關(guān)燕紅，鄧秋儀，王玉亮

（廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 511400）

0 引言

據(jù)統(tǒng)計(jì)我國重型顱腦損傷患者隨著時(shí)間的推移呈遞增趨勢，這表明重型顱腦損傷疾病的出現(xiàn)已經(jīng)嚴(yán)重威脅到了人類的健康安全[1]。經(jīng)多項(xiàng)研究表示，腦部遭受創(chuàng)傷后繼而引發(fā)的嚴(yán)重高顱內(nèi)壓則是導(dǎo)致患者致病率較高的原因[2]。重型顱腦損傷患者則需長期住院治療，存在骨骼肌肉的萎縮、消化功能減弱、抑郁癥等較多不良因素，因此臨床護(hù)理管理對于患者的治療至關(guān)重要。臨床分類系統(tǒng)管理是對患者功能指標(biāo)、機(jī)體結(jié)構(gòu)和心理疏導(dǎo)進(jìn)行分層管理的方法。臨床分類系統(tǒng)管理是護(hù)理質(zhì)量管理的核心內(nèi)容也是反映護(hù)理質(zhì)量的重要判定方式。實(shí)施適當(dāng)?shù)淖o(hù)理管理能夠有效的預(yù)防護(hù)理糾紛，為臨床治療提供優(yōu)質(zhì)及安全的護(hù)理服務(wù)奠定基礎(chǔ)。重型顱腦損傷患者因顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染以及腦挫裂傷等引起的顱內(nèi)壓增高等一系列問題。由于顱腦損傷患者需要長期的住院觀察治療，他們的心理特點(diǎn)不同于其他患者，這不僅影響著患者本身的療效同時(shí)也影響著家屬的心理[3]。因此加強(qiáng)對重型顱腦損傷患者的臨床護(hù)理與適當(dāng)?shù)男睦碚{(diào)適不可忽視。但是目前關(guān)于臨床分類系統(tǒng)管理對重型顱腦損傷疾病的研究尚無，本文以此作為創(chuàng)新點(diǎn)，進(jìn)行如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2019年至2020年，我院診療收治的77例顱腦損傷患者作為本次臨床護(hù)理管理研究對象，隨機(jī)分組為A組38例，B組39例；其中A組男性20例，女性18例，年齡28-65周歲，平均（40.23±15.22）歲，合并腦挫裂傷15例、硬腦膜下出血11例、顱內(nèi)感染12例，GCS評分（5.20±1.41）分；B組男性21例，女性18例，年齡30-68周歲，合并腦挫裂傷12例、硬腦膜下出血19例、顱內(nèi)感染8例，B組GCS評分（5.01±1.15）分；A組采用傳統(tǒng)管理，B組采用臨床分類系統(tǒng)管理，兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所有患者或家屬了解本文研究并簽署知情同意書，符合我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①昏迷超過12 h，腦部意識狀態(tài)或出現(xiàn)重復(fù)昏迷；

②有明顯神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，格拉斯哥昏迷分級評分3-8分；

③血壓、脈搏等生命體征有顯著變化，主要包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和神經(jīng)組織以及腦血管損傷并伴有肢體功能的障礙還包括肢體偏癱、失語等神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①診斷符合重型顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)的患者；

②年齡18~70歲；

③家屬知情同意并簽署知情同意書；

④符合倫理標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在凝血功能障礙者；

②患者72 h內(nèi)死亡；

③同時(shí)參加其他研究試驗(yàn)的患者；

④研究認(rèn)為有其他不適宜入選的情況。

1.5 護(hù)理方法

A組通過傳統(tǒng)護(hù)理管理辦法來對重型顱腦損傷患者進(jìn)行病情評估建立動脈血，將輸液途徑和安排適當(dāng)體位以及開放性傷口、住院急診護(hù)理等。B組在A組治療護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床分類系統(tǒng)護(hù)理管理，護(hù)理人員對臨床分類管理的護(hù)理模式及組織護(hù)理管理相關(guān)知識培訓(xùn)，學(xué)習(xí)系統(tǒng)化護(hù)理理念及臨床執(zhí)行細(xì)則，最終認(rèn)真領(lǐng)會系統(tǒng)化護(hù)理管理的精髓并廣泛應(yīng)用于臨床治療當(dāng)中。以下為具體內(nèi)容:(1)向患者家屬進(jìn)行重型顱腦損傷診斷和各項(xiàng)檢查異常值的分析以及后續(xù)治療方案的商討，并向家屬普及護(hù)理方法的相關(guān)知識；還可以通過發(fā)放宣傳單和通過醫(yī)院的電視進(jìn)行播放相關(guān)視頻的宣傳，最終做到有效的幫助患者增強(qiáng)治療信心以達(dá)到最大限度的治療效果。（2）在開展系統(tǒng)化臨床護(hù)理管理之前組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)知識做好培訓(xùn)，并且最終能夠熟練護(hù)理技能應(yīng)用在后續(xù)治療和康復(fù)當(dāng)中。（3）根據(jù)不同患者的治療情況制訂診療指南和健康評估以及臨床路徑，最終用于后續(xù)治療等相關(guān)問題的順利進(jìn)行。（4）營造溫馨、舒適住院環(huán)境，按照排班情況合理安排查房，病房內(nèi)定時(shí)消毒、清潔；在治療期間對病情進(jìn)行嚴(yán)格評估并加強(qiáng)健康教育，督促患者遵照醫(yī)囑合理用藥，發(fā)現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)要及時(shí)上報(bào)，并予以對應(yīng)處理。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 心理應(yīng)激

