呂亮宏

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000）

0 引言

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，肉、蛋、奶制品、海鮮等富嘌呤食物在在國人飲食占比中明顯提高，高尿酸血癥的合并患病率達到了17.4%，逾1400萬的國民受到痛風(fēng)的影響[1]。嘌呤代謝異常[2]帶來的高尿酸在四肢關(guān)節(jié)處析出形成結(jié)晶，介導(dǎo)了關(guān)節(jié)局部的炎癥反應(yīng)，影響關(guān)節(jié)的骨與軟骨以及關(guān)節(jié)囊、滑膜等軟組織，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部的腫大、灼熱脹痛、關(guān)節(jié)功能受限等，嚴(yán)重影響了病員的行為能力及生存質(zhì)量。筆者采用香連金黃散外敷聯(lián)合口服艾瑞昔布片進行治療，臨床療效可觀，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取2018年1月至2019年12月期間我院收治的，符合歐美風(fēng)濕病協(xié)會《2015痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)》[3]并排除一般情況較差或者不能耐受的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者共64名，通過隨機數(shù)字法分為治療組和對照組，每組各32人。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組：對所有患者均進行健康宣教及生活指導(dǎo)，口服艾瑞昔布片（一天兩次，餐后半小時口服一片）。治療組：于對照組的基礎(chǔ)上加用香連金黃散外敷（一天一次，用水或蜂蜜調(diào)糊后外敷于患膝處，每次持續(xù)約12h）。以上藥物皆由我院門診藥房提供。療程共計14天。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）視覺模擬評分法（Visual Aanalogue Scales，VAS）：評價患者疼痛程度，在紙上畫一條直線，以0~10分依次均分標(biāo)記刻度，患者根據(jù)自覺疼痛情況判斷并標(biāo)記相應(yīng)刻度，疼痛程度與數(shù)字值成正比。（2）膝關(guān)節(jié)腫脹度。參考《成人膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷與臨床療效評價專家共識》[4]中的評價標(biāo)準(zhǔn)。（3）依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002年版)》[5]的要求使用尼莫地平法進行計算。臨床控制：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀消除，功能活動正常，積分減少≥90%，X線顯示正常；臨床顯效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀消除，功能活動不受限，積分減少≥70且<90%，X線提示明顯好轉(zhuǎn)；臨床有效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀基本消除，功能活動輕微受限，積分減少≥30且<70%，X線提示有好轉(zhuǎn)；臨床無效：臨床癥狀無明顯改善，積分減少<30%，X線無改變。

1.4 數(shù)據(jù)處理

使用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行分析以上相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計數(shù)資料用例數(shù)與總數(shù)的比值(百分比)表示；將一般情況進行列聯(lián)表資料χ2檢驗和t檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分

治療前兩組患者VAS評分具有可比性（P>0.05），治療后治療組VAS評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 膝關(guān)節(jié)腫脹度

參考《成人膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷與臨床療效評價專家共識》[11]中膝關(guān)節(jié)腫脹度評價標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分與腫脹程度比較

2.3 臨床療效

治療組、對照組的總有效率為依次為，治療組優(yōu)于對照組，差異具差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.4 不良反應(yīng)

