肖華，黃玉風(fēng)，路虹，湯小華

（癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000 ）

0 引言

快速康復(fù)外科（ ERAS）是一種全新的康復(fù)理念，1997年被Henrik Kehlt教授提出，基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，對(duì)圍術(shù)期康復(fù)流程優(yōu)化從而達(dá)到加快康復(fù)等目的[1]?？茖W(xué)合理的疼痛管理有助于減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[2]。

活動(dòng)性疼痛是指患者進(jìn)行有效咳嗽、下床活動(dòng)等行為時(shí)發(fā)生的疼痛[3]。在美國(guó)、澳大利亞等國(guó)，術(shù)后活動(dòng)性疼痛護(hù)理評(píng)估已常規(guī)開(kāi)展[4-5]。但國(guó)內(nèi)對(duì)于術(shù)后疼痛仍為靜息性疼痛[6]，對(duì)術(shù)后活動(dòng)性疼痛的研究甚少。有研究指出，忽略術(shù)后活動(dòng)性疼痛可能是導(dǎo)致術(shù)后治療不佳的主要原因[7]?；顒?dòng)狀態(tài)下疼痛程度越輕越能保證患者術(shù)后軀體功能最大程度的恢復(fù)[8]。本研究探討ERAS理念對(duì)單孔胸腔鏡肺癌術(shù)后患者的活動(dòng)性疼痛進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院胸外科收治的100例肺癌術(shù)后患者，收治時(shí)間為2018年11月至2019年9月，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，自我表達(dá)能力正常，麻醉方式為全麻，手術(shù)形式為單孔胸腔鏡，病情允許能進(jìn)行術(shù)后活動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不平穩(wěn)，精神異常者，自身有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者，中途退出者，不耐受鎮(zhèn)痛藥物者。本研究納入100例患者，其中觀察組50例，男29例 (58%)、女 21 例 (42%)；對(duì)照組 50 例，男 27 例 (54%)、女23例(46%)。兩組在性別、年齡、學(xué)歷、吸煙史、手術(shù)部位，腫瘤分期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

將2018年11月至2019年3月收治的50名患者作為對(duì)照組，在術(shù)后活動(dòng)前不按壓鎮(zhèn)痛泵及使用鎮(zhèn)痛藥物。將2019年4月至9月收治的50名患者作為觀察組，按壓鎮(zhèn)痛泵或使用鎮(zhèn)痛藥物后進(jìn)行活動(dòng)。比較兩組疼痛程度及對(duì)活動(dòng)的影響。

1.3 干預(yù)措施

術(shù)后活動(dòng)包括床上及床旁活動(dòng)，如有效咳嗽、下床活動(dòng)等，評(píng)估時(shí)間為術(shù)后6h至術(shù)后第三天，每日觀察3次，時(shí)間點(diǎn)為6h、12h、18h。兩組患者術(shù)后均使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵中使用的藥物是枸櫞酸芬太尼150μg+地佐辛25mg+多拉司瓊12.5mg+右美100μg，總量為100mL。初次用量為0.5mL，之后常規(guī)以2mL/h勻速泵入，有效時(shí)間為48h。術(shù)后使用的鎮(zhèn)痛藥物為氟比洛芬酯注射液或帕瑞昔布鈉，本次研究為對(duì)照組常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵、鎮(zhèn)痛藥，在活動(dòng)前，不按壓鎮(zhèn)痛泵及使用鎮(zhèn)痛藥物。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上按壓鎮(zhèn)痛泵或使用鎮(zhèn)痛藥物后進(jìn)行活動(dòng)。兩組在每次活動(dòng)后使用NRS對(duì)其進(jìn)行評(píng)分。

