樓其鋒，韓帥，楊鑫

（浙江省余姚市人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 余姚 315400）

0 引言

隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展，胸腔鏡手術是肺部疾病的重要治療手段。與開胸相比，胸腔鏡手術雖然切口小，但術后疼痛仍明顯，術后疼痛的治療對麻醉醫(yī)師而言仍然具有很大的挑戰(zhàn)性。前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）于2013年由Blanco等首次描述，是一種新的胸壁區(qū)域阻滯技術，越來越廣泛地應用于胸腔鏡手術，術后患者疼痛明顯減輕，減少術后阿片類藥物的使用。

但應用單一局麻藥的SAPB聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵的術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間有限，影響患者術后快速恢復。右美托咪定是一種對α2具有高選擇性的腎上腺素受體激動劑[6]，與局麻藥聯(lián)合使用后能延長局麻藥對神經(jīng)的阻滯時間，術后鎮(zhèn)痛效果更佳。右美托咪定聯(lián)合SAPB應用于胸腔鏡術后鎮(zhèn)痛的研究較少，為進一步分析不同濃度右美托咪定聯(lián)合SAPB在胸腔鏡手術術后鎮(zhèn)痛的效果，本研究選取2020年2月至2020年12月余姚市人民醫(yī)院胸外科收治需行胸腔鏡手術患者120例進行分組觀察，報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

經(jīng)過余姚市人民醫(yī)院倫理委員會批準，并經(jīng)患者及家屬同意，選擇2020年2月至2020年12月間我院胸外科病區(qū)擇期行胸腔鏡手術的患者120例（包括肺葉楔形切除、肺葉切除、肺大泡切除等），年齡30~75歲，平均（66.34±7.16)歲，體重 50kg~75kg，平均（53.03±5.79)kg，手術時間 30~120min，平均（66.53±22.67）min。采用隨機數(shù)字表法把患者隨機分成4組，每組30例。RD0.25組：0.25μg/kg右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因，RD0.5組：0.5μg/kg右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因，RD1組：1μg/kg右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因，R組：單用羅哌卡因。納入標準：ASAⅠ~Ⅱ級；術前無嚴重高血壓、無嚴重心肺疾患，凝血檢查指標正常，背部局部皮膚無破損及感染，自愿接受術后鎮(zhèn)痛方案，患者均對本研究同意，并簽署知情同意書。排除標準：ASAⅢ~Ⅳ級；嚴重心動過緩（心率<50次/min）；非代償性急性循環(huán)衰竭（平均動脈壓<55mmHg嚴重低血壓）；Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯；嚴重的系統(tǒng)性疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和肝腎功能不全的患者；術前服用α2受體激動劑、拮抗劑（如可樂定等）及心血管活性藥物；對右美托咪定或其輔料過敏者； 3個月內參加其他任何臨床試驗者。4組患者年齡、體重、手術時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料比較（±s）

表1 三組患者一般資料比較（±s）

組別 n 年齡(歲) 體重(kg) 手術時間(min)RD0.25 組 30 56.23±8.17 56.53±8.24 62.39±21.35 RD0.5組 30 55.35±9.45 57.62±9.71 67.72±17.29 RD1 組 30 55.57±9.12 56.39±9.77 63.86±24.13 R 組 30 54.39±8.99 55.97±9.95 66.62±19.46

1.2 方法

所有納入研究的患者術前均禁飲禁食6-8小時，均無術前用藥，入手術室后，實時監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血氧飽和度和有創(chuàng)血壓，20號靜脈留置針開放靜脈通路。所有患者在麻醉誘導前均行超聲引導下SAPB，根據(jù)分組給予不同濃度右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因。SAPB完成后行全麻誘導，靜注咪達唑侖0.04mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚2mg/kg及順阿曲庫銨0.2mg/kg；氣管插管后接麻醉機行間歇正壓通氣，調節(jié) VT8~10mL/kg，RR10~12次 /分，I：E 為 1：2，維持 PC02在30~35mmHg。麻醉維持：術中根據(jù)BIS值調整丙泊酚、瑞芬太尼的微泵給藥速度，使BIS值維持在40~60之間，必要時追加順阿曲庫銨，不追加其他任何鎮(zhèn)痛藥。手術結束時予靜脈注射昂旦司瓊8mg預防術后惡心嘔吐。待手術醫(yī)生縫完皮膚后停丙泊酚及瑞芬太尼，待患者自主呼吸恢復，意識清醒后拔除氣管導管，所有患者送麻醉恢復室(Postanesthesia Care Unit，PACU）觀察，達到出恢復室標準后送回病房。所有患者均在術后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled Intravenous Analgesia，PCIA)，四組均接電子鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛液配方PCIA用藥為舒芬太尼50μg+地佐辛10mg稀釋至100mL；PCIA泵的參數(shù)設置為負荷量2mL，背景劑量2mL/h，單次劑量0.5mL，鎖定時間15min。

