□ 譚明明 TAN Ming-ming 馬黎 MA Li 張勤 ZHANG Qin 錢莎莎 QIAN Sha-sha 付凌萌 FU Ling-meng張國(guó)兵 ZHANG Guo-bin

隨著國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步推進(jìn)，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理、完善分配激勵(lì)機(jī)制、提升績(jī)效考核效能，已成為醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展的重要基石。2016年，中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》(國(guó)辦發(fā)〔2016〕26號(hào))，要求公立醫(yī)院不斷完善績(jī)效考核與分配制度。2019年，國(guó)務(wù)院辦公廳正式發(fā)布了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))，標(biāo)志著國(guó)家層面將以績(jī)效考核為指揮棒，引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)方向和管理實(shí)踐。

作為國(guó)家現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)醫(yī)院，面對(duì)患者健康需求、員工職業(yè)成長(zhǎng)需求、醫(yī)院全面發(fā)展需求，我院自2014年起，通過(guò)制定績(jī)效考核方案，選取適宜的考核指標(biāo)，對(duì)臨床、醫(yī)技、護(hù)理科室，開(kāi)展季度和年度的績(jī)效考核。通過(guò)客觀數(shù)據(jù)測(cè)算，量化評(píng)估科室的綜合能力，積極發(fā)揮績(jī)效考核的激勵(lì)與導(dǎo)向性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源的有效配置[1]，促進(jìn)科室診療、服務(wù)、科研、教學(xué)、運(yùn)營(yíng)的全面發(fā)展。

醫(yī)院績(jī)效考核方法

1.平衡計(jì)分卡。平衡計(jì)分卡(Balanced Score Card, BSC)是美國(guó)哈佛商學(xué)院教授羅伯特-卡普蘭和復(fù)興全球戰(zhàn)略集團(tuán)總裁戴維-諾頓在20世紀(jì)90年代提出的一種管理方法[2]。平衡計(jì)分卡以組織的愿景和使命為核心，根據(jù)組織生命周期不同階段的實(shí)際情況，將企業(yè)的戰(zhàn)略目標(biāo)分解為運(yùn)營(yíng)表現(xiàn)、客戶體驗(yàn)、內(nèi)部管理、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)四個(gè)維度[3]，結(jié)合不同單元的考核重點(diǎn)，設(shè)置可自定義、自由配置的考核指標(biāo)庫(kù)[4]，明確指標(biāo)計(jì)算公式和權(quán)重，形成一套完善的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)指標(biāo)體系。平衡計(jì)分卡里面包含了兩個(gè)平衡：一個(gè)是長(zhǎng)期指標(biāo)和短期指標(biāo)的平衡；一個(gè)是財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)的平衡。

公立醫(yī)院是政府舉辦的非營(yíng)利性的承擔(dān)社會(huì)診療服務(wù)主體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，平衡計(jì)分卡的四個(gè)維度需要結(jié)合公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和管理特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的轉(zhuǎn)化，詳見(jiàn)圖1。運(yùn)營(yíng)表現(xiàn)維度可以轉(zhuǎn)化為服務(wù)效能維度，實(shí)現(xiàn)對(duì)政府和納稅人的負(fù)責(zé)，主要體現(xiàn)醫(yī)院的診療和服務(wù)效能，如門(mén)急診患者人次等業(yè)務(wù)類指標(biāo)[5]?？蛻趔w驗(yàn)維度可以轉(zhuǎn)化為滿意度維度，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者和員工的負(fù)責(zé)，如患者體驗(yàn)、員工執(zhí)業(yè)滿意度等指標(biāo)[6]。內(nèi)部管理維度可以轉(zhuǎn)化為質(zhì)量安全維度，實(shí)現(xiàn)對(duì)診療服務(wù)過(guò)程的負(fù)責(zé)，如平均住院日、抗菌藥使用強(qiáng)度等管理類指標(biāo)。學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)維度可以轉(zhuǎn)化為學(xué)科發(fā)展維度，實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)科和醫(yī)院的負(fù)責(zé)，如科研、教學(xué)、病例難度指數(shù)等發(fā)展類指標(biāo)。

