林靜雨，諸葛純一，滕昭暉，王中查，茅怡銘，吳長江，茅丹，李婷

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院，江蘇 蘇州 215028）

0 引言

品管圈是一種現(xiàn)代的目標(biāo)管理手段，又名品質(zhì)管理圈（Quality Control Circle，QCC），是由同一工作場所的人為了解決工作問題、突破工作績效，自動自發(fā)地組成一個小團體，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，解決工作場所發(fā)生的問題，達(dá)到質(zhì)量改善之目標(biāo)[1-2]。

心血管疾病和意外傷害的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，已成為危害人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題，心臟驟停( Cardiac arrest，CA) 是其引發(fā)的危急后果之一。據(jù)統(tǒng)計，美國CA患者院內(nèi)生存率為23.8% ，院外生存率為7.6%[3]。公開資料顯示，我國心源性猝死占全球第一，生存率不到1%[1]。這些資料說明掌握急救技能，是挽救生命的關(guān)鍵因素?；A(chǔ)生命支持(basic life support,BLS) 是急救中使用最多、也是最基礎(chǔ)的技術(shù)，它是指在心搏、呼吸驟停10min內(nèi)實施呼吸和循環(huán)支持的基本急救措施，是保證心肺復(fù)蘇技術(shù)快速有效實施的基礎(chǔ)和挽救患者生存鏈的重要環(huán)節(jié)，內(nèi)容包括識別突發(fā)的CA、心肌梗死、卒中和呼吸道異物阻塞，徒手CPR，AED的使用等[4]。國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(joint commission international , JCI)在關(guān)于醫(yī)院員工資格和教育的標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定：直接為患者提供服務(wù)的員工必須定期接受復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)并掌握復(fù)蘇技術(shù)[5]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱”住培” )是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，對培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)高層次醫(yī)師人才起到”承上啟下”的作用[6]。2014年1月，原國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合教育廳、財政廳、人力資源社會保障廳等7部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)科教發(fā)（2013）56 號），標(biāo)志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度進入全面實施階段[7]。住培學(xué)員作為正在成長的未來醫(yī)師團隊中的骨干力量，針對其進行必要的增強急救意識、提高急救技能的培訓(xùn)更是刻不容緩。由于現(xiàn)存培訓(xùn)模式多樣，培訓(xùn)效果不同，醫(yī)療衛(wèi)生人員心肺復(fù)蘇術(shù)水平參差不齊[8-9]，應(yīng)用科學(xué)規(guī)范的管理手段，提升住培學(xué)員急救意識、提高其急救技能的合格率也應(yīng)是醫(yī)院管理者研究的重點課題之一。為此，本課題組借助我院具有美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）心血管急救培訓(xùn)資質(zhì)的師資團隊，參照國際標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）培訓(xùn)教程，開展以“提高住培學(xué)員BLS急救技能的合格率”為主題的品管圈活動，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年9 月至2019年4月期間我院在培的住培學(xué)員共65名，其中男性20名，女性45名，年齡23~25歲，平均（24.26±0.69）歲，本科生45人，碩士研究生20人。

1.2 活動方法

1.2.1 成立QCC小組

于2018年9月成立由7人組成的QCC小組，小組圈名“救生圈”，由科教部負(fù)責(zé)人為輔導(dǎo)員，住培專職管理員為圈長，圈員由科教部、醫(yī)務(wù)部、護理部、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)科室的骨干人員組成，并確認(rèn)每個人的職責(zé)。根據(jù)個人解決問題能力等進行計算，本次品管圈活動的圈能力為77%。

1.2.2 現(xiàn)狀把握

（1）按照我院常規(guī)工作安排，每年開展住培學(xué)員急救技能培訓(xùn)，培訓(xùn)項目包括急救技能相關(guān)理論學(xué)習(xí)和成人心肺復(fù)蘇術(shù)技能操作，時間安排為每年三季度針對新一屆住培學(xué)員實施培訓(xùn)，四季度組織全體住培學(xué)員急救技能考核（年度考核內(nèi)容之一），考核前安排學(xué)員在指導(dǎo)老師輔助下自主練習(xí)心肺復(fù)蘇技能操作。

（2）2018年11月，品管圈小組針對我院全體住培學(xué)員進行BLS急救技能考核，按照統(tǒng)一的《生命支持考核（初級）評分表》進行評分，總分100分，80分為合格分，統(tǒng)計65名住培學(xué)員技能考核平均分為（67.80±12.35）分，合格率為24.62%。