超聲引導前鋸肌阻滯過程：患者取側臥位(手術側朝上)，低頭，弓背，選擇手術側切口所在第五肋間腋中線為穿刺點，使用SONOSITE M-TURBO型彩色多普勒超聲診斷儀，超聲探頭采用7.5MHz線陣探頭，超薄內鏡隔離消毒薄膜包裹，在待選穿刺點附近掃查，探頭與肋骨垂直，在超聲下明確重要解剖標志的超聲圖像（背闊肌，肋骨，胸膜，前鋸?。?，獲得前鋸肌圖像后，使用20G局麻針，于超聲探頭一側進針，超聲實時引導下進針至前鋸肌表面，回抽無血無空氣后按分組給藥，RD0.25組注入0.375%羅哌卡因20mL+0.25μg/kg右旋美托咪定，RD0.5組注入0.375%羅哌卡因20mL+0.5μg/kg右旋美托咪定，RD1組注入0.375%羅哌卡因20mL+1μg/kg右旋美托咪定，R組注入0.375%羅哌卡因20mL。

1.3 觀察指標

（1）記錄切皮時及切皮后5 min、手術結束前、術后2 h各組患者MAP及HR；

（2）視覺模擬評分(Visual Anaglogue Scale，VAS）：記錄術后 2h（T1）、6h（T2）、12h（T3）、24h（T4）及 48h（T5）靜息及運動時的疼痛程度，以視覺模擬評分(VAS)評定。VAS評分量表評定，VAS 0~10分，0分無痛，10分最痛；

（3）舒適度評分 (Bruggrmann Comfort Scale，BCS)：記錄術后 2 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）及 48 h（T5）的舒適度評分(BCS)。BCS 0~4分，0分安靜時持續(xù)疼痛；4咳嗽時無痛；

（4） 鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)；

（5）患者48h內出現(xiàn)惡心嘔吐、低血壓、心動過緩、嗜睡等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)，計量資料數(shù)據(jù)若符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率 (%)表示 ，組間比較采用卡方檢；多組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組患者切皮時及切皮后5min、手術結束前、術后2h平均動脈壓（Mean Arterial Pressure，MAP）及心率（Heart Rate,HR）的比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 四組患者切皮時及切皮后5 min、手術結束前、術后2h MAP及HR的比較

2.2 四組患者不同時點視覺模擬評分（VAS）比較

靜息時和運動時VAS評分各時點R組與RD0.25組、RD0.5組、RD1組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。靜息時和運動時VAS評分各時點RD0.25組與RD0.5組、RD1組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。靜息時和運動時VAS評分各時點RD0.5組與RD1組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。（見表3）

表3 四組患者不同時點視覺模擬評分（VAS）比較（±s，分）

表3 四組患者不同時點視覺模擬評分（VAS）比較（±s，分）

注：與R組比較：P<0.05；與RDO.25組比較：aP<0.05，與RD0.5組比較：cP<0.05

指標 組別 T1 T2 T3 T4 T5靜息時VAS評分RD0.25 組 1.97±0.76a 2.02±0.25a 1.92±0.54a 1.67±0.39a 1.67±0.18a RD0.5 組 1.83±0.15b 1.93±0.37b 1.86±0.42b 1.63±0.46b 1.63±0.26b RD1 組 1.82±0.32c 1.95±0.12c 1.85±0.71c 1.62±0.59c 1.62±0.05c R 組 2.03±0.52 2.17±0.82 2.33±0.64 2.21±0.51 2.22±0.23運動時VAS評分RD0.25 組 2.03±0.36a 2.15±0.56a 2.07±0.72a 1.87±0.39a 1.87±0.23a RD0.5 組 1.92±0.48b 2.01±0.48b 1.98±0.52b 1.79±0.63b 1.79±0.28b RD1 組 1.91±0.73c 1.99±0.57c 1.93±0.63c 1.78±0.49c 1.78±0.14c R 組 2.26±0.72 2.38±0.43 2.47±0.36 2.36±0.78 2.35±0.61

