陳華東

（廣東省廉江市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 廉江 524400）

0 引言

剖宮產(chǎn)共包括兩類麻醉方式，包括椎管麻醉與全身麻醉兩種。兩者相比椎管內(nèi)麻醉較為安全，麻醉后不良反應較少，其中以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯為首選方式，但仍無法避免術中低體溫發(fā)生。據(jù)不完全研究表明，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術中并發(fā)低體溫幾率可高達60%-90%，在機體熱量再分配機制下，誘發(fā)機體核心體溫降低，產(chǎn)生寒戰(zhàn)表現(xiàn)。通過預防術中寒戰(zhàn)發(fā)生，可減少機體耗氧量，減少乳酸生成，乳酸又將進一步影響人體焦慮情緒，故術中預防寒戰(zhàn)也可減低產(chǎn)婦焦慮情緒，提升產(chǎn)后生活質(zhì)量。右美托咪定在麻醉藥理學中具備鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜雙重效能，通過調(diào)控抗交感神經(jīng)興奮度減低機體應激水平[1]。但目前有關右美托咪定對預防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)及焦慮的影響研究較少，對此，作者就蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術期寒戰(zhàn)與焦慮應用右美托咪定預防的效果展開研究，現(xiàn)擬定內(nèi)容如下。

1 對象與方法

1.1 對象資料

抽取本院2020年4月至2021年4月收診的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦110例為課題比對對象。對照組（n=55例）年齡（32.04±4.59）歲，范圍23-45歲，ASA分級：Ⅰ級333例、Ⅱ級222例；術中出血量（229.15±71.26）mL，手術時間（66.25±10.38）min；研究組（n=55例）年齡（31.96±4.41）歲，范圍22-45歲，ASA分級：Ⅰ級330例、Ⅱ級225例；術中出血量（228.46±73.58）mL，手術時間（65.79±9.26）min。納入分析：受試者符合中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學會有關剖宮產(chǎn)的手術開展指征[2]；單胎；年齡20-45歲；足月妊娠；孕周≥37周；排除標準：中途改變麻醉計劃的；手術時間≥90min；術中出血量≥800mL；術后產(chǎn)婦不配合；伴有嚴重妊娠合并癥；心肝腎生理功能嚴重異常；凝血機制異常；合并認知、精神、意識障礙、抵觸本研究的。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦入室前均監(jiān)測常規(guī)生命指標，連接心電監(jiān)護。4L/min面罩吸氧，開放靜脈通路等兩組膀胱溫監(jiān)測以測溫導尿管示數(shù)為準。麻醉方式均為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，有L3-4間隙注入0.5%布比卡因（10%葡萄糖已稀釋）調(diào)控麻醉平面至T6-8時，確保已達到麻醉穩(wěn)定狀態(tài)后即可開展手術。

研究組產(chǎn)婦在胎兒斷臍后應用恒速微量泵運輸注入右美托咪定，速率為0.5μg(kg·h)，至縫合完畢持續(xù)給藥；對照組產(chǎn)婦則持續(xù)置入生理鹽水0.125mL(kg·h)，至縫合完畢持續(xù)給藥。術后產(chǎn)婦進入麻醉監(jiān)控室，待血流動力學及生命體征穩(wěn)定、steward蘇醒評分高于4分、檢測麻醉平面低于T8時，即可送回病房。

1.3 觀察指標

①分析兩組產(chǎn)婦不同時點膀胱溫度、平均動脈壓及心率：包括麻醉前、斷臍后、術畢、返回病房時上述指標數(shù)值；②術中寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)：統(tǒng)計產(chǎn)婦術中是否出現(xiàn)全身發(fā)抖，自覺身體寒冷產(chǎn)婦例數(shù)；③術后狀態(tài)焦慮量表（S-AI）評分：量表共包含20個題目，按照1-4級別評分，1級為完全沒有，4級為非常明顯。評估分值愈高代表焦慮程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學評析

借助PEMS3.2統(tǒng)計學軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，顯著性水準α=0.05。

2 結果

2.1 分析兩組產(chǎn)婦不同時點膀胱溫度

見表1。

表1 分析兩組產(chǎn)婦不同時點膀胱溫度[±s，°]

表1 分析兩組產(chǎn)婦不同時點膀胱溫度[±s，°]

注：t1/P1為與研究組麻醉前比較，t2/P2為對照組麻醉前比較。

指標 麻醉前 斷臍后 術畢 返回病房研究組（n=55） 36.45±0.32 35.25±0.29 35.96±0.21 35.96±0.18對照組（n=55） 36.51±0.38 36.32±0.34 35.95±0.22 35.97±0.19 t1/P1 - 20.607/0.000 9.882/0.000 9.898/0.000 t2/P2 - 2.763/0.007 9.458/0.000 9.426/0.000

2.2 分析兩組產(chǎn)婦不同時點平均動脈壓及心率

見表2。

表2 分析兩組產(chǎn)婦不同時點平均動脈壓及心率[±s]

表2 分析兩組產(chǎn)婦不同時點平均動脈壓及心率[±s]