1.2.3 原因分析

根據(jù)考核現(xiàn)狀，結(jié)合本次住培學(xué)員BLS急救技能考核中的主要扣分項，從人員、設(shè)備、方法、管理4個方面進行分析并制作魚骨圖（見圖1），原因主要有：教學(xué)師資不固定、教學(xué)水平不一致，教學(xué)管理人員重視不夠，學(xué)員學(xué)習(xí)態(tài)度不積極、缺乏急救意識，培訓(xùn)教程未標(biāo)準(zhǔn)化、培訓(xùn)后無即時考核和反饋、培訓(xùn)考核頻次不足，設(shè)備不符合要求，培訓(xùn)管理未建立有效的激勵和獎懲機制等。逐級分析后，針對原因采取投票法，圈員通過“重要5分、一般3分、不重要1分”對每個原因進行打分，根據(jù)“80/20”法則，最終確定專業(yè)師資團隊不固定、培訓(xùn)教程和方法未標(biāo)準(zhǔn)化、培訓(xùn)效果評價及激勵機制未健全三方面因素為要因。

圖1 BLS急救技能考核合格率低原因分析魚骨圖

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

按照《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2017版）》《JCI第六版醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》“人員資質(zhì)和教育”等標(biāo)準(zhǔn)要求，設(shè)定住培學(xué)員BLS急救技能合格率目標(biāo)值為100%。

1.2.5 擬定對策及實施

圈員通過文獻(xiàn)查閱、頭腦風(fēng)暴法、結(jié)合實際工作情況，提出多項對策，就“可行性、經(jīng)濟性、圈能力”3個方面，按照“優(yōu)（5分）、可（3分）、差（1分）”的標(biāo)準(zhǔn)進行評分，總分為 105分，按照“80/20”法則，84分以上為實施對策，最終確定以下對策，并在2018年12月至2019年4月實施。

1.2.5.1 組建急救技能培訓(xùn)導(dǎo)師團隊

結(jié)合原因：師資團隊不固定，師資教學(xué)水平不一致，教學(xué)管理人員配備不足。具體對策：廣泛調(diào)查醫(yī)院內(nèi)急診、心血管內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)科室?guī)熧Y情況，根據(jù)已有的具備美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）心血管急救培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)師數(shù)量，組建我院急救技能培訓(xùn)導(dǎo)師團隊，設(shè)立組長和成員，明確工作職責(zé)和目標(biāo)，以國際標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）培訓(xùn)課程為指導(dǎo)，進行統(tǒng)一備課，討論對我院各級住院學(xué)員的培訓(xùn)目標(biāo)、要求和方法，使技能培訓(xùn)工作更加專業(yè)化。

1.2.5.2 建立標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)教程

結(jié)合原因：培訓(xùn)課程未標(biāo)準(zhǔn)化，培訓(xùn)中練習(xí)時間不足，培訓(xùn)后無即時考核和反饋。具體對策：參照國際標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）培訓(xùn)教程，使用國際標(biāo)準(zhǔn)化BLS培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備等資源，對我院住培學(xué)員開展統(tǒng)一規(guī)范的BLS急救技能培訓(xùn)課程，內(nèi)容包括成人單人/雙人BLS技術(shù)（包含AED的使用）、嬰兒單人/雙人BLS技術(shù)、高效復(fù)蘇團隊理念等，采用觀看急救案例視頻、導(dǎo)師進行理論與實踐授課、學(xué)員模擬練習(xí)加導(dǎo)師全程指導(dǎo)、培訓(xùn)后即時考核并反饋的標(biāo)準(zhǔn)化流程和方式，確保每一位學(xué)員的參與度，提高興趣和積極性，通過真實生動的急救案例視頻和模擬練習(xí)培養(yǎng)學(xué)員的急救意識和應(yīng)急反應(yīng)能力。培訓(xùn)分批進行，每批培訓(xùn)學(xué)員不超過24人，培訓(xùn)時長至少4h，配置8套模型器材，由3名導(dǎo)師進行授課和指導(dǎo)；在模擬練習(xí)環(huán)節(jié)，學(xué)員分3組進行練習(xí)，保證每人1套模型器材進行充分的實踐操作，模擬訓(xùn)練結(jié)束后即時考核，考核項目為成人雙人BLS技術(shù)，結(jié)合導(dǎo)師考核評分和電子模型設(shè)備的測評分，進行分析、反饋、糾錯和再練習(xí)，最終達(dá)到一致的訓(xùn)練水平和培訓(xùn)目標(biāo)。

1.2.5.3 配備符合標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)設(shè)備

結(jié)合原因：呼吸球囊及AED設(shè)備數(shù)量不足、CPR模型陳舊及電子反饋功能損壞。具體對策：向采購部提交更新模型設(shè)備的申請，協(xié)調(diào)及時購進，更新和增補了一批心肺復(fù)蘇模型，并同步配備AED設(shè)備和簡易呼吸器球囊，共8套設(shè)備，以及電子顯示屏等硬件設(shè)施，保障培訓(xùn)順利開展。