2.3 四組患者不同時點舒適度評分(BCS)的比較

舒適度評分(BCS)各時點R組與RD0.25組、RD0.5組、RD1比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。舒適度評分(BCS)各時點RD0.25組與RD0.5組、RD1組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。舒適度評分(BCS)各時點RD0.5組與RD1組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。（見表4）

表4 四組患者不同時點舒適度評分(BCS)的比較（±s，分）

表4 四組患者不同時點舒適度評分(BCS)的比較（±s，分）

注：與R組比較：P<0.05；與RDO.25組比較：aP<0.05，與RD0.5組比較：cP<0.05

組別 T1 T2 T3 T4 T5 RD0.25 組 3.25±0.85a 3.03±0.62a 3.08±0.52a 3.51±0.47a 3.49±0.47a RD0.5 組 3.47±0.27b 3.15±0.52b 3.32±0.43b 3.64±0.26b 3.67±0.14b RD1 組 3.53±0.31c 3.21±0.48c 3.34±0.38c 3.66±0.28c 3.67±0.21c R 組 3.13±0.63 2.94±0.73 2.93±0.28 2.78±0.45 2.87±0.27

2.4 四組患者鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)的比較

術畢48h內疼痛評估，當 VAS>3 分，醫(yī)生再次評估后，可予鎮(zhèn)痛藥物補救，方法是按壓鎮(zhèn)痛泵一次。各時點鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)R組與RD0.25組、RD0.5組、RD1比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。各時點鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)RD0.25組與RD0.5組、RD1組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。各時點鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)RD0.5組與RD1 組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（見表5）。

表5 四組患者鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)的比較（±s，次）

表5 四組患者鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)的比較（±s，次）

注：與R組比較：P<0.05；與RDO.25組比較：aP<0.05，與RD0.5組比較：cP<0.05

組別 T1 T2 T3 T4 T5 RD0.25 組 2.22±0.28a 3.06±1.02a 3.68±1.35a 1.74±0.45a 1.56±0.52a RD0.5 組 1.78±0.42b 2.48±1.53b 3.08±1.49b 1.12±0.32b 1.08±0.46b RD1 組 1.78±0.58c 2.39±1.72c 2.98±1.73c 1.09±0.82c 1.05±0.92c R 組 2.63±0.83 3.54±1.24 5.17±1.83 2.82±0.42 2.36±0.92

2.5 四組患者48h內出現(xiàn)不良反應的比較

R組惡心嘔吐患者例數(shù)明顯高于其他三組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。R組低血壓、心動過緩、嗜睡的例數(shù)明顯低于其他三組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。RD1組低血壓、心動過緩、嗜睡的例數(shù)高于RD0.25組、RD0.5組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表6。

表6 四組患者48h內出現(xiàn)不良反應的比較（例）

3 討論

胸腔鏡手術自20世紀初發(fā)展以來，因為其創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快、住院天數(shù)少、手術瘢痕小等優(yōu)點，逐漸受到普及和推廣。但是胸腔鏡術后創(chuàng)口的疼痛也是比較劇烈的，胸腔鏡手術術后早期易發(fā)生肺功能損傷，主要由限制性通氣障礙造成，而疼痛是引起術后限制性通氣的主要原因。老式的鎮(zhèn)痛方法采用胸段硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉，雖可有效減輕開胸術患者圍術期應激反應和疼痛，但由于其阻滯交感神經(jīng)，使心臟每搏量減少，心輸出量減少，且使外周血管擴張，機體有效循環(huán)血量相對減少，最終導致血壓下降，心肌收縮減弱等循環(huán)抑制現(xiàn)象；同時胸段硬膜外麻醉并發(fā)癥發(fā)生率較高，且后果較嚴重。Bigeleisen等研究表明，椎旁神經(jīng)阻滯可產(chǎn)生與胸段硬膜外麻醉相同的鎮(zhèn)痛效果而避免了低血壓和硬膜外血腫的風險,但椎旁神經(jīng)阻滯有氣胸的風險。