指標 麻醉前 斷臍后 術畢 返回病房MAP（mmHg）研究組（n=55） 98.78±7.26 84.03±6.12 88.61±4.91 88.79±3.56對照組（n=55） 98.32±9.11 84.52±7.13 88.54±5.13 88.49±4.79 t 0.293 0.387 0.073 0.373 P 0.770 0.700 0.942 0.710 HR（次/min）研究組（n=55） 84.19±11.69 84.81±8.58 70.62±7.89 72.41±6.31對照組（n=55） 84.24±11.76 84.53±8.32 74.79±9.12 78.01±7.26 t 0.022 0.174 2.564 4.318 P 0.982 0.862 0.012 0.000

2.3 分析兩組術中寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)及狀態(tài)焦慮量表評分

見表3。

表3 兩組術中寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)及狀態(tài)焦慮量表評分

3 討論

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術中產(chǎn)生寒戰(zhàn)的原因諸多，分娩方面原因如胎盤及胎兒娩出、體液損失攜帶機體熱量，醫(yī)療措施包括碘伏酒精等消毒液揮發(fā)，大面積消毒時也可損失機體部分熱量；麻醉因素如鎮(zhèn)靜作用引發(fā)的下肢血管被動擴張，增大了血管散熱面積等；應激因素如緊張所致機體神經(jīng)調(diào)控紊亂。手術時間過長誘發(fā)產(chǎn)婦焦慮等因素。寒戰(zhàn)為產(chǎn)婦低體溫狀態(tài)下常出現(xiàn)的表現(xiàn)，為確保機體熱量供應，氧代謝進程加快，這一過程中產(chǎn)生過量乳酸，是導致產(chǎn)婦產(chǎn)后肌肉酸痛疲乏的重要原因；方愛莉等研究表明[3]，機體內(nèi)乳酸含量過多會致使體內(nèi)神經(jīng)受體功能失調(diào)，產(chǎn)加重產(chǎn)婦焦慮情緒，可見預防術中寒戰(zhàn)，對降低產(chǎn)后焦慮，提升產(chǎn)后生存質(zhì)量有一定作用。

本研究表明，研究組術后狀態(tài)焦慮評分小于對照組，寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)小于對照組（P<0.05）。這可能與右美托咪定在人體大腦內(nèi)的代謝機制有關。第一其具備鈉離子通道阻滯效能，可通過減少鈉離子內(nèi)流，控制神經(jīng)元內(nèi)鈉離子濃度于穩(wěn)定狀態(tài)，抑制神經(jīng)元動作電位產(chǎn)生水平，起到鎮(zhèn)靜效果，為減少寒戰(zhàn)的機制之一[4]。第二，其具備抑制背角神經(jīng)元超級化及抑制前神經(jīng)遞質(zhì)釋放的作用，進一步穩(wěn)控機體鎮(zhèn)靜水平，減少寒戰(zhàn)發(fā)生。本研究表明，研究組與對照組在斷臍后、術畢及返回病房時膀胱溫度相較于麻醉前均顯著降低（P<0.05）。在圍術期期間，產(chǎn)婦核心體溫顯著降低，但上文已提到，研究組產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)例數(shù)少于對照組，這主要與右美托咪定對體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控作用有關，其本質(zhì)屬于α2-腎上腺素受體激動劑，可調(diào)控神經(jīng)細胞離子流向[5]。從神經(jīng)電生理角度看，誘發(fā)寒戰(zhàn)的原因與細胞內(nèi)鉀離子濃度水平有關，通過誘導鉀離子細胞內(nèi)流，促使神經(jīng)細胞處于去極化狀態(tài)，此時鈉離子通道被阻滯，而鉀離子通道處于開放狀態(tài)，如此變化神經(jīng)細胞動作幅度將下降，最終可表現(xiàn)為體溫中樞對寒戰(zhàn)響應閾值降低；另外，其對大腦及脊髓處Ct2受體靶向性激動作用，可起到交感神經(jīng)興奮抑制效能，減輕機體骨骼肌收縮癥狀。從整體作用機體上來說，右美托咪定是通過神經(jīng)調(diào)節(jié)作用降低寒戰(zhàn)發(fā)生，而不是通過調(diào)動機體產(chǎn)熱或減少熱量散失途徑而實現(xiàn)的，因此表現(xiàn)在兩組產(chǎn)婦不同時點膀胱溫度測量上并無顯著性差距，這也表明了右美托咪定對產(chǎn)婦體溫無調(diào)節(jié)作用，但對寒戰(zhàn)有控制作用[6]。本研究表明，研究組在術畢及返回病房時心率高于對照組（P<0.05），但平均動脈壓組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這說明寒戰(zhàn)可能會加重產(chǎn)婦的焦慮情緒，誘發(fā)心率增加[7]。

綜上，剖宮產(chǎn)斷臍后應用右美托咪定可預防圍術期寒戰(zhàn)及術后焦慮，但對術中低體溫無改善效果。應進一步強化圍術期復合保溫護理措施，以體溫波動幅度預判產(chǎn)婦是否存在術中低體溫發(fā)生趨勢，通過強化外源性熱量補充方式，維持機體體溫恒定狀態(tài)。