鄔菊花，李淑芬

（1.武警兵團總隊醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830063；2新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830028）

0 引言

川崎病( Kawasaki disease, KD) 又名皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征 (Mucocutaneous Lymph Node Syndrome),，是一種急性發(fā)熱出疹性疾病。它所導致的冠狀動脈瘤已成為兒童最常見的后天性心臟病原因之一。當前對 KD 發(fā)病機制尚不完全清楚，不少學者推測 KD 可能是感染和免疫異常、遺傳因素綜合作用的結(jié)果。有研究指出KD 可能與金黃色葡萄球菌、 A組鏈球菌、微小病毒、支原體和衣原體感染有關(guān)[1]。近幾年川崎病患兒較前增多，為此本研究回顧性分析2017年1月至2019年12月兒科住院川崎病患兒病原學感染情況及其與冠脈病變發(fā)生之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年 1 月至 2019 年 12 月 47例在新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院住院部診斷為 KD的患兒病例及隨訪資料為研究對象。

1.2 KD 診斷標準[2]

一般表現(xiàn)：(1)發(fā)熱大于等于5天；(2)雙側(cè)球結(jié)膜充血；(3)口腔黏膜充血、口唇皸裂、楊梅舌；(4)軀干、四肢多形性紅斑；(5)早期手足硬性水腫,恢復期帽狀脫屑；(6)頸部淋巴結(jié)非化膿性腫大。典型KD的診斷標準:一般表現(xiàn)6項中具備5項以上即可診斷為KD（A級）；具備4項，心臟超聲提示冠脈動脈瘤或擴張（B級）。不典型KD診斷標準:滿足4項,沒有冠狀動脈瘤或擴張；或滿足3項，有心臟超聲提示冠脈動脈瘤或擴張,排除其他疾病后診斷。

冠狀動脈病變診斷標準：左冠狀動脈前降支或左冠狀動脈主干或右冠狀動脈內(nèi)徑z值>2.5，冠狀動脈擴張：Z>2.5且冠狀動脈內(nèi)徑≤4mm；冠狀動脈內(nèi)徑>4mm且<5mm為小冠狀動脈瘤，一8mm為中等冠狀動脈瘤，>8mm為巨大冠狀動脈瘤。

1.3 方法

病例及隨訪資料的收集一般情況，年齡、性別、民族，實驗室病原學檢查結(jié)果 ( 痰液培養(yǎng)、血液培養(yǎng)、呼吸道、消化道病毒IgM和病原學 PCR 結(jié)果)及3月內(nèi)的超聲心動圖結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用 SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率表示，進行卡方檢驗，計數(shù)資料以均數(shù)±標準差表示，進行t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

民族構(gòu)成中漢族占95.7%（45/47），少數(shù)民族僅有2名，占4.3%。平均年齡：3.2(2.5）歲，≤5歲的占80.9.% (38/ 47)；男：女=1.9:1(31/16)。

2.2 臨床診斷結(jié)果

47例KD患兒中,85.1%(40/47)為典型KD(7/47)14.9%為非典型KD。

2.2 實驗室病原學結(jié)果

47例 KD 患兒中，48.9%(23 / 47)的患兒可查出明確的病原體,其中細菌感染為嗜肺軍團菌陽性2例，病毒感染 21例（支原體合并病毒感染5例；病毒混合感染3例），肺炎支原體感染10例（合并衣原體感染2例），構(gòu)成比最高，占21.3%。衣原體感染4例（合并輪狀病毒感染1例）。47 例病例中血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等結(jié)果均為陰性。病原體感染與三月內(nèi)有無冠狀動脈病變發(fā)生的關(guān)系，見表2。

表2 有無感染誘因和冠狀動脈病變之間的關(guān)系[n ( % )]

表1 KD 患兒病原學構(gòu)成比例( % )

卡方檢驗,χ2=1.05,P>0.05，有無病原體感染與冠狀動脈病變發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

