彭先華，鐘如智，賴德珠

（東莞康華醫(yī)院，廣東 東莞 523080）

0 引言

腦動脈瘤破裂出血是一種神經(jīng)外科常見的急危重癥，在病情急性期如果治療不及時或方法不當(dāng)，可增加患者的二次出血幾率，以致提高致殘、致死發(fā)生的概率[1]。研究顯示[2]，隨著顯微外科的發(fā)展，施行顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療，可有效預(yù)防腦動脈瘤出血患者再次動脈瘤破裂，是治療腦動脈瘤的經(jīng)典術(shù)式，也可有效預(yù)防術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生，但對于手術(shù)時機(jī)的選擇仍存在很多爭議，是神經(jīng)外科學(xué)界爭論的焦點(diǎn)，因此有必要探索更好的手術(shù)治療方案[3]。為了探究早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血的效果，本文選取94例在我院應(yīng)用顯微手術(shù)的腦動脈瘤破裂出血患者，分析各組患者在不同手術(shù)時機(jī)治療后的預(yù)后及并發(fā)癥的發(fā)生率，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年12月期間于我院應(yīng)用顯微手術(shù)治療的腦動脈瘤破裂出血患者，根據(jù)手術(shù)時機(jī)的不同，分為2組：腦動脈瘤破裂出血72h后進(jìn)行手術(shù)的患者納為對照組，共47例；腦動脈瘤破裂出血72h內(nèi)實(shí)施早期手術(shù)的患者納為觀察組，共47例。兩組患者中，男52例，女42例，年齡32~76歲，平均（56.20±7.45）歲。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

腦動脈瘤破裂出血72h后進(jìn)行手術(shù)的患者納為對照組，具體操作與觀察組相同。

1.2.2 觀察組

腦動脈瘤破裂出血72h內(nèi)實(shí)施早期手術(shù)的患者納為觀察組。所有患者均接受顯微鏡手術(shù)夾閉瘤頸治療，手術(shù)方法如下。

（1）給予患者氣管插管全身麻醉，術(shù)中可適量將患者的收縮壓控制在80~90mHg。本研究所有患者均采用翼點(diǎn)入路，為動脈瘤所在側(cè)，以便達(dá)到良好的暴露瘤頸和瘤體機(jī)會。額顳部弧形手術(shù)切口，手術(shù)切口起點(diǎn)為對耳屏前方1cm處，弧形向前，終點(diǎn)為發(fā)際線與失狀縫交點(diǎn)附近，切開頭皮后，上頭皮夾，剝離并分離骨膜，鉆孔位置為額角處，用銑刀將顱骨銑開，取下骨瓣，用咬骨鉗咬除蝶骨嵴，顯露好腦底動脈環(huán)，以便于充分暴露手術(shù)視野。腦膜固定后“H”形或弧形切開硬腦膜。

（2）顯微鏡下打開側(cè)裂池以使腦脊液較為緩慢的流出，腦脊液流出大約為30~40mL，以降低顱內(nèi)壓。進(jìn)一步解剖側(cè)裂，分離額葉和顳葉，根據(jù)不同病例在頸內(nèi)動脈或大腦中動脈或前交通動脈處尋找瘤體，將動脈瘤瘤頸進(jìn)行分離，用臨時阻斷夾臨時阻斷載瘤動脈，盡量避免觸及動脈瘤頂，選取大小合適的瘤夾對瘤頸進(jìn)行夾畢，確保瘤頸完全夾閉。如果臨時阻斷夾松開后，若無出血則說明夾畢成功，可繼續(xù)手術(shù)。注意的是，術(shù)中應(yīng)該盡量清除手術(shù)所能做到的積血處理，以避免血液分解，來造成腦血管痙攣或者阻塞。另外，需對載瘤動脈實(shí)施全面檢查，必要時行術(shù)中熒光造影檢查，保證載瘤動脈通暢。

（3）復(fù)位并固定骨瓣，腦組織腫脹者除外，頭皮下留置引流管，縫合手術(shù)切口。術(shù)后根據(jù)患者的具體情況實(shí)施鎮(zhèn)痛、抗腦血管痙攣、預(yù)防感染等治療，可行超聲檢查患者有無血管痙攣出現(xiàn)，并實(shí)時監(jiān)測患者的生命體征變化。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）以GOS（格拉斯哥預(yù)后評分）評分為準(zhǔn)，評估兩組患者術(shù)后預(yù)后良好率情況，其中預(yù)后良好為：Ⅳ級（生活基本可以自理）和Ⅴ級（生活完全可以自理），預(yù)后不良為：Ⅰ級（死亡）、Ⅱ級（植物生存）、Ⅲ級（生活無法自理）。（2）評估兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括腦動脈瘤再破裂、腦血管痙攣、腦積水、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者的GOS預(yù)后良好率

由兩組的GOS評分得出，觀察組的預(yù)后良好率高于觀察組（P<0.05），見表1。

表1 對比兩組患者的GOS預(yù)后良好率[n(%)]

2.2 對比兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥

在術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)中得出，觀察組的總發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 對比兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]

3 討論

腦動脈瘤破裂出血多由于大腦動脈管壁增生或退行性病變引發(fā)，引發(fā)動脈瘤破裂出血，危及患者生命安全。目前，臨床上對顯微鏡手術(shù)夾閉瘤頸的手術(shù)時機(jī)選取存在較大爭議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為[4]，如腦動脈瘤破裂后，如果立即給予患者手術(shù)治療會加重腦組織的損傷，從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能的修復(fù)困難和重建障礙等，不利于患者提高預(yù)后效果，并且容易增加患者的死亡率；也研究表明[5]，臨床中動脈瘤出血后2周內(nèi)患者病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后并不能降低患者的損害及病死率，并且還喪失了治療機(jī)會。而進(jìn)行早期顯微手術(shù)治療，可預(yù)防患者二次出血，并且近年來較多研究證明顯微外科技術(shù)具有安全、微創(chuàng)等顯著特點(diǎn)，降低繼發(fā)性損傷的發(fā)生，從而所致死亡的幾率也逐漸降低[6]。

本研究結(jié)果中，由兩組的GOS評分可以看出，觀察組的預(yù)后良好率高于觀察組；在術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)中得出，觀察組的總發(fā)生率低于對照組，體現(xiàn)出早期顯微手術(shù)對改善腦動脈瘤破裂出血患者的總體預(yù)后以及降低并發(fā)癥方面，其效果較為理想。主要原因在于（1）顯微手術(shù)腦動脈瘤夾閉可有效預(yù)防再次出血，降低了因再次出血導(dǎo)致的進(jìn)一步損傷，并且在手中，有效清除了積血，降低了發(fā)生遲發(fā)性腦血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，是一種有效的手術(shù)治療方案[7]。在趙曉生[8]研究中，提示不同實(shí)時機(jī)對腦動脈瘤破裂出血患者進(jìn)行治療，其手術(shù)效果也不同，并且在該研究中也證明了出血后72h內(nèi)進(jìn)行顯微手術(shù)，術(shù)后的GOS評分等級優(yōu)于在出血后72h后的顯微手術(shù)效果，這于本研究結(jié)果一致，該研究分析出其原因在于越早進(jìn)行顯微手術(shù)進(jìn)行夾閉瘤頸治療，從而盡快將患者多余的脊液吸出，從而有效降低患者的腦部壓力，同時在較短的出血時間內(nèi)，有效預(yù)防患者的腦部組織發(fā)生損傷，從而大大改善患者的術(shù)后恢復(fù)效果。

（2）早期顯微鏡手術(shù)，通過正常釋放腦脊液，降低因血液分解產(chǎn)物增加出現(xiàn)遲發(fā)性腦血管痙攣的概率，從動脈瘤的翼點(diǎn)入路，便于對病灶位置的充分暴露，從而方便手術(shù)操作，微創(chuàng)且術(shù)后恢復(fù)快[9]。

（3）早期顯微手術(shù)是在患者腦動脈瘤破裂出血后早期進(jìn)行手術(shù)，與發(fā)病72h后進(jìn)行顯微手術(shù)相比，避免錯過治療時機(jī)，因?yàn)榛颊卟“l(fā)后極可能再次引發(fā)腦動脈瘤破裂出血，再次出血的高峰期是在首次出血后4~9d，患者發(fā)生腦血管痙攣的可能性較高，因此盡早開展顯微手術(shù)可有效減少腦動脈瘤再次破裂的概率，可更好地暴露腦底動脈環(huán)，容易暴露瘤體和瘤頸，此時患者病情會有一定好轉(zhuǎn)，可有效改善腦動脈瘤破裂出血患者各項(xiàng)術(shù)后并發(fā)癥[10]。

綜上所述，在臨床中為腦動脈瘤破裂出血選擇顯微手術(shù)治療時間時，選擇早期顯微手術(shù)，有利于降低術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的總體預(yù)后。