韓新文，孫建波

（山東省壽光市人民醫(yī)院,山東 壽光 262700）

0 引言

作為診斷腦血管病的重要檢查手段,選擇性全腦血管造影可以將腦血管形態(tài)學(xué)資料詳細(xì)的呈現(xiàn)出來,依此作為血管內(nèi)介入治療的重要依據(jù)。通常會選用經(jīng)股動脈 Seldinger技術(shù)實施穿刺,然后實施全腦血管造影。經(jīng)股動脈穿刺造影術(shù)具有穿刺造影成功率高等優(yōu)點，使腦血管造影術(shù)在技術(shù)上邁進(jìn)了一大步。其主要缺點是術(shù)后需要限制體位和活動，且穿刺過程中可能損傷股靜脈和股神經(jīng)，造成下肢活動障礙、股動靜脈瘺等并發(fā)癥。1989 年首次報道經(jīng)橈動脈入路行冠狀動脈造影術(shù)后，發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動脈途徑可用于多種造影及神經(jīng)介入治療，主要因為該方法的血管并發(fā)癥少、出血少，可改善患者的舒適度和術(shù)后不用臥床制動較早活動等,所以在臨床上日益得到重視[1]。

本文選擇我院收治的沒有手術(shù)禁忌證以及Allen試陽性的患者120例作為研究對象,對該途徑穿刺的臨床應(yīng)用進(jìn)行分析和探討,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院收治的沒有手術(shù)禁忌證以及Allen試驗陽性的患者共60例作為觀察組,另外選擇同時期實施股動脈途徑穿刺的患者共60例作為對照組,觀察組患者當(dāng)中有16例女性,44例男性,年齡在26-72歲之間,平均年齡為48.6歲,其中有17例為出血性腦血管病，43例為缺血性腦血管病；在對照組當(dāng)中有15例女性,45例男性,年齡在24-70歲之間,平均年齡為47.7歲,有19例為出血性腦血管病，41例為缺血性腦血管病。在年齡、性別、臨床表現(xiàn)等方面兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性（P>0.05）。

1.2 操作方法

橈動脈在前臂位于深筋膜下方，與2支伴行靜脈以及橈神經(jīng)淺支組成橈側(cè)血管神經(jīng)束，該束在上方通行于肱橈肌和旋前圓肌之間，在下2/3位于肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌之間，神經(jīng)鞘位于動脈的外側(cè)。但在前臂中1/3與下1/3交界處以下神經(jīng)更偏向外側(cè)，通行于肱橈肌的深面，穿深筋膜走向手背。在此處穿刺橈動脈一般不會損傷橈神經(jīng)。橈動脈在前臂的體表投影是：當(dāng)上臂外展90°，掌心向上時從肘前橫紋中點遠(yuǎn)側(cè)2cm處，至橈骨莖突尖端的連線為橈動脈的體表投影。在腕部，橈動脈位于肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌腱之間，通過腕橫韌帶淺層。橈動脈平橈骨莖突發(fā)出掌淺支向下入手掌，本干繞過橈骨莖突遠(yuǎn)側(cè)達(dá)腕后區(qū)。橈動脈在腕掌部通過分支與尺動脈形成掌淺弓與掌深弓，具有良好的側(cè)支循環(huán)。在橈動脈狹窄或閉塞時，可以通過尺動脈的血流保證手的血液供應(yīng)。

在血管造影之前,對全部患者進(jìn)行Allen試驗檢查,試驗陽性者才能夠?qū)嵤飫用}穿刺。目前應(yīng)用改良Allen試驗，方法是同時按壓橈動脈和尺動脈阻斷手部血流致手部缺血，顏色變蒼白或紫紺，松開尺動脈后15s內(nèi)手部顏色恢復(fù)正常為 Allen試驗陽性（或正常），可以安全的進(jìn)行橈動脈穿刺造影，反之為陰性。

觀察組采用經(jīng)橈動脈途徑穿刺的方法實施全腦血管造影，對照組采用經(jīng)股動脈途徑穿刺的方法實施全腦血管造影。在經(jīng)橈動脈途徑穿刺之前,讓患者保持平臥的姿勢,伸直右上肢并且略微外展,對患者右手到腋窩的部位采用碘伏進(jìn)行消毒,將患者的上肢用無菌洞巾蓋住將穿刺點充分的暴露出來。選擇橈骨莖突上動脈搏動最明顯處作為穿刺點,局部麻醉采用0.5mL的1%利多卡因,采用Seldinger技術(shù)將5F動脈鞘置入橈動脈內(nèi),可應(yīng)用硝酸甘油、肝素/維拉帕米等預(yù)防血管痙攣，隨后在超滑導(dǎo)絲的引導(dǎo)下,采用SimonⅢ造影導(dǎo)管實施主動脈弓及全腦血管造影[2]。

在完成手術(shù)之后,利用魚精蛋白針對肝素進(jìn)行中和,將動脈鞘小心拔除,實施10min的局部壓迫之后,將一小塊紗布墊在穿刺點上采用彈力繃帶實施加壓包扎,在6h之后將繃帶拆除,在將繃帶拆除之前要對患者的右手的血液循環(huán)情況進(jìn)行觀察,一旦患者具有麻木較重的感覺或手指出現(xiàn)暗紅，就要將繃帶進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆潘蒣3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，療效用χ2檢驗，組內(nèi)治療前后比較用配對樣本t檢驗,組間比較用單因素方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在觀察組患者當(dāng)中順利完成手術(shù)的共計有57例患者,達(dá)到了95.0%的成功率,另外3例患者在進(jìn)行橈動脈穿刺的過程中由于動脈痙攣而失敗,之后改用同側(cè)肱動脈穿刺的方法將手術(shù)順利完成。在手術(shù)過程中并沒有出現(xiàn)橈動脈搏動消失、手部缺血以及其他并發(fā)癥。對照組患者當(dāng)中有48例患者成功完成手術(shù),達(dá)到了80.0%的成功率，有5例患者由于腹主動脈扭曲造成造影失敗,另外有7例患者由于髂動脈嚴(yán)重扭曲造成造影失敗。兩組患者成功率比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者造影結(jié)果比較(n,%)

穿刺部位并發(fā)癥 ：所有患者術(shù)后隨訪 1個月，發(fā)生橈動脈痙攣占 1.67%（2/120），經(jīng)推注硝酸甘油或（和）維拉帕米后緩解；術(shù)后發(fā)生假性動脈瘤0.08%（1/120），經(jīng)重新加壓包扎后治愈； 術(shù) 側(cè) 手 腫脹為 3.33%（4/120），與術(shù)后手部過度制動有關(guān)；未發(fā)生嚴(yán)重出血、動靜脈瘺及皮膚破潰感染?？偛l(fā)癥發(fā)生率為 5.83%（7/120）。

3 討論

經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影是心內(nèi)科的普遍做法，隨著特殊導(dǎo)管、導(dǎo)絲等的進(jìn)一步改進(jìn)以及技術(shù)上的逐漸熟練，現(xiàn)在橈動脈途徑也開始越來越多地運用于神經(jīng)介入領(lǐng)域當(dāng)中。由于人的手掌具有雙重供血的特點,利用掌淺弓和掌深弓連接,并且沒有重要的血管和神經(jīng)存在于橈動脈的附近,在止血的時候非常可靠、快捷、簡單。由于橈動脈淺表位置以及良好的側(cè)支循環(huán),經(jīng)橈動脈穿刺的并發(fā)癥發(fā)生率往往比較低[4]。與此同時,患者在手術(shù)之后不需要臥床制動可以進(jìn)行正常下地活動,這樣患者的舒適度明顯增加。特別是患者如果具有神志不清、腰腿痛或者嚴(yán)重心力衰竭等情況,在手術(shù)之后不限制體位更是非常關(guān)鍵。對于青年女性患者而言,這樣可以防止患者的隱私暴露出來,青年女性患者也比較容易接受。腦血管造影之后護(hù)士的護(hù)理工作顯得也更為簡便。大量的臨床實踐已經(jīng)證明了上述的觀點

經(jīng)橈動脈穿刺行全腦血管造影也存在缺點。首先，橈動脈較細(xì)、血壓偏低時、局麻時麻藥用量較多時，橈動脈觸摸不清，穿刺及置入導(dǎo)管、導(dǎo)絲可能失敗。鑒于此，有人應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物，但自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者不宜在動脈內(nèi)使用血管擴(kuò)張藥物。其次，橈動脈及肱動脈遠(yuǎn)端受機(jī)械刺激時可能出現(xiàn)血管痙攣，送導(dǎo)管時血管延長扭曲嚴(yán)重和狹窄閉塞時使造影受阻失敗。此途徑不同于經(jīng)股動脈穿刺時的血管走向，尤其是患者動脈硬化嚴(yán)重時選擇血管同股動脈穿刺造影一樣困難。在血管選擇上，右側(cè)血管選擇相對容易，而對側(cè)血管在選擇上比較困難。這就需要選用適當(dāng)類型及適宜型號的導(dǎo)管。

我國一些學(xué)者在測量正常成人橈動脈舒張期內(nèi)徑的時候利用彩色多普勒超聲來進(jìn)行,測量結(jié)果表明,女性與男性患者的平均舒張期橈動脈內(nèi)徑與其體表面積、體重以及身高呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系,所以我們認(rèn)為大部分患者都適合采用經(jīng)橈動脈途徑[5]。

綜上所述,在實施腦血管介入診療操作的過程中采用經(jīng)橈動脈途徑具有患者舒適、較少的并發(fā)癥、較高的成功率以及安全可靠等特點,對合適患者可優(yōu)先采用。經(jīng)橈動脈穿刺與經(jīng)股動脈穿刺造影在操作手法及導(dǎo)管使用上不盡相同，相信隨著對橈動脈穿刺行腦血管造影技術(shù)的熟練，此法可成為一種行之有效的常規(guī)腦血管造影方法。