吳倫卉，楚鑫，蔣運(yùn)蘭*，劉躍，岳圓，向婷，林玉珠

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610075）

0 引言

杵針技術(shù)作為一種綠色、無創(chuàng)、操作簡便、經(jīng)濟(jì)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，具備針灸和穴位按摩兩者的優(yōu)勢，在多種疾病中療效顯著。但是，由于缺乏規(guī)范化操作流程，使杵針在臨床護(hù)理工作實(shí)踐、杵針培訓(xùn)的開展、?？谱o(hù)士培訓(xùn)考核等方面受到嚴(yán)重制約，導(dǎo)致杵針技術(shù)在全國的應(yīng)用受限，同時(shí)也阻礙了杵針技術(shù)在國外的大范圍推廣與發(fā)展。本研究通過前期的理論研究，構(gòu)建出杵針操作規(guī)范，并將操作規(guī)范應(yīng)用到心脾兩虛型失眠腫瘤患者中，獲得較好的臨床療效，報(bào)道如下。

1 一般資料

本研究采用多中心單盲隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法。選取2016年7月至2019年12月在四川省中醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的心脾兩虛型失眠腫瘤患者210例，采用隨機(jī)數(shù)生成器分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組105例，年齡21-72歲，平均（54±6.63）歲；病程在1-35年，平均（17±2.39）年；男性64例，女性41例，脂肪瘤52例，纖維瘤38例，肝血管瘤15例。對照組105例，年齡19-71歲，平均（53±7.12）歲；病程 1-34年，平均（16±3.46）年；男性 60例，女性45例，脂肪瘤54例，纖維瘤36例，肝血管瘤15例。兩組患者在年齡、病程、病種、性別等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。本研究獲得醫(yī)院研究倫理委員會(huì)審批，兩組患者在入組前均簽署知情同意書。

2 納排標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）脂肪瘤、纖維瘤、肝血管瘤等良性腫瘤患者；（2）患者符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]對失眠患者證型分類中心脾兩虛型失眠癥候表現(xiàn)：多夢易醒，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，面色少華等；（3）年齡在18-75歲；（4）成都本地居民，近半年無遷居計(jì)劃；（5）患者知情同意。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的失眠；（2）合并有嚴(yán)重的心腦腎器官嚴(yán)重過并發(fā)癥的患者；（3）體質(zhì)虛弱，有暈針史的患者；（4）有精神疾病病史的患者；（5）同時(shí)參與其他試驗(yàn)研究患者。

2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）干預(yù)過程中因其他疾病轉(zhuǎn)院患者；（2）遷居或死亡；（3）依從性差的患者。

3 干預(yù)方法

兩組患者均接受疾病的常規(guī)治療，針對失眠癥狀均接受失眠患者的常規(guī)護(hù)理和杵針治療。失眠患者的常規(guī)護(hù)理包括，保持病室的安靜，將治療、操作盡量集中在白天進(jìn)行，飲食宜清淡，晚餐不宜過飽、過油膩，夜間病室環(huán)境光線宜暗，患者夜間如廁可開床頭等，房間地?zé)舭卜?，保證患者如廁安全，根據(jù)患者病情，日間指導(dǎo)適量運(yùn)動(dòng)等。對照組：由從事臨床工作2年以上的護(hù)師憑以往的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行杵針操作。具體操作：囑患者坐位或俯臥位，行杵前用浸有75%乙醇紗布對杵針進(jìn)行擦拭消毒，取百會(huì)八陣施用點(diǎn)叩手法（即杵針尖在穴位上點(diǎn)扣）3~5min、運(yùn)轉(zhuǎn)手法（從外向內(nèi)，再從內(nèi)向外運(yùn)轉(zhuǎn)）3~5min、開闔手法1個(gè)循環(huán)（即向下用力為開，向上緩緩提起杵針為闔）；然后取神道八陣運(yùn)用運(yùn)轉(zhuǎn)手法（同百會(huì)八陣運(yùn)轉(zhuǎn)手法）3~5min、開闔手法（同百會(huì)八陣開闔手法）1個(gè)循環(huán)；再取河車路大椎至命門段施用升降手法1個(gè)循環(huán)（上推為升，下降為退），最后取三陰交和神門施用點(diǎn)叩手法（同百會(huì)八陣運(yùn)轉(zhuǎn)手法）3~5min、開闔手法1個(gè)循環(huán)（同百會(huì)八陣運(yùn)轉(zhuǎn)手法）。每日1次，每次20min，每周連續(xù)治療5次，中間休息2天，2周一個(gè)療程，連續(xù)兩個(gè)療程。