1.2.5.4 實施追蹤評價并建立有效的激勵和獎懲機制

結(jié)合原因：培訓(xùn)效果未能有效追蹤評價，考核頻次不足，未建立有效的激勵和獎懲機制。具體對策：（1）管理方面改進培訓(xùn)考核安排并與獎懲掛鉤，每年8月對新一屆住培學(xué)員崗前培訓(xùn)時安排BLS急救技能培訓(xùn)課程，并在培訓(xùn)后實施考核，考核優(yōu)秀者給予獎勵，不合格者安排在下月至技能實訓(xùn)中心參加練習(xí)和補考，補考結(jié)果與當(dāng)月績效獎金掛鉤；每年11-12月，組織全院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年度考核，全體學(xué)員均須參加BLS急救技能考核，該項考核不通過者，取消年度評優(yōu)資格，同時該項目補考成績與其年度績效獎金掛鉤；每年3-4月，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核前，對即將結(jié)業(yè)的學(xué)員再次進行BLS急救技能培訓(xùn)和考核，強化學(xué)員對急救技能的熟練掌握。（2）院科兩級分層次考核評價，將急救技能培訓(xùn)和考核貫穿到住培學(xué)員的輪轉(zhuǎn)過程中，規(guī)定在學(xué)員輪轉(zhuǎn)急診、心血管內(nèi)科、重癥監(jiān)護室等科室期間，結(jié)合臨床實踐，加強相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，在出科考核中抽查考核學(xué)員的BLS急救技能掌握情況，促進學(xué)員進一步樹立急救意識，提升學(xué)習(xí)積極性和臨床勝任力。（3）組織BLS急救技能競賽活動，活躍學(xué)習(xí)氛圍。本次品管圈最后階段，由圈員組織和宣傳，我院急救技能培訓(xùn)導(dǎo)師團隊擔(dān)任考官，65名住培學(xué)員為參賽對象，進行了急救知識和技能競賽活動，根據(jù)競賽總成績由高到低排序，評出一、二、三等獎并予以表彰激勵。競賽分為理論和技能兩部分，每部分考核均為百分制評分；其中技能考核采用了一致的《生命支持考核（初級）評分表》和評價標(biāo)準(zhǔn)，65名住培學(xué)員BLS急救技能考核平均分為（88.12±5.87）分，合格率為92.31%。

1.3 觀察指標(biāo)

評價品管圈活動開展前后65名住培學(xué)員的BLS急救技能考核成績，采用前后一致的考核評分標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計考核分?jǐn)?shù)，計算合格率，并計算實施品管圈活動后住培學(xué)員急救技能考核目標(biāo)達(dá)成率和進步率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

正態(tài)分布計量資料有關(guān)數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 效果評價

2.1 品管圈活動開展前后住培學(xué)員BLS急救技能考核成績比較

我院65名住培學(xué)員在品管圈活動開展前考核BLS急救技能平均分為（67.80±12.35）分，合格人數(shù)為16人，合格率為24.62%，品管圈活動開展后再次考核平均分為（88.12±5.87）分，合格人數(shù)為60人，合格率為92.31%。品管圈活動開展后的成績明顯優(yōu)于開展前的成績，t=-12.534，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；品管圈活動開展后的合格人數(shù)明顯高于開展前的合格人數(shù)，卡方=61.326，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。（詳見表1）

表1 品管圈活動開展前后住培學(xué)員BLS急救技能考核成績比較

2.2 目標(biāo)達(dá)成率

目標(biāo)達(dá)成率=（品管圈開展后合格率-品管圈開展前合格率）/（目標(biāo)值-品管圈開展前合格率）×100%=（92.31%-24.62%）/（100%-24.62%）×100%=89.80%。

2.3 進步率

進步率=（品管圈開展后合格率-品管圈開展前合格率）/品管圈開展后合格率×100%=（92.31%-24.62%）/92.31%×100%=73.33%。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是住院醫(yī)師從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師過渡的必經(jīng)之路[10]。急救技能培訓(xùn)是住培過程中一項重要的教學(xué)活動，旨在促進住培學(xué)員樹立急救意識，掌握急救基本知識和基本技能。我院住培基地既往常規(guī)開展急救技能培訓(xùn)，主要由急診科教學(xué)師資進行理論講課和心肺復(fù)蘇術(shù)技能操作培訓(xùn)，沒有包含AED的使用培訓(xùn)，由于環(huán)境設(shè)備、培訓(xùn)師資、培訓(xùn)方法與管理機制等多方面的不足，培訓(xùn)效果不盡人意，住培學(xué)員的急救意識不足，急救技能掌握不理想。品管圈是一種品質(zhì)管理形式，管理方法既簡單又實用，能夠用科學(xué)的方法彌補經(jīng)驗的不足[11]。本院通過品管圈活動開展專項改進，以提高住培學(xué)員BLS急救技能合格率為目標(biāo)，通過科學(xué)的方法找出現(xiàn)存問題，認(rèn)真剖析原因，擬定對策措施，按照PDCA循環(huán)實施改進，有效地提升了急救技能培訓(xùn)效果，促進了住培學(xué)員對BLS急救技能的掌握，同時進一步促進了師資隊伍建設(shè)和培訓(xùn)管理體系建設(shè)。

