70mm、肌瘤位于前壁及肌瘤直徑≥70mm均是HIFU治療子宮肌瘤療效高的優(yōu)勢(shì)因素。原因可能為，靶皮距越大，所需要的能量也就越大，在輸出功率相同的情況下，單位時(shí)間內(nèi)能量沉積量會(huì)隨著靶皮距的深度的增加而減少，所產(chǎn)生的能量效應(yīng)也會(huì)逐漸衰弱，從而對(duì)消融造成影響。位于子宮前壁的肌瘤或位于前位的肌瘤接近膀胱，透聲窗情況良好，超聲能量到達(dá)肌瘤組織的熱能更高，有利于肌瘤組織消融；而后壁的肌瘤或位于后位的肌瘤則相反，導(dǎo)致能量出現(xiàn)明顯的衰減，肌瘤消融不完全，最終影響消融效果。

通過結(jié)果分析得知，肌瘤直徑≥70mm，高強(qiáng)度聚焦超聲的能量向周圍正常組織傳導(dǎo)的能量相對(duì)較少，留在肌瘤組織內(nèi)的熱能就相對(duì)較多。肌瘤直徑越大，超聲監(jiān)測(cè)下的病灶越清晰，肌瘤組織也相對(duì)更容易發(fā)生變性及壞死，最終提高消融率。本研究顯示肌瘤直徑是影響HIFU療效因素，其中直徑≥70mm是HIFU治療子宮肌瘤療效高的優(yōu)勢(shì)因素，與趙爽研究的結(jié)果相一致[20]，但與國(guó)內(nèi)一些同行研究顯示的不一致[21-22]，因此，本研究還需要加大樣本量，做進(jìn)一步探討。

此外，對(duì)于血供豐富的肌瘤，本研究在治療的同時(shí)給患者靜點(diǎn)縮宮素，促使子宮周圍血管收縮，避免血管內(nèi)的血流帶走高能聚焦超聲的能量。在血供豐富的部位布點(diǎn)多次打擊，使肌瘤局部氣化形成小氣泡，利用空化效應(yīng)爆破釋放出高能量提高治療效果。術(shù)后即時(shí)超聲造影證明這種方法治療富血供肌瘤效果明顯，該點(diǎn)在治療時(shí)也應(yīng)得到臨床工作者的重視。

綜上所述，HIFU治療子宮肌瘤效果顯著。肌瘤靶皮距離、肌瘤位置、肌瘤大小均與HIFU治療子宮肌瘤的療效存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，而患者年齡、肌瘤類型及子宮位置三因素與治療效果不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。肌瘤靶皮距離<70mm、肌瘤位于前壁及肌瘤直徑≥70mm均是HIFU治療子宮肌瘤療效高的優(yōu)勢(shì)因素，在臨床治療上應(yīng)予重視。