張玲艷，葉英

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染科，安徽 合肥 230000）

0 引言

鮑曼不動(dòng)桿菌是21世紀(jì)臨床重要的機(jī)會(huì)性致病菌，WHO于2017年宣布該菌為需緊急控制的一級(jí)重點(diǎn)病原菌。公認(rèn)的鮑曼不動(dòng)桿菌流行病學(xué)特點(diǎn)是高耐藥性和低致病力，但近年來(lái)，流行病學(xué)特征發(fā)生了重要變化，不僅耐藥性強(qiáng)，而且毒力增強(qiáng)，引起血流、中樞等部位的感染增多，成為全球抗感染領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)[1-2]。鮑曼不動(dòng)桿菌所致血流感染的治療尤為棘手，不僅治療難度大，住院時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，且預(yù)后極差。本研究回顧性分析2017年9月至2020年8月于我院診斷為鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的98例住院患者的臨床資料，探討鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的耐藥情況及預(yù)后危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)后評(píng)估提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2017年9月至2020年8月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院患者鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染病例，根據(jù)預(yù)后分為預(yù)后不良組57例及好轉(zhuǎn)組41例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血流感染患者符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者住院期間至少1次血培養(yǎng)結(jié)果為鮑曼不動(dòng)桿菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)菌株(僅納入首次分離菌株)、住院時(shí)間小于48h、臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

通過(guò)醫(yī)院病例系統(tǒng)查詢所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、住院科室、合并MODS、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、報(bào)陽(yáng)前抗生素方案使用不當(dāng)、侵入性操作、入住ICU、近3月手術(shù)史、應(yīng)用激素或免疫抑制劑、降鈣素原（抽血培養(yǎng)時(shí)）、住院時(shí)長(zhǎng)、呼吸衰竭、糖尿病、心功能不全、腎功能不全、低蛋白血癥、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、使用替加環(huán)素、多重耐藥，如若患者多次血培養(yǎng)陽(yáng)性，則采集首次報(bào)陽(yáng)時(shí)的資料。同時(shí)醫(yī)院檢驗(yàn)系統(tǒng)查詢所有菌株的藥敏結(jié)果。

1.2.2 分組標(biāo)準(zhǔn)

因病情況持續(xù)惡化放棄治療及死亡的患者列為預(yù)后不良組，將抗生素足療程使用后已停藥且出院時(shí)相關(guān)癥狀及體征均消失、生命體征平穩(wěn)的患者列為好轉(zhuǎn)組。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

藥敏試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用WHONET軟件；數(shù)據(jù)資料采用SPSS 25.0軟件分析?；颊哂?jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料根據(jù)正態(tài)分布與否，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；對(duì)于有意義的數(shù)據(jù)再進(jìn)行l(wèi)ogistics多因素回歸分析，計(jì)算 OR 值及 95%CI，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

收集的 98例 AB BSI 資料中，男性為59 例，占比 60.2%，女性為 39 例，占 39.8%。其中，預(yù)后不良組57例（58.2%），年齡≥65歲 34例（59.6%），男性 38例（66.7%），好轉(zhuǎn)組 41例（41.8%），年齡≥65歲24例（58.5%），男性 21例（51.2%），分析差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。AB BSI 分布于14個(gè)不同科室，見表1。

表1 AB BSI科室分布（n，%）

2.2 抗菌藥物耐藥性分析

采用瓊脂稀釋法測(cè)定抗菌藥物的敏感性（MIC），實(shí)驗(yàn)方法和結(jié)果判斷根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）2018年規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。廣泛耐藥（extensively drug-resistant，XDR）菌定義為除1~2類抗菌藥（主要指多粘菌素和替加環(huán)素）外，幾乎對(duì)所有類別抗菌藥物不敏感[4]。AB對(duì)常用抗菌藥物耐藥率見表2，其中亞胺培南的耐藥率為88.78%，美羅培南的耐藥率為87.76%。本研究中88.78%AB均為碳青霉烯類耐藥，我國(guó)共識(shí)規(guī)定基本等同于泛耐藥菌株[5]。故本研究中XDRAB共87 株，預(yù)后不良組52株，好轉(zhuǎn)組35株。

表2 AB對(duì)常用抗菌藥物耐藥率（n，%）

2.3 預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

2.3.1 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，預(yù)后不良組單因素包括：入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、合并mods、報(bào)陽(yáng)前抗生素方案使用不當(dāng)、侵入性操作、入住ICU、呼吸衰竭、心功能不全、腎功能不全、低蛋白血癥，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 AB BSI 預(yù)后不良的單因素分析

2.3.2 多因素logistic回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、合并mods、報(bào)陽(yáng)前抗生素方案使用不當(dāng)是鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 AB BSI 預(yù)后不良的多因素logistics 分析