管理前后通過焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）分析焦慮及抑郁程度。其中 SDS評分高于50分為抑郁，分值越低為狀態(tài)愈加；SAS分值高于50分為焦慮，分值越低為狀態(tài)愈加。

1.6.2 血流動力學(xué)

所有患者均通過新型血流動力學(xué)檢測技術(shù)，脈波概況溫度濃縮連續(xù)心排量監(jiān)鋇監(jiān)測系統(tǒng)，來記錄患者治療后24 h內(nèi)的心率(HR)、心排指數(shù)(CI)變化、平均動脈壓(MAP)等變化。

1.6.3 顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓（ICP）的改變可以使用光導(dǎo)性纖維監(jiān)護(hù)器對（ICP）連續(xù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，顱內(nèi)壓的臨床檢測應(yīng)用于腦外科手術(shù)后患者對腦硬膜內(nèi)壓力以及顱內(nèi)壓的測量及監(jiān)護(hù)(72h以上)，測量后將患者顱內(nèi)壓信號在監(jiān)護(hù)儀面板上加以顯示。

1.6.4 護(hù)理問卷調(diào)查滿意度

制作護(hù)理滿意程度查詢表，滿意值：>80分，比較滿意值：>60分，不滿意值：<60分，滿意度：滿意+比較滿意/總例數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對A組、B組心理應(yīng)激、血流動力學(xué)、顱內(nèi)壓進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，變量采用±s（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組內(nèi)每兩組進(jìn)行對比采用t檢驗(yàn)或χ2，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組和B組管理前后心理應(yīng)激

管理前兩組患者SDS和SAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），管理治療后B組患者SDS和SAS比A組偏低（P<0.05），見表1。

表1 心理應(yīng)激臨床指標(biāo)對照（±s，分）

表1 心理應(yīng)激臨床指標(biāo)對照（±s，分）

組別 時(shí)間 SDS SAS A組 干預(yù)前 35.10±5.20 49.03±6.02 B組 干預(yù)前 36.03±4.69 48.08±6.21 t 0.824 0.681 P值 0.412 0.497 A組 干預(yù)后 17.52±2.36 40.05±6.05 B組 干預(yù)后 12.30±1.25 30.30±5.25 t 21.420 20.570 P值 <0.001 <0.001

2.2 A組和B組血流動力學(xué)比較

管理前AB兩組患者血流動力值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），管理治療后B組患者的血流動力值低于A組（P<0.05），見表2。

表2 兩組血流動力指標(biāo)對照（±s）

表2 兩組血流動力指標(biāo)對照（±s）

組別 n HR（b/min） MAP（mmHg） CI A 組 38 123.6±10.27 50.2±8.1 3.6±0.4 B 組 39 88.2±7.8 65.3±9.4 4.8±0.6 t 16.820 7.543 10.300 P值 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 A組和B組顱內(nèi)壓比較

干預(yù)前、干預(yù)后1d和3dA組和B組患者顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；在干預(yù)后5d及7d 時(shí)，B組與A組患者顱內(nèi)壓值相比較明顯下降（P<0.05），見表3。

表3 兩組顱內(nèi)壓指標(biāo)對照（±s，cmH2O）

表3 兩組顱內(nèi)壓指標(biāo)對照（±s，cmH2O）

組別 n 入院時(shí) 1d 3d 5d 7d F值 P值A(chǔ) 組 38 14.93±1.02 14.90±1.03 14.86±1.05 14.86±1.07 14.85±1.09 0.039 0.997 B 組 39 14.95±0.98 14.88±0.99 14.85±1.03 13.75±1.30 12.88±1.26 26.19 <0.001 t 0.087 0.086 0.042 4.085 7.329 P值 0.930 0.930 0.966 <0.001 <0.001

