黃以順

（淮安市康復醫(yī)院 金湖縣人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223000）

0 引言

包莖(包皮過長)是泌尿外科最常見的疾病之一，包皮環(huán)切手術是泌尿外科最常見的手術之一[1]。除了部分國家因為宗教、文化等因素小兒常規(guī)行包皮環(huán)切術，隨著經(jīng)濟發(fā)展、健康觀念改變及手術方式的改進和器械的改良，手術的患者越來越多，目前國內(nèi)最常用的治療方法是陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉，患者對針刺恐懼，疼痛難以忍受，對局部麻醉手術難以配合，有時甚至需采取全身靜脈麻醉才能完成手術[2]，我科在局部麻醉下行包皮環(huán)切術積累的豐富臨床經(jīng)驗的基礎上，進一步尋求無痛效果，采用陰莖背部皮膚涂抹復方利多卡因乳膏后行陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉下包皮環(huán)切術，觀察復方利多卡因乳膏的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機連續(xù)選取2020年1月至2021年7月?lián)衿谛邪きh(huán)切術的包莖或包皮過長患兒70例，其中包莖5例，包皮過長65例;年齡10~53歲。排除:包皮龜頭或泌尿道急性感染者，體查生殖器官發(fā)育異常者。既往無癲癇、血友病等重大疾病史，無局部麻醉藥過敏史等。術前常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及心電圖檢查，有明顯異常者需進一步檢查排除手術禁忌證。

1.2 藥膏麻醉

術前90~120min 外陰清潔后于陰莖根部背側(cè)(局部麻醉穿刺處及周圍)涂布 5% 復方利多卡因乳膏，用保鮮膜覆蓋，排尿或補充藥膏時揭開，保持局部持續(xù)有藥膏。

1.3 手術方法

手術均在日間手術室完成。手術時患者平臥，雙手上舉或枕于頭部;放置頭架以治療巾隔開頭部。0.3%碘伏常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾。2.5mL一次性注射器抽取2% 利多卡因注射液5mL，于陰莖根部(涂藥膏處)行局部浸潤麻醉。觀察進針時患者對疼痛的反應(問答、面部表情、肢體動作等)，輕揉陰莖根部使藥物均勻彌散，約1 min，血管鉗擴張包皮口，確認無疼痛后分離包皮粘連、清除包皮垢，行包皮環(huán)切術。記錄手術時間，手術過程見圖?；颊咴谛g中可以聊天，分散其注意力，緩解其緊張情緒。術后患者回病房臥床休息，1天后無不適后方可離院。

1.4 疼痛評估

按語言描述評分法( verbal rating scale，VRS)評分[3]。將疼痛分為四級:1為無痛;2為輕微疼痛;3為中度疼痛;4 為劇烈疼痛。術中觀察進針時患兒對疼痛的反應(問答、面部表情等)進行初步 評估，手術完成后由手術醫(yī)生、患兒、患兒家長共同對術中患兒疼痛評分進行確認。

1.5 研究方法

手術局部麻醉時觀察患者皮膚進針時的疼痛反應，記錄疼痛評分、手術時間，并與2019年局部浸潤麻醉研究(70例局部浸潤麻醉包皮環(huán)切術)比較，分析其差異。術后1周，門診復診，觀察術后并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

70例患兒均為局部麻醉下完成手術，術后未見嚴重并發(fā)癥，患者術中感覺無痛或輕微疼痛比例為92%。本研究手術時間與2019年局部浸潤麻醉研究(70例局部浸潤麻醉包皮環(huán)切術)[4]比較，差異未見統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經(jīng)Mann-Whitney秩和檢驗，兩研究患者痛感分布比較差異有統(tǒng)計學意義 (Z=44.19，P<0.01)，見表1。

表1 本研究與 2006 年局部浸潤麻醉研究患者痛感分布及手術時間

3 討論

包莖(包皮過長)是泌尿外科最常見的疾病之一，由于包皮口粘連，不易清潔，易形成包皮垢，引起包皮龜頭炎;部分患者影響排尿，易引起泌尿系感染甚至腎臟疾病[5-6]?，F(xiàn)代研究表明，包皮環(huán)切可以顯著降低艾滋病毒的傳播及其他生殖道傳播疾病的感染率和生殖器腫瘤的發(fā)生率。包皮環(huán)切術是一種艾滋病預防和生殖健康的“外 科疫苗”，在現(xiàn)代社會得到了越來越多的應用[7]。目前臨床上包皮環(huán)切術的常見麻醉方法可分為傳統(tǒng)針刺注射陰莖根部神經(jīng)阻滯、射流式無針陰莖根部 神經(jīng)麻醉、靜脈復合麻醉等。傳統(tǒng)針刺注射陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉效果確切，但患者本身對“打針”心生恐懼，且進針時會產(chǎn)生疼痛，近年來接受該手術的患者年齡越來越小，其對疼痛的耐受能力更差。作為一項新技術，具有麻醉疼痛小、組織損傷少、藥物吸收性能好等優(yōu)點，目前在基層醫(yī)院應用較少。靜脈復合麻醉則存在一定的麻醉風險(誤吸、缺氧等)，麻醉費用高昂等缺點，手術醫(yī)生及家長對此有顧慮?！盁o痛”局部麻醉手術是醫(yī)生和患者一直以來追求的目標。復方利多卡因乳膏的應用，有可能使“無痛”局部麻醉手術成為現(xiàn)實。復方利多卡因乳膏是一種安全有效、使用方便的表面麻醉藥，其主要釋放利多卡因和丙胺卡因兩種局部麻醉成分到皮層和皮下層，深達5~6mm，在痛覺感受器和神經(jīng)末梢處聚集達到局部麻醉作用。復方利多卡因乳膏達到最大鎮(zhèn)痛深度的時限是在使用90min后的30min和使用120min后的60min。與傳統(tǒng)局部麻醉相比，加用復方利多卡因乳膏的優(yōu)點:術中患者對針刺幾乎無感覺，或輕微 痛感，手術過程順利，手術時間短。由此可見，復方利多卡因乳膏使用方便、安 全、效果確切，除了外涂復方利多卡因乳膏處皮膚稍紅腫外，無其他不良反應。本研究所得體會:術前心理輔導很有必要。術者可明確告訴患者手術不痛或僅有微痛，多鼓勵贊美，避免提及“打針”(可善意告知不用打針)。良好的溝通，取得信任，可為手術成功打下基礎?；颊咴谛g中可以聊 天、看手 機，分散 其注意力，緩解其緊張情緒?？傊?，復方利多卡因乳膏在局部麻醉手術中可減輕浸潤麻醉進針時的疼痛，安全且鎮(zhèn)痛效果確切，可消除患者對手術的負面體驗，能縮短手術時間，確保手術順利完成，是簡便、安全、可靠的麻醉輔助手段。