試驗(yàn)組：由經(jīng)過統(tǒng)一杵針規(guī)范化培訓(xùn)的、工作2年以上的護(hù)師采用“杵針操作規(guī)范”進(jìn)行操作，具體步驟如下。

（1）患者準(zhǔn)備治療在睡前1h進(jìn)行。

體位：百會(huì)八陣治療時(shí)，患者取坐位；神道八陣、河車路大椎至命門段治療時(shí)，患者取俯臥位；三陰交和神門穴治療取患者舒適體位（坐位、仰臥位均可）。

（2）操作者準(zhǔn)備

用物準(zhǔn)備：治療盤、治療巾、杵針（七曜混元杵、金剛杵）、75%酒精、無菌紗布、無菌棉簽、浴巾（必要時(shí)）。

操作者：修剪指甲、洗手、戴口罩、衣帽整潔。

（3）操作步驟

①協(xié)助患者取治療體位，以暴露治療部位，適當(dāng)保暖；

②用75%酒精消毒治療部位，由于治療部位有大小的不同，消毒面積應(yīng)超過治療部位以外5cm，待干；參照“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》中的腧穴進(jìn)行定位。

③先取百會(huì)八陣依次施用點(diǎn)叩手法（同對照組）3 min，運(yùn)轉(zhuǎn)手法（同對照組）3min、開闔手法（同對照組）3 min；然后取神道八陣依次施用點(diǎn)叩手法（同對照組）3 min、運(yùn)轉(zhuǎn)手法（同對照組）3 min、開闔手法（同對照組）3 min；再取河車路大椎至命門段施用升降手法（同對照組）約3min，轉(zhuǎn)運(yùn)手法（上下轉(zhuǎn)運(yùn)）約3 min，最后取三陰交和神門施用點(diǎn)叩手法、升降手法（同對照組）共3min、開闔手法（同對照組）約3 min。根據(jù)患者的證型，所有點(diǎn)叩手法操作時(shí)動(dòng)作宜快而輕，以皮膚潮紅為度。杵針尖點(diǎn)按治療部位，漸進(jìn)用力，力度以患者耐受為宜，向下進(jìn)杵，漸退出杵，最后用1min整復(fù)。

宜根據(jù)施術(shù)手法、治療部位大小、患者體質(zhì)結(jié)合證型決定行杵的高度。若使用七曜混元杵，患者體質(zhì)瘦弱，治療部位面積較小的，行杵高度宜稍低。本研究所取穴位的行杵角度均為90°。每日一次，時(shí)間在睡前1h，操作時(shí)間在30min左右，連續(xù)5天，休息兩天,2周一個(gè)療程，連續(xù)兩個(gè)療程。

（4）病情觀察詢問患者杵針力度、感受、有無不適、觀察患者面色、皮膚顏色、皮膚溫度、觀察患者交流對答情況。

（5）操作完畢，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位。用浸有75%酒精的紗布擦拭杵針，待干后放置在固定容器中，保持陰涼干燥，書寫記錄并簽字。

4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]，根據(jù)患者臨床癥狀及中醫(yī)癥狀積分變化情況，分為臨床痊愈（臨床癥狀、體征基本消失，中醫(yī)癥狀積分降低≥95%）、顯效（臨床癥狀、體征明顯改善，70%<中醫(yī)癥狀積分降低<95%）、有效（臨床癥狀、體征減輕，30%<中醫(yī)癥狀積分降低≤70%）、無效（臨床癥狀、體征無明顯變化甚至加重，中醫(yī)癥狀積分降低<30%）?？傆行?（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index,PSQI)[3]評分，PSQI評分總分為 0~22分，評分>7分為睡眠質(zhì)量差。

5 統(tǒng)計(jì)方法

6 結(jié)果

6.1 證型療效比較

干預(yù)組與對照組療效比較，干預(yù)組較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000），見表1。

表1 兩組患者療效對比[n(%)]

6.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分

干預(yù)組治療后PSQI評分較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者PSQI評分比較（±s，分）