2.4 A組B組護(hù)理問卷調(diào)查滿意度比較

A組滿意度為78.94%，B組滿意度為92.30%，B組護(hù)理滿意度高于A組（P<0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度調(diào)查對照[n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷可危及生命，也有可能長期昏迷不醒，或留下嚴(yán)重的后遺癥，比如肢體偏癱、智力障礙以及失語等神經(jīng)功能缺失的情況。大部分患者監(jiān)護(hù)人因缺少相關(guān)方面的知識，從而產(chǎn)生焦急抑郁等心理應(yīng)激反應(yīng)，并且影響患者康復(fù)治療，最終導(dǎo)致干預(yù)效果不理想。臨床分類系統(tǒng)管理的心理干預(yù)是改善其心理應(yīng)激的關(guān)鍵措施，但在傳統(tǒng)管理中只有針對患者相關(guān)疾病進(jìn)行干預(yù)并沒有針對患者家屬心理的干預(yù)措施，這樣并不能完全有效促進(jìn)患者的康復(fù)治療[4]。臨床分類系統(tǒng)護(hù)理管理被廣泛應(yīng)用于心理負(fù)擔(dān)較重患者中，可有效改善患者負(fù)面情緒，促進(jìn)后續(xù)康復(fù)治療。有研究證實(shí)，在對創(chuàng)傷性腦損傷患者家屬進(jìn)行心理護(hù)理時(shí),應(yīng)考慮社會支持和應(yīng)對方式的作用,以便預(yù)防和調(diào)節(jié)家屬的心理問題,從而促進(jìn)患者的治療與康復(fù)[5]。并且經(jīng)過系統(tǒng)的護(hù)理管理干預(yù)后不僅使患者的身體較好康復(fù)而且也有效減輕了家屬的心理負(fù)擔(dān)。

重型顱腦損傷后腦血液流動有顯著變化，直接參與腦的損害和繼發(fā)性損傷[6]。顱內(nèi)壓升高是神經(jīng)重癥工作中的常見問題，顱內(nèi)壓主要是受來自心臟周期性搏動和呼吸運(yùn)動的影響而產(chǎn)生壓力，可導(dǎo)致降低腦灌注壓并加重腦損害和腦水腫等造成不良影響，有效改善腦部循環(huán)阻礙和有效控制顱內(nèi)壓升高是治療的關(guān)鍵。顱內(nèi)壓持續(xù)超過15mmHg即為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓持續(xù)長時(shí)間增高將導(dǎo)致一系列的生理及病理的改變，因此對于顱內(nèi)壓有效的監(jiān)測具有重要意義[7]。本文研究表明，臨床系統(tǒng)護(hù)理管理需按照患者實(shí)際情況和具體需求有針對性制定護(hù)理方案。以成立小組為主，各成員負(fù)責(zé)專項(xiàng)工作，并經(jīng)過定期展開討論分析有利于制定出更加全面、科學(xué)的管理制度，進(jìn)而為后期工作的實(shí)施打下良好基礎(chǔ)[8]。實(shí)施臨床分層系統(tǒng)管理對血流動力有一定的影響，在臨床治療過程中可以有效找出問題并加以改正使治療方案得到進(jìn)一步優(yōu)化，以達(dá)到較好的治療效果。有研究證實(shí)，重型顱腦損傷患者通過系統(tǒng)完善的護(hù)理管理能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，并且對保證患者的救治和改善日后生活質(zhì)量有重要的影響[9]。本文研究表示臨床系統(tǒng)護(hù)理管理干預(yù)可有效提高護(hù)理滿意程度。

重型顱腦損傷會給患者帶來程度不同的神經(jīng)功能方面的影響，中樞神經(jīng)損傷后常呈不可逆狀態(tài)，通過藥物治療不能完全恢復(fù)。臨床實(shí)踐證明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有極大的可塑性 ,通過系統(tǒng)的護(hù)理管理能使殘留的中樞神經(jīng)在功能上重新組織更新喪失的功能，增加患者臨床療效提高治療滿意度。有研究證實(shí)，通過臨床護(hù)理管理能夠很好的促進(jìn)和幫助顱腦損傷患者進(jìn)行治療并能夠使患者最大限度的恢復(fù)健康，有利于增加患者護(hù)理滿意度。本文主要研究臨床分類系統(tǒng)管理對重型顱腦損傷患者心理應(yīng)激、血流動力學(xué)以及顱內(nèi)壓的影響，本文與之研究結(jié)果相似[10]。

綜上所述，在重型顱腦損傷的救治過程中除藥物與必要時(shí)手術(shù)治療外，進(jìn)行有效的臨床護(hù)理管理治療對重型顱腦損傷患者心理應(yīng)激、血流動力學(xué)以及顱內(nèi)壓有一定改善，還可提高患者護(hù)理滿意度。由此可知，臨床分類管理對重型顱腦損傷患者的康復(fù)至關(guān)重要，能最大限度的幫助患者恢復(fù)身體機(jī)能 , 建議臨床廣泛應(yīng)用。因此，重型顱腦損傷患者傷病后進(jìn)行康復(fù)護(hù)理及功能訓(xùn)練意義重大。