林華玲

（廣東省珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 珠海519000）

0 引言

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)解決了各種原因如妊娠期嚴(yán)重合并癥等所致的孕婦分娩困難而帶來(lái)的安全性問(wèn)題，已經(jīng)作為一種安全且有效的分娩方式[1]。我國(guó)的剖宮產(chǎn)率仍高于世界平均水平，無(wú)手術(shù)指征的剖宮產(chǎn)率達(dá)到了9.3%。國(guó)家生育二胎政策的開(kāi)放在一定程度上推動(dòng)了婦女再次妊娠的意愿，剖宮產(chǎn)數(shù)量也相應(yīng)有所增長(zhǎng)。剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠 (cesarean scarpregnancy，CSP)是術(shù)后發(fā)生的一種特殊異位妊娠，再次妊娠是當(dāng)前產(chǎn)科的難題，為威脅生命遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦難產(chǎn)的主要因素[2-3]。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處肌層較為薄弱，到妊娠中晚孕期，可導(dǎo)致胎盤粘連或胎盤植入、難以控制的子宮大出血、子宮破裂等并發(fā)癥，傳統(tǒng)對(duì)瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式仍選用的是剖宮產(chǎn)，但有研究表明[4-5]，瘢痕子宮再次妊娠行陰道分娩同樣具有安全性、可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究組：1次剖宮產(chǎn)史；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥18個(gè)月；子宮瘢痕處于術(shù)后恢復(fù)中愈合良好；單胎頭位，經(jīng)產(chǎn)前檢查良好；可接受陰道試產(chǎn)，并接簽署緊急情況剖宮產(chǎn)術(shù)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)表知情，并簽署協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前具有明顯的剖宮產(chǎn)指征；伴隨凝血功能障礙；子癇。知情同意，并在我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下，將在我院（2018年11月至2019年11月時(shí)期）收治84例瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)為研究組，年齡27-36歲，平均（29.8±2.0）歲，孕周37.5-40.5周，平均孕周（38.5±0.5）周，體重56.1-85.5kg，平均（66.4±4.2）Kg。另選取正常足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)另84例為對(duì)照組，年齡23-36歲，平均（28.2±2.2）歲，孕周 37.5-40.5周，平均（38.5±0.5），體重 55.1-87.2kg，平均體重（67.2±3.5）Kg。一般資料，差異（P＞0.05）無(wú)意義。

1.2 方法

入組后對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，全面且準(zhǔn)確的產(chǎn)前評(píng)估，詳細(xì)了解產(chǎn)婦既往分娩狀況，利用軟產(chǎn)道、骨產(chǎn)道、瘢痕愈合狀況與臍帶、胎盤、羊水及胎兒的情況以弄清陰道分娩狀況。在擬陰道試產(chǎn)的整個(gè)過(guò)程中，從產(chǎn)婦臨產(chǎn)開(kāi)始，

進(jìn)行嚴(yán)格的全程胎心監(jiān)護(hù)，密切留意其產(chǎn)程與胎心情況，并在此同時(shí)；若產(chǎn)婦宮口張開(kāi)＞3cm的情況下，加強(qiáng)、研究組的產(chǎn)婦的生命體征的監(jiān)測(cè)，可采取人工破膜的形式，并對(duì)產(chǎn)婦的子宮瘢痕處局部進(jìn)行觀察，同時(shí)密切注意產(chǎn)婦羊水狀況。是否出現(xiàn)較為明顯的壓痛以及陰道流血情況發(fā)生，并在分娩過(guò)程中，告知其家屬產(chǎn)婦分娩時(shí)可能發(fā)生的情況。注意觀察，并時(shí)刻準(zhǔn)備好母嬰搶救物品。尤其在分娩的第三產(chǎn)程中，有必要時(shí)需要行陰道助產(chǎn)。同時(shí)，做好床邊的緊急剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，在符合剖宮產(chǎn)指征時(shí)，及時(shí)給予麻醉并以剖宮產(chǎn)終止其妊娠狀態(tài)。對(duì)照組產(chǎn)婦常規(guī)產(chǎn)前檢查，分娩流程同研究組，要保障母嬰的安全。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、新生兒評(píng)分，母嬰結(jié)局。詳細(xì)記錄兩組產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)后出血率判定：產(chǎn)后24h內(nèi)出血采取紗布稱重法計(jì)算，量超過(guò)500mL，即為產(chǎn)后出血。母嬰結(jié)局：主要包括兩項(xiàng)①產(chǎn)婦結(jié)局：陰道分娩（包括助產(chǎn)）、剖宮產(chǎn)分娩；②新生兒結(jié)局：窒息、窘迫、巨大兒，新生兒 Apgar 評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、新生兒評(píng)分對(duì)比