兩組均未發(fā)生不良反應(yīng)，故不做比較。

3 討論

目前認(rèn)為高尿酸血癥是一種系統(tǒng)性疾病[6]，在飲食、酒精、腫瘤、肥胖多重因素的影響下，血清尿酸產(chǎn)生增加并且腎臟對于尿酸的排泄作用降低。例如，尿酸生成主要受到次黃嘌呤-鳥嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）和5-磷酸核糖-1-焦磷酸合成酶（PRPP）的調(diào)控[7]，而這兩種酶的合成以及生物活性的改變的基因缺陷具有遺傳性，可以影響其子代的尿酸合成。Choi[8]等發(fā)現(xiàn)，高BMI是痛風(fēng)的獨立危險因素(RR=1.99,P<0.01)，降低BMI指數(shù)可以有效緩解人體的高尿酸狀態(tài)，從而改善痛風(fēng)的發(fā)病及復(fù)發(fā)。飲食嗜好、生活方式、年齡等因素影響著機體的代謝水平，病理條件下，腎臟對于尿酸的代謝發(fā)生異常[9]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病理生理基礎(chǔ)即是酸代謝異常產(chǎn)生的高血尿酸狀態(tài)。血清尿酸水平升高到閾值后，受到內(nèi)環(huán)境包括炎癥反應(yīng)的影響，尿酸鹽結(jié)晶會在人體局部析出沉積，主要包括四肢關(guān)節(jié)與腎臟，在關(guān)節(jié)內(nèi)，一方面，單核細胞和肥大細胞初活化，吞噬細胞清除尿酸鹽結(jié)晶，其過程會釋放溶酶體酶以及炎癥介質(zhì)，包括組胺以及IL-1等；另一方面，尿酸鹽結(jié)晶能影響膜脂質(zhì)與糖蛋白，直接改變吞噬細胞的穩(wěn)定性，促使其釋放IL-8并激活中性粒細胞?；ぶ械哪蛩猁}結(jié)晶會刺激軟骨產(chǎn)生炎癥因子，包括一氧化氮、基質(zhì)金屬蛋白酶等[10]。以上一系列致炎物質(zhì)以及反應(yīng)通路介導(dǎo)了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生。在痛風(fēng)急性期首要進行抗炎鎮(zhèn)痛的治療[3]，選擇藥物包括非甾體類消炎藥（NSAIDs），但由于NSAIDs類藥物的消化道副作用，選擇性COX-2抑制類的NSAIDs藥物更為推薦。

祖國醫(yī)學(xué)中急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎因其疼痛劇烈，而被王燾稱為白虎厲節(jié)病；丹溪先生將其正式命名為痛風(fēng)，并強調(diào)其發(fā)病是素體脾虛濕甚，外感風(fēng)寒濕邪后，濕熱搏結(jié)于關(guān)節(jié)，影響了后世醫(yī)家?！赌_氣篇》中張介賓認(rèn)為痛風(fēng)是內(nèi)結(jié)濕熱下注到足部導(dǎo)致的；明清醫(yī)家張璐、秦景明、陳歧等認(rèn)為脾虛濕盛，久釀成濁，日久化熱，熱濁阻于關(guān)節(jié)導(dǎo)致痛風(fēng)。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，痛風(fēng)的發(fā)病責(zé)之于脾胃，一則脾胃本虛之人，復(fù)感外邪，脾胃升降失司，水液氣化失調(diào)，痰飲與邪熱結(jié)于肌膚關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，發(fā)為痛風(fēng)；或則飲食不潔或嗜肥甘厚味，影響脾胃功能，內(nèi)生濕熱，臟腑氣機升降失司，或關(guān)節(jié)失去濡養(yǎng)，不榮則痛，或關(guān)節(jié)氣血流動受阻，不通則痛；再則勞形之人情志不暢，或有肝、脾虛弱，中焦脾胃失調(diào)，氣血生化受阻、運化失調(diào)，經(jīng)脈血絡(luò)久郁而化瘀，濁毒內(nèi)生，流于臟腑筋肉之間，更加影響脾腎運化水液，導(dǎo)致脾腎失調(diào)而出現(xiàn)變證。綜上之言，痛風(fēng)病機為因素體本虛或飲食不潔或情志失調(diào)或風(fēng)寒濕等外邪入侵導(dǎo)致脾腎水液的運化失司，氣機升降失調(diào)，久而化熱，濕熱搏結(jié)于經(jīng)脈，肢體氣血不通或失去濡養(yǎng)而痛。

香連金黃散能夠清熱利濕止痛，能明顯改善痛風(fēng)引起關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛的表現(xiàn)。方中黃連黃芩黃柏大黃清熱利濕，配合其他白芷、天南星、陳皮、厚樸等藥物行氣活血止痛。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：大黃中含有大黃素，通過抑制致炎介質(zhì)如TNF-α等介導(dǎo)的MAPK通路，改善患者的炎癥反應(yīng)，并且有止痛的作用[11]。黃連和黃柏[12][13]中含有的小檗堿等生物堿具有抗菌的作用，而黃連素能夠雙向調(diào)節(jié)STAT4通路，抑制TNF-α、IL-1、IL-6等致炎介質(zhì)的表達而具有抗炎作用。黃芩[14]中的黃芩苷、黃芩素、漢黃芩素等可以作用于NF-kB等信號通路，發(fā)揮出抗氧化與抗炎的作用。

本次研究結(jié)果表明，香連金黃散外敷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效顯著，能明顯改善患者的疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹及功能，總有效率優(yōu)于對照組，并且不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣。