吳華俊，樊津瑞

（珠海市人民醫(yī)院 普外二科, 廣東 珠海 519000）

0 引言

甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中越來(lái)越高發(fā)，絕大多數(shù)結(jié)節(jié)為不需要特殊處理的良性甲狀腺結(jié)節(jié)，但隨著疾病的進(jìn)展，甲狀腺結(jié)節(jié)可逐漸增大，壓迫周圍食管、氣管、神經(jīng)等器官而造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時(shí)美觀問(wèn)題也給患者本身帶來(lái)巨大的心理壓力[1]。目前對(duì)巨大甲狀結(jié)節(jié)治療的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)及腔鏡下甲狀腺手術(shù)，但是，無(wú)論哪種術(shù)式都有其弊端，如傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)可能存在神經(jīng)損傷、手術(shù)瘢痕不美觀及術(shù)后容易出現(xiàn)甲狀腺功能低下等不良并發(fā)癥，而腔鏡甲狀腺手術(shù)改變了傳統(tǒng)手術(shù)入路，盡管可做到美觀問(wèn)題改善，但損傷仍存爭(zhēng)議[2]。自2012年起，我國(guó)逐漸開(kāi)始臨床應(yīng)用超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)，目前2015年版甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療浙江省專家共識(shí)[3]是我國(guó)公認(rèn)的甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療標(biāo)準(zhǔn)。但關(guān)于微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的適應(yīng)證、禁忌證、治療規(guī)范仍需進(jìn)一步確認(rèn)。本課題組既往研究已經(jīng)表明微波消融術(shù)應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)（平均直徑約2.5cm）治療具有效果好、恢復(fù)快且損傷上等特點(diǎn)[4]。但病灶直徑與損傷大小關(guān)系仍不十分明朗，所以本研究旨在比較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)與微波消融術(shù)治療直徑較大（≥4cm）的甲狀腺良性結(jié)節(jié)的損傷大小比較，及探索微波消融術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者術(shù)后甲狀腺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年10月至2021年4月我科收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者40例，所有病例術(shù)前均常規(guī)接受甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)并確定無(wú)異常上皮增生，其中男性21例，女性19例，年齡為20-72歲，結(jié)節(jié)直徑4.0-6.2cm。根據(jù)患者選擇手術(shù)方式的意愿分微波消融組和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)組，每組20例。本研究中的納排標(biāo)準(zhǔn)參考2015年浙江省專家共識(shí)所采用的納排標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前超聲提示良性可能性大，且行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢術(shù)未見(jiàn)異常上皮增生；（2）甲狀腺功能正常且術(shù)前彩超提示甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≥4cm;（3）患者因心理負(fù)擔(dān)拒絕行繼續(xù)觀察而要求行微波消融治療（4）患者存在明顯的頸部壓迫感、異物感或嚴(yán)重影響美觀而要求治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于后方；（2）病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常；（3）嚴(yán)重凝血功能障礙；（4） 嚴(yán)重心肺疾??；（5）有放療或化療史。本研究采用相同納排標(biāo)準(zhǔn)目的在于在相同條件下，得出微波消融組及傳統(tǒng)開(kāi)放組在手術(shù)創(chuàng)傷性的比較上更加可信。兩組患者年齡、性別比例、結(jié)節(jié)大小方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），如表1所示。

表1 兩組之間的一般資料比較

1.2 手術(shù)方式

超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)：手術(shù)由本科室具有微波消融資格的一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成，使用手術(shù)設(shè)備采用MTI-5D型微波消融儀（南京長(zhǎng)城醫(yī)療設(shè)備有限公司，批文號(hào)：YZB國(guó)7534-2013），MTI-5DT型水冷微波消融針（選用Z16.100一次性消融針，輻射尖端長(zhǎng)度為3mm，針桿長(zhǎng)度為10cm）配備水冷循環(huán)系統(tǒng)及急救系統(tǒng)。所有患者患者取頭頸過(guò)仰臥位。常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪巾，在超聲引導(dǎo)下用2%利多卡因?qū)⑵つw至甲狀腺外包膜的穿刺通路進(jìn)行麻醉，以預(yù)防患者因溫度升高而可能出現(xiàn)的頸部不適。穿刺過(guò)程中，采用“液體隔離帶法”，即常規(guī)(尤其在腫物毗鄰頸動(dòng)脈、喉返神經(jīng)、氣管、食管等結(jié)構(gòu)時(shí))在超聲引導(dǎo)下用0.9%氯化鈉注射液或滅菌注射用水30~40mL(或加入0.5mg腎上腺素)在甲狀腺外包膜與頸動(dòng)脈間隙、甲狀腺后包膜與食管間隙、甲狀腺與甲狀旁腺間隙、甲狀腺及甲狀腺后包膜與喉返神經(jīng)穿行區(qū)域分離，形成約5mm的液體隔離帶，以保護(hù)鄰近神經(jīng)及組織免受損傷。將超聲檢查下甲狀腺橫切面劃分為四個(gè)象限，以此決定穿刺路徑的選擇。位于外下象限的結(jié)節(jié)采用頸中線向外側(cè)穿刺，位于內(nèi)下象限由頸外側(cè)向內(nèi)側(cè)穿刺，位于外上和內(nèi)上的結(jié)節(jié)兩種穿刺路徑皆可選用。消融過(guò)程中觀察消融針的穿刺路徑，注意避開(kāi)血管、氣管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，預(yù)防穿刺過(guò)程中的損傷。

傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù):選擇全麻方式，患者取頭頸過(guò)仰位在胸骨切跡上緣2cm處沿皮紋取長(zhǎng)4~6cm弧形切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下和頸闊肌。將頸闊肌向上游離至喉結(jié)，向下至胸鎖關(guān)節(jié)。從前正中線處切開(kāi)舌骨下肌群，暴露出甲狀腺。

切除范圍：根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果，若為單側(cè)良性結(jié)節(jié)，行單側(cè)甲狀腺全切術(shù)（加峽部）；若為雙側(cè)良性，則行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)（或次全切除術(shù)）；若為惡性，則選擇淋巴結(jié)清掃并排除該病例。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩種手術(shù)方法的術(shù)前、術(shù)后12h在患者空腹、安靜狀態(tài)下用無(wú)菌干燥試管抽取肘靜血5mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)復(fù)查白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α和C反應(yīng)蛋白(CRP)的水平，并記錄兩種手術(shù)方法的術(shù)前術(shù)后甲狀腺功能水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)前血清 CRP、IL-6、TNF-α 水平、FT3、FT4、TSH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），如表2所示。分別比較兩組術(shù)前及術(shù)后后 IL-6、CRP、TNF-α、FT3、FT4、TSH水平，其中傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后IL-6、CRP、TNF-α、TSH表達(dá)水平均升高，F(xiàn)T3、FT4表達(dá)水平較術(shù)前降低（P<0.05），如表3所示。微波消融組術(shù)后CRP、FT3、TNF-α表達(dá)較術(shù)后升高 (P<0.05)，F(xiàn)T4、TSH、IL-6表達(dá)水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），如表4所示。另外，術(shù)后傳統(tǒng)開(kāi)放組的CRP、IL-6、TNF-α、FT3、FT4表達(dá)水平均較消融組升高（P<0.05），術(shù)后傳統(tǒng)開(kāi)放組的TSH表達(dá)水平均較消融組降低（P<0.05），如表5所示。

表2 兩組術(shù)前指標(biāo)表達(dá)比較

表3 微波消融組術(shù)前與術(shù)后指標(biāo)表達(dá)比較

表4 傳統(tǒng)開(kāi)放組術(shù)前與術(shù)后指標(biāo)表達(dá)比較

表5 兩組術(shù)后指標(biāo)表達(dá)比較

3 討論

本研究旨在比較超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療直徑≥4cm良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)損傷程度及兩者對(duì)患者甲狀腺功能水平的影響；患者血清CRP、IL-6、TNF-α 的表達(dá)水平一定程度上反應(yīng)手術(shù)損傷程度。本研究結(jié)果微波消融術(shù)后患者的CRP、IL-6、TNF-α 的表達(dá)水平均明顯低于傳統(tǒng)開(kāi)放組，表示微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)損傷程度更小。本研究結(jié)果中，微波消融術(shù)后甲狀腺激素水平表達(dá)存在升高現(xiàn)象，可能與術(shù)中刺激甲狀腺濾泡釋放甲狀腺激素有關(guān)，表明了微波消融術(shù)后監(jiān)測(cè)患者甲狀腺功能的重要性，避免因短暫的甲狀腺激素升高導(dǎo)致不必要的并發(fā)癥。另外，與微波消融術(shù)相比，接受開(kāi)放手術(shù)患者甲狀腺功能存在甲狀腺功能低下，微波消融術(shù)可大大避免術(shù)后長(zhǎng)期甲狀腺激素補(bǔ)充治療。綜上所述，微波消融術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)具有損傷更小、避免長(zhǎng)期甲狀腺激素補(bǔ)充治療的優(yōu)勢(shì)。