表2 兩組患者PSQI評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P干預(yù)組 105 14.34±2.08 8.67±2.55 9.664 0.002對照組 105 14.69±1.91 9.53±2.12 5.141 0.017 t 0.226 2.132 P 0.914 0.026

7 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致失眠的病因有很多種，主要有環(huán)境因素，生理因素，心理因素，精神因素，軀體疾病以及藥物因素等。其中心理因素導(dǎo)致失眠的發(fā)生率為61.1%[4]，這也與現(xiàn)代社會(huì)的高效率、快節(jié)奏所帶來的各方面壓力、不良的睡眠習(xí)慣、不合理的飲食習(xí)慣等有關(guān)。失眠，中醫(yī)稱為“不寐”“目不瞑”或“不得臥”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將失眠病機(jī)總的概括為“陰不入陽”，其發(fā)病原因與情志失調(diào)、思慮太過、勞逸失調(diào)、久病體虛及飲食不節(jié)等因素均有關(guān)系，從而導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、陰陽失衡。本研究中所納入的是心脾兩虛型失眠患者，五臟中脾主運(yùn)化，脾氣虛則運(yùn)化失司，致氣血耗損，心主神明，心血不足則心神不寧，失眠多夢，故歷代醫(yī)家在治療失眠中，重視補(bǔ)脾養(yǎng)心。本研究中，對照組和實(shí)驗(yàn)組心脾兩虛型失眠患者在PSQI評分和癥狀緩解方面較治療前均有較好的療效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所取穴位為百會(huì)八陣、神道八陣、河車路大椎至命門段、神門穴和三陰交，以達(dá)到補(bǔ)益心脾，寧心安神的作用。八陣穴分為乾、震、坎、艮、坤、巽、離、兌八個(gè)方位，可借助八卦的陰陽屬性對人體的臟腑陰陽平衡起到調(diào)節(jié)作用。其中百會(huì)、神道、河車路大椎至命門段均在督脈上，中醫(yī)理論認(rèn)為督脈為“陽脈之?！笨梢哉{(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血，總督一身陽氣，具有調(diào)理陽氣，安神定志的作用。神門穴是手少陰心經(jīng)的原穴，具有補(bǔ)益心氣，安定心神的功效。三陰交歸屬于脾經(jīng)，也是肝、脾、腎三經(jīng)交會(huì)穴，三陰交具有養(yǎng)血調(diào)血功能，是緩解心脾兩虛證型的要穴。

目前有大量研究[5-11]表明杵針療法干預(yù)失眠療效顯著，但杵針療法治療失眠的優(yōu)勢和價(jià)值尚有待于更深入的挖掘。從研究結(jié)果可以看出，通過按照杵針操作規(guī)范對心脾兩虛失眠腫瘤患者進(jìn)行操作，與對照組比較，不論是中醫(yī)癥狀療效還是PSQI評分都差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這說明規(guī)范化操作對治療效果的重要性。

腫瘤相關(guān)性失眠是腫瘤患者常見的一種癥狀[12]，主要原因是腫瘤患者多伴有煩躁、焦慮抑郁等負(fù)面情緒，且治療難度較大、病情易反復(fù)，消極情緒難以平復(fù)[13]。腫瘤患者多有不同程度的焦慮，且失眠和焦慮、抑郁呈正相關(guān)[14]。本研究通過嚴(yán)格按照杵針操作規(guī)范結(jié)合杵針的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)范操作手法的基礎(chǔ)上，增加對患者全方位的評估，增加了與患者溝通交流的時(shí)間，了解患者心中的疑慮，并給予開導(dǎo)，在增加了患者對杵針操作依從性的基礎(chǔ)上，也改善了護(hù)患關(guān)系，使患者愿意向操作人員傾訴，通過調(diào)暢情志，以緩解緊張、焦慮。在杵針規(guī)范化操作的基礎(chǔ)，緊張焦慮的情緒得到釋放，使得實(shí)驗(yàn)組杵針治療失眠的效果較對照組更加明顯。

通過對杵針操作進(jìn)行規(guī)范化研究，可提高杵針臨床治療效果，值得臨床推廣。

由于本研究未對患者的焦慮等情緒進(jìn)行測量，所以未能就杵針操作規(guī)范結(jié)合杵針的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對心脾兩虛型失眠患者焦慮情緒患者進(jìn)行量化評估。