研究組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時(shí)間與新生兒的Apgar評(píng)分相比，差異（P＞0.05）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組產(chǎn)婦的第三產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，而產(chǎn)后出血量則多于對(duì)照組，差異（P＜0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、新生兒評(píng)分對(duì)比 （±s）

表1 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、新生兒評(píng)分對(duì)比 （±s）

組別 產(chǎn)程時(shí)間 產(chǎn)后出血量（mL） Apgar評(píng)分（分）一（h） 二（min） 三（min）研究組（84） 5.45±0.57 47.91±4.57 13.91±1.57 353.91±45.22 8.71±0.71對(duì)照組（84） 5.62±0.66 46.36±6.84 10.36±1.24 293.36±39.04 8.90±0.69 t 1.787 1.727 16.263 9.289 1.759 P 0.076 0.086 0.000 0.000 0.080

2.2 兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較

兩組產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局比較，差異（P＞0.05）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較 [n, (%)]

3 討論

在2015第十二屆全國(guó)人大常委會(huì)第十八次會(huì)議初次審議《人口與計(jì)劃生育法修正案（草案）》并于2016施行在全國(guó)范圍內(nèi)全面實(shí)施，即為二孩政策。此政策一出，從根本上改變了我國(guó)出生率不斷下滑、勞動(dòng)力數(shù)量縮減以及人口老齡化趨勢(shì)，為我國(guó)的人口結(jié)構(gòu)、社會(huì)發(fā)展、縮小男女性別比例失衡等奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。但是由此引發(fā)出問(wèn)題也較為明顯，尤其是對(duì)于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)沖擊力也非常明顯，致臨床上高齡孕產(chǎn)婦、瘢痕子宮孕產(chǎn)婦數(shù)量和比例均呈現(xiàn)逐年上升。研究指出[6-7]，瘢痕子宮產(chǎn)婦與非瘢痕子宮產(chǎn)婦對(duì)比，進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)會(huì)提高術(shù)中不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，再次剖宮產(chǎn)時(shí)其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血量明顯較高，子宮破裂的發(fā)生率亦高。瘢痕子宮本身也是產(chǎn)科誘發(fā)的高危因素之一，考慮主要是由于剖宮產(chǎn)手術(shù)部位多選擇在孕婦子宮前壁的下段即子宮峽部，發(fā)生瘢痕處妊娠的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加，引發(fā)了一系列連鎖型的反應(yīng)[8]?？梢?jiàn)，瘢痕子宮孕婦在進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)高危妊娠的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此瘢痕子宮孕婦再次行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，其術(shù)后不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，如接受重復(fù)剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)增加胎盤植入、子宮切除發(fā)生率，同時(shí)存活的新生兒生命力較陰道分娩的新生兒差[9-10]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，在缺乏剖宮產(chǎn)指征的情況下，使得瘢痕子宮分娩方式的選擇性具有多樣性。研究報(bào)道[11-12]，孕婦子宮下段肌層連續(xù)性較差時(shí)，若選擇再次剖宮產(chǎn)術(shù)則會(huì)提高其出現(xiàn)子宮破裂的可能性。在符合試產(chǎn)的情況下，應(yīng)密切檢測(cè)胎心、羊水，允許陰道分娩，有著一定可行性與安全性，既可以防止剖宮產(chǎn)術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷與痛苦，亦可以明顯減輕行剖宮產(chǎn)術(shù)期間發(fā)生不良事件等的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，研究組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時(shí)間與新生兒的Apgar評(píng)分相比，差異（P＞0.05）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組產(chǎn)婦的第三產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，而產(chǎn)后出血量則多于對(duì)照組，差異（P＜0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局比較，差異（P＞0.05）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，在瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)中，第三產(chǎn)程較正常足月妊娠產(chǎn)婦較長(zhǎng)，產(chǎn)后出血量稍大，但并不影響母嬰結(jié)局。因此應(yīng)對(duì)瘢痕子宮產(chǎn)婦進(jìn)行準(zhǔn)確分娩前評(píng)估，如不是絕對(duì)的剖宮產(chǎn)指征，大部分可以采用陰道分娩。