3.1 品管圈活動有效提升了住培學(xué)員急救技能培訓(xùn)質(zhì)量

本課題組憑借我院具有AHA心血管急救培訓(xùn)資質(zhì)的師資團隊，參照國際標(biāo)準(zhǔn)化BLS培訓(xùn)教程，使用國際標(biāo)準(zhǔn)化BLS培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備等資源，結(jié)合我院的實際情況開展了以“提高住培學(xué)員BLS急救技能的合格率”為主題的品管圈活動。通過一系列觀察指標(biāo)進行評價，結(jié)果表明品管圈開展后住培學(xué)員的BLS考核急救技能成績、合格率明顯優(yōu)于之前，說明了品管圈活動的開展有助于提高住培學(xué)員急救技能培訓(xùn)的效果和培訓(xùn)質(zhì)量。由于急救技能考核評分結(jié)合了導(dǎo)師考核評分和電子模型設(shè)備的測評分，其中電子模型設(shè)備直接測評住培學(xué)員的按壓、通氣操作有效性而評分，靈敏度高，按壓深度、頻率不準(zhǔn)確，或通氣量不足均引起失分，導(dǎo)致本次品管圈活動未能達(dá)到合格率100%的目標(biāo)，提示培訓(xùn)效果需繼續(xù)提升。我院實施品管圈活動，改進了針對住培學(xué)員BLS急救技能培訓(xùn)的方法、培訓(xùn)考核的安排及管理流程，完善了培訓(xùn)課程內(nèi)容，培養(yǎng)住培學(xué)員具備良好的急救意識和急救能力，使其對未來接診危急重患者更具勝任能力，同時也將有效增強醫(yī)院整體的醫(yī)療保障能力，提升醫(yī)院的綜合救治水平。

3.2 品管圈活動促進了我院技能培訓(xùn)管理體系的建設(shè)

本次品管圈活動促進我院進一步完善和建立了專業(yè)的急救技能培訓(xùn)導(dǎo)師團隊，從培訓(xùn)和管理上圍繞BLS急救技能培訓(xùn)的教學(xué)課程、培訓(xùn)安排、管理措施、考核與獎懲等建立了較為完善的體系和流程，同時進一步改善了技能實訓(xùn)中心的硬件設(shè)施，形成了針對住培學(xué)員急救技能培訓(xùn)的課程體系和標(biāo)準(zhǔn)化管理措施，使后續(xù)的住培學(xué)員急救技能培訓(xùn)工作能夠有序有效地持續(xù)開展。通過品管圈活動，形成完備的師資團隊、課程體系、物資設(shè)備等軟硬件條件，對醫(yī)院內(nèi)各級各類人員的急救技能培訓(xùn)工作提供了支持和保障，也為教學(xué)管理部門進一步推進技能實訓(xùn)中心平臺建設(shè)，進一步拓展和豐富我院的急救技能培訓(xùn)項目打下了良好的基礎(chǔ)。

3.3 品管圈活動激發(fā)了圈員對管理的參與度和管理水平提升

本次品管圈的圈員來自于不同部門多個科室，圍繞提高住培學(xué)員BLS急救技能培訓(xùn)合格率這一主題，圈員們積極參與，集思廣益，加強協(xié)作和聯(lián)動，通過微信群、圈會等途徑及時溝通，發(fā)揮集體的智慧和分析、思考、創(chuàng)造能力，科學(xué)應(yīng)用各項質(zhì)量管理工具，在現(xiàn)狀評估的基礎(chǔ)上，通過團隊協(xié)作找出主要原因，制訂切實可行的改善方案，落實措施并進行持續(xù)改進，取得了良好的工作實效[12]。通過品管圈活動，圈員在住培管理工作上參與度高，解決問題、溝通協(xié)調(diào)和團隊合作能力都得到了增強。本次品管圈中應(yīng)用的有效對策歸納為系列標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)制度和管理流程，納入我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的常態(tài)工作中，并在后續(xù)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中繼續(xù)通過PDCA循環(huán)持續(xù)改進和完善，推進培訓(xùn)管理和培訓(xùn)質(zhì)量的不斷提升。