目前，川崎病的病因還不清楚。最受認可的假設是遺傳易感體質(zhì)的人被尚不明確的一種或多種病原體感染引起的免疫系統(tǒng)異常反應[3,4]。

本研究中患兒年齡構(gòu)成、性別構(gòu)成與既往研究接近；民族構(gòu)成中漢族占95.7%。馮萬禹等研究顯示漢族川崎病兒童攜帶rs2395158位點G等位基因及AG、GG基因型的兒童較攜帶A等位基因、AA基因型更容易發(fā)生川崎病，有較高的患病風險[5]。川崎病的發(fā)病率在不同人群中是有差異的[6,7]，在小于5歲的川崎病患兒中，最高比例的亞太環(huán)島約為29.8/100000，在白人中此比例約為13.7/100000。我國民族之間的差異報道較少。

本研究中，肺炎支原體，副流感病毒，腺病毒，衣原體為感染最多的四種病原體。

肺炎支原體（mycoplasma pneumonia,MP）是本研究川崎病合并感染中最常見的，其發(fā)病機制可能為肺炎支原體與人體某些組織存在共同抗原，機體感染MP后產(chǎn)生了相應組織的自體抗體，形成免疫復合物，激活了免疫活化細胞，出現(xiàn)明顯的免疫功能紊亂[8]，并繼而引起血管炎癥性病變及MP刺激巨噬細胞等分泌細胞因子引起過度免疫炎癥反應。

本研究中，在2018年末流感暴發(fā)流行期間，有3例川崎病流感病毒病感染例相對集中出現(xiàn)；與F Bajolle等研究所示博卡病毒流行期間引起川崎病小暴發(fā)[9];及Lucio Verdoni等報道了新冠病毒引起兒童川崎樣病例在意大利的聚集出現(xiàn)[10]相似；都說明病毒感染可能是川崎病誘因之一。副流感病毒3型被作為兒童川崎病的病毒病原體多次報告[11,12]；Turnier等的研究顯示192名KD患兒呼吸道病毒檢測結(jié)果，呼吸道合胞病毒、腺病毒各占5%的川崎病病例中[13]。而本研究呼吸道合胞病毒、腺病毒占比分別為6.4%（3/47），10.6%（5/47）。另外，我們也可看到本研究有1例輪狀病毒感染的KD患兒（1歲3月），與許會卿等[14]報道的KD合并消化道感染常見的病原體為輪狀病毒和大腸桿菌，且多發(fā)生于1歲以內(nèi)的兒童，未見3 歲以上患兒合并消化道感染的病例的情況相符。

嗜肺軍團菌感染是本研究中唯一的細菌感染，張新艷等[15]進行的一個單中心川崎病流行病學的研究顯示嗜肺軍團菌感染構(gòu)成比為4.7%，與本研究中4.3%構(gòu)成比（2/47）接近。

目前KD并發(fā)冠狀動脈病變的發(fā)病機制尚未完全清楚，與感染的關(guān)系也有不同觀點。多數(shù)學者認為KD在急性期存在免疫系統(tǒng)高度活化，T、B細胞及單核/巨噬細胞過度激活，激活的效應細胞可釋放多種細胞因子，包括IFN-γ、IL-1、IL-6、TNF-α等，導致血管內(nèi)皮細胞的激活和損傷[16]，血管內(nèi)皮功能障礙，造成血管基底膜、內(nèi)彈力膜破壞，中膜變薄，內(nèi)皮細胞及平滑肌細胞凋亡和遷移，加之成纖維細胞的增殖，導致血管重建，進而冠狀動脈擴張、動脈瘤形成，晚期可發(fā)生血管狹窄阻塞，造成心肌缺血[17,18]。趙春娜等的研究[19]認為KD合并支原體感染與消化道感染伴發(fā)腹瀉患兒易發(fā)生冠脈病變。

冠狀動脈改變是兒童成年心臟病的主要原因之一，通過本研究的調(diào)查，27.6%的患兒有冠狀動脈改變，略高于Ilaria Maccora等的一個對361名KD患兒的長期隨訪研究的結(jié)果[20]。當然，經(jīng)過治療，大部分冠脈改變會達到治愈，但仍有患兒不會完全恢復，成為成年期心臟病的原因，所以心動超聲的檢查、積極治療干預及和出院后的隨訪極其重要。感染與冠脈病變之間的關(guān)系，在本研究中是沒有顯著相關(guān)的，但由于本研究樣本量少，并且隨著病原學檢驗的發(fā)展，今后仍然需要做進一步總結(jié)研究。