1.4 參考項(xiàng)目

兩組患者以床上及床旁活動(dòng)為參照項(xiàng)目。床上活動(dòng)包括有效咳嗽、床上翻身、下床活動(dòng)等。制定細(xì)則：查閱資料并依據(jù)科室統(tǒng)一制定的護(hù)理常規(guī)。以有效咳嗽及下床活動(dòng)為例，①有效咳嗽是指患者取半坐臥位，一手放置腹部，一手按壓傷口，先緩慢進(jìn)行2~3次深呼吸，再深吸氣后屏氣數(shù)秒，然后進(jìn)行2~3次短促而有力的咳嗽[9]。②下床活動(dòng)：早期活動(dòng)有助于減少因下肢靜脈淤血而引起的血栓[10]。協(xié)助患者床旁站立3~5min，無(wú)不適后，床邊行走10~15min。

1.5 健康宣教

術(shù)前行相關(guān)宣教，教會(huì)患者有效咳嗽的方法，告知下床活動(dòng)的重要性及活動(dòng)可能帶來(lái)的疼痛，有效控制疼痛的好處，教會(huì)患者使用NRS評(píng)分量表。術(shù)后告知患者及家屬鎮(zhèn)痛藥物使用方法、注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者進(jìn)行術(shù)后活動(dòng)時(shí)使用NRS評(píng)分表評(píng)估患者疼痛的程度。數(shù)字評(píng)定量表（NRS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)即：患者選擇0~10分中任意一個(gè)數(shù)字表達(dá)疼痛強(qiáng)度，0分為無(wú)痛，1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10 分為重度疼痛。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分

見(jiàn)表1，觀察組術(shù)后進(jìn)行活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分(±s，分)

表1 兩組患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分(±s，分)

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=50） 觀察組（n=50） t值 P值疼痛評(píng)分(6h) 13.16±5.84 3.86±3.14 -42.736 0.019疼痛評(píng)分(12h) 12.60±6.40 2.80±3.20 -52.926 0.0196疼痛評(píng)分(18h) 12.00±6.00 2.20±2.80 -56.388 0.0196

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)后住院天數(shù)、留置胸管和首次下床活動(dòng)時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較[n(%)]

3 討論

ERAS的核心理念在于綜合優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，盡可能減少手術(shù)應(yīng)激、疼痛及并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[11]。術(shù)后疼痛是發(fā)生不同程度呼吸功能障礙的主要原因，因?yàn)樘弁?，患者不敢進(jìn)行活動(dòng)，易造成肺不張和肺部感染[12]。

有研究證明，活動(dòng)性疼痛的強(qiáng)度遠(yuǎn)高于靜息性疼痛[13]。但國(guó)內(nèi)相對(duì)國(guó)外患者術(shù)后活動(dòng)性疼痛控制仍不甚理想。

疼痛是外科手術(shù)后無(wú)可避免的問(wèn)題，對(duì)患者身體機(jī)能具有刺激性，易引發(fā)并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后造成影響[14]。而有效地減輕疼痛是進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉的前提，能夠減少并發(fā)癥。忽略術(shù)后活動(dòng)性疼痛的控制，將造成患者因鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致下床活動(dòng)延遲、腸功能恢復(fù)延緩等問(wèn)題。因此，對(duì)患者的術(shù)后活動(dòng)性疼痛進(jìn)行干預(yù)極其重要。本次研究表明，觀察組術(shù)后活動(dòng)性疼痛的控制明顯優(yōu)于對(duì)照組，在活動(dòng)前按壓鎮(zhèn)痛泵或使用鎮(zhèn)痛藥物，能夠減輕患者疼痛。

綜上所述，在患者術(shù)后進(jìn)行活動(dòng)時(shí)，制定合理的鎮(zhèn)痛方案，對(duì)其進(jìn)行疼痛干預(yù)，能提高疼痛管理質(zhì)量，提早術(shù)后下床時(shí)間和拔管時(shí)間，減少術(shù)后平均住院日。但是，本次研究未涉及鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)對(duì)患者帶來(lái)的影響，也是我們將在進(jìn)一步研究中探討。