隨著現(xiàn)在麻醉界舒適化醫(yī)療的普及，對全身麻醉下胸腔鏡手術術中術后的鎮(zhèn)痛提出了更高的要求。目前，區(qū)域阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛治療方案重要的組成成分已被廣泛接受。SAPB是一種新型外周神經(jīng)阻滯技術，其解剖學基礎為前鋸肌平面是一個筋膜空間，在前鋸肌的最前面，起于前8根肋骨，附著于肩胛骨的內側面和背闊肌的后側面，解剖結構表淺，在超聲引導下易于辨別和操作。SAPB穿刺點位于腋中線第5肋水平，注藥位置在前鋸肌表面或者下方，阻滯目標是肋間神經(jīng)的外側支。該阻滯方法能夠避免阻滯自主神經(jīng)，同時穿刺部位遠離胸膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，避免了相關并發(fā)癥。Blanco等通過對4例女性志愿者進行SAPB，記錄感覺異常程度，并通過MRI和三維重建觀察局部麻醉藥的分布情況，發(fā)現(xiàn)T2~T9水平皮膚的麻木感和疼痛緩解。因此，可以認為SAPB可以阻滯穿過該區(qū)域的肋間神經(jīng)，可應用于胸部手術的術后鎮(zhèn)痛尤其適合于胸腔鏡手術的術后鎮(zhèn)痛。

本研究的局麻藥為羅哌卡因，因其神經(jīng)阻滯效果確切，且應用于SAPB 在胸腔鏡手術術后鎮(zhèn)痛上具有優(yōu)勢，但是單純應用羅哌卡因的SAPB 術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間往往有限，后期需要阿片類藥物補救，影響患者術后快速康復。右美托咪定早在2004年開始被應用為局部麻醉的佐劑。此后，研究者開始進行了大量動物和臨床試驗，均表明右美托咪定可以延長鎮(zhèn)痛時間。Brummett等采用10μg右美托咪定混合0.5%布比卡因行大鼠坐骨神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)與單純0.5%布比卡因相比，復合右美托咪定后不但有一定抗炎作用，還可以延長感覺和運動阻滯時間。Luan HF等研究表明右美托咪定聯(lián)合局麻藥羅哌卡因行外周神經(jīng)阻滯時產(chǎn)生延長神經(jīng)阻滯時間的協(xié)同作用；聯(lián)合應用可減少各自的劑量，避免劑量過大產(chǎn)生的不良反應。因此，本研究將不同濃度右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合應用于SAPB，彌補單獨應用羅哌卡因引起的缺陷。

本研究結果顯示，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因RD0.25組、RD0.5、RD1組的鎮(zhèn)痛效果及舒適度相比于單用羅哌卡因 R組更優(yōu)，這可能與右美托咪定延緩局麻藥的吸收、抑制兒茶酚胺類的釋放、降低細胞對刺激的應激能力而終止疼痛信號的傳導這些因素有關，從而顯著延長了術后鎮(zhèn)痛的持續(xù)作用時間。當右美托咪定濃度為0.5μg/kg時（RD0.5組），術后鎮(zhèn)痛效果最佳，當右美托咪定濃度達1μg/kg時（RD1）組，鎮(zhèn)痛作用不再增強，同時出現(xiàn)低血壓、心動過緩、嗜睡等不良反應。此外，相比于 R 組，RD0.25組、RD0.5組、RD1組的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)更少、明顯減少術后阿片類藥物的用量。最后，術后惡心嘔吐的發(fā)生率RD0.25組、RD0.5組、RD1 組明顯低于R組，差異存在統(tǒng)計學意義，可能與阿片類藥物用量減少有關。但低血壓、心動過緩、嗜睡的發(fā)生率高于R組，可能與右美托咪定的用量有關，尤其是RD1組。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行前鋸肌阻滯能有效減輕胸腔鏡患者術后疼痛，延長鎮(zhèn)痛效果，并可有效減少患者術后對阿片類藥物的需求量，術后出現(xiàn)惡心嘔吐等相關不良反應的病例數(shù)減少，加快患者術后康復；且以0.5μg/kg右美托咪定（RD0.5組）聯(lián)合羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果最優(yōu)，不良反應少，可推薦臨床使用。