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌是一種條件性致病菌，在自然環(huán)境中分布很廣且可以長(zhǎng)期存活，是最常見的病原體之一，可導(dǎo)致各種嚴(yán)重感染，既往感染部位主要是肺部[6,7]。但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌引起的血流感染不斷增加，CHINET2018年資料顯示：鮑曼不動(dòng)桿菌在血流感染中分離率僅次于大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌，位居分離的革蘭陰性菌的第3位[8]。血流感染導(dǎo)致了病死率的顯著增高，謝和賓等報(bào)道醫(yī)院獲得性AB血流感染的患者病死率為41%[9]。本資料顯示預(yù)后不良率為58.2%。Gu等2020年報(bào)道的一項(xiàng)病例對(duì)照研究中收集了47例血流感染鮑曼不動(dòng)桿菌的病例和124例匹配對(duì)照的非血流鮑曼不動(dòng)桿菌感染病例，血流感染AB患者的死亡率顯著高于對(duì)照組[10]。Chen等報(bào)道鮑曼不動(dòng)桿菌引起的社區(qū)獲得性菌血癥罕見，但與嚴(yán)重結(jié)局相關(guān)，需要進(jìn)一步研究鮑曼不動(dòng)桿菌的潛在毒力因子[11]。Marchaim D等報(bào)道患者之間的傳播是鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染的主要原因，所有入院24小時(shí)內(nèi)死亡的血流感染患者均為ST457型，毒力顯著增強(qiáng)，研究發(fā)現(xiàn)ST457存在不同于其他鮑曼不動(dòng)桿菌的基因組決定簇，這種基因決定簇可能是導(dǎo)致患者發(fā)生血流感染并且死亡的主要原因[12]。XDR鮑曼不動(dòng)桿菌引起的血流感染已經(jīng)成為各大醫(yī)院院感防控的重點(diǎn)。因此，開展對(duì)我院AB血流感染預(yù)后的研究，探討可能導(dǎo)致患者預(yù)后不良的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)指導(dǎo)臨床合理治療、降低死亡率意義重大。

本研究顯示，我院AB血流感染臨床科室分布廣泛，但主要分布在重癥監(jiān)護(hù)室（52.04%），且單因素分析示入住ICU為AB血流感染預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之一，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與Sieniawski K等[13]、卯建等[14]報(bào)道相似，考慮與重癥監(jiān)護(hù)室患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，多器官受累，常需要行各種侵入性操作、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用廣譜抗菌藥物、免疫力低下等因素相關(guān)[15]，且鮑曼不動(dòng)桿菌極易在醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房定植。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)院感防控工作，同時(shí)做好對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展手衛(wèi)生注意、消毒隔離、無(wú)菌操作以及合理使用抗菌藥物等教育，防止鮑曼不動(dòng)桿菌在院內(nèi)廣泛傳播和暴發(fā)流行。

目前鮑曼不動(dòng)桿菌已產(chǎn)生多藥耐藥性，甚至出現(xiàn)了全耐藥（PDR）菌株，臨床醫(yī)生面臨無(wú)藥可用的尷尬局面[16]。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，包括產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶、外排泵系統(tǒng)、產(chǎn)生氨基糖苷類鈍化酶、外膜通透性缺陷、改變藥物作用靶點(diǎn)、與質(zhì)粒結(jié)合獲取新的耐藥基因等[17]。本資料顯示，近3年我院血培養(yǎng)中分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物高度耐藥，耐藥率由低到高排序?yàn)椋憾嗾尘谺（1.26%）、替加環(huán)素（9.64%）、米諾環(huán)素（18.29%)，而美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為87.76%、88.78%，這一結(jié)果顯著高于2018年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)[8]，本研究中，XDR-AB共87株，預(yù)后不良組有52株，好轉(zhuǎn)組35株，耐藥形勢(shì)極其嚴(yán)峻，但在預(yù)后分析中，XDR耐藥菌并不是預(yù)后不良的相關(guān)因素，推測(cè)可能與現(xiàn)階段的鮑曼不動(dòng)桿菌毒力變化有關(guān)，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究了解血流感染株的毒力狀況。

本研究將預(yù)后不良組與好轉(zhuǎn)組進(jìn)行比較，多因素分析示入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、合并mods、報(bào)陽(yáng)前抗生素方案使用不當(dāng)是鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，既往已有多項(xiàng)研究表明[18-20]，入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分分值越高，說(shuō)明病情越重，預(yù)后越差。合并mods的患者，器官防御功能受損，免疫系統(tǒng)失調(diào)，可進(jìn)一步加重或誘發(fā)新的感染，且累及的臟器越多，預(yù)后越差，早期有效的抗感染治療是關(guān)鍵，及早處理最先發(fā)生的器官衰竭，阻斷其連鎖反應(yīng)，加強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)，防止腸道細(xì)菌移位，有助于改善預(yù)后[21]。報(bào)陽(yáng)前抗生素方案使用不當(dāng)，可破壞機(jī)體正常菌群的平衡，且廣譜抗菌藥物的大量使用，可造成耐藥菌的產(chǎn)生，給后期抗生素的選擇帶來(lái)壓力。

綜上所述，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥形勢(shì)日趨嚴(yán)重，血流感染患者病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差。入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、合并mods、報(bào)陽(yáng)前抗生素方案使用不當(dāng)是鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)這些危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)早期評(píng)估，加強(qiáng)臟器功能支持治療，降低患者M(jìn)ODS發(fā)生率，盡快完善藥敏試驗(yàn)，規(guī)范合理使用抗生素，有助于改善預(yù)后。本研究樣本量較小，且為回顧性研究，所有資料均來(lái)自于電子病例系統(tǒng)，存在選擇偏倚、信息偏倚及混雜偏倚。下一步研究將擴(kuò)大樣本量，采用病例對(duì)照研究，對(duì)血流感染株的毒力因子進(jìn)行檢測(cè)，為臨床預(yù)后評(píng)估提供更多參考依據(jù)。