圖1 平衡記分卡的在醫(yī)院應(yīng)用的評(píng)價(jià)維度拓展

2.層次分析法。層次分析法(Analytic Hierarchy Process,AHP)由美國(guó)運(yùn)籌學(xué)家匹茨堡大學(xué)教授薩蒂于20世紀(jì)70年代提出，是應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)理論和多目標(biāo)綜合評(píng)價(jià)方法的一種層次權(quán)重決策分析方法[7]。采用主觀定性結(jié)合客觀定量，將多目標(biāo)、多決策的問(wèn)題轉(zhuǎn)化為多層次單目標(biāo)的問(wèn)題。以決策單目標(biāo)為頂層，以指標(biāo)的評(píng)價(jià)維度為準(zhǔn)則層，以所有的問(wèn)題相關(guān)指標(biāo)為方案層，依次構(gòu)造目標(biāo)層、準(zhǔn)則層、方案層的三層判斷矩陣。通過(guò)因素間的兩兩相對(duì)比較和一致性檢驗(yàn)[8]，確定各因素的相對(duì)權(quán)重，通過(guò)加權(quán)求和后得到各個(gè)因素的總權(quán)重，從而進(jìn)行多目標(biāo)的決策[9]。

利用層次分析法的模型，結(jié)合平衡記分卡的評(píng)價(jià)維度，可以建立醫(yī)院績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)模型，見(jiàn)圖2。以醫(yī)院可持續(xù)的高質(zhì)量發(fā)展作為目標(biāo)層。以平衡積分卡的4個(gè)評(píng)價(jià)維度作為一級(jí)指標(biāo)，歸入準(zhǔn)則層。以醫(yī)院戰(zhàn)略地圖中的核心指標(biāo)群作為二級(jí)指標(biāo)，歸入方案層。通過(guò)醫(yī)院績(jī)效考核工作小組對(duì)準(zhǔn)則層中的評(píng)價(jià)維度和方案層中的核心指標(biāo)群依次進(jìn)行兩兩相對(duì)權(quán)重的評(píng)分和一致性檢驗(yàn)，將方案層和準(zhǔn)則層的相對(duì)權(quán)重加權(quán)匯總即可得到核心指標(biāo)群的總權(quán)重。從科室目標(biāo)責(zé)任狀中選取科室考核指標(biāo)群作為三級(jí)指標(biāo)，分解核心指標(biāo)群的總權(quán)重，即可得到各個(gè)考核的單項(xiàng)分值。

圖2 AHP結(jié)合BSC的醫(yī)院績(jī)效考核模型

3.數(shù)據(jù)處理方法。采用Office365中的Excel結(jié)合VBA編程進(jìn)行績(jī)效考核的數(shù)學(xué)建模、自動(dòng)運(yùn)算、結(jié)果校驗(yàn)。利用MMULT函數(shù)求解指標(biāo)評(píng)分的特征向量根，計(jì)算指標(biāo)單維度評(píng)價(jià)的相對(duì)權(quán)重并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)[10]。利用SUMPRODUCT函數(shù)加權(quán)計(jì)算各個(gè)指標(biāo)的多維度評(píng)價(jià)的總權(quán)重。利用VLOOKUP函數(shù)從不同的業(yè)務(wù)報(bào)表中抓取數(shù)據(jù)或評(píng)分。利用IF函數(shù)實(shí)現(xiàn)指定條件下數(shù)據(jù)分析、指標(biāo)評(píng)分、績(jī)效測(cè)算。

醫(yī)院績(jī)效考核實(shí)踐

我院于2014年開(kāi)始實(shí)行全院范圍的以目標(biāo)考核為主的績(jī)效考核模式。經(jīng)過(guò)3年績(jī)效考核的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和不斷的方法學(xué)革新探索，于2017年平穩(wěn)過(guò)渡至BSC模式，對(duì)科室的績(jī)效考核方式進(jìn)行了全面革新，從原先的業(yè)務(wù)量和收入的純財(cái)務(wù)考核，變成了綜合服務(wù)效能、醫(yī)患體驗(yàn)、質(zhì)量安全、學(xué)科發(fā)展4個(gè)維度的全面考核，詳見(jiàn)圖3。利用BSC模式，將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)逐層分解為各種具體的相互平衡的績(jī)效考核指標(biāo)體系，并對(duì)其實(shí)現(xiàn)情況進(jìn)行分時(shí)段考核，從而為完成戰(zhàn)略目標(biāo)建立起可靠的執(zhí)行基礎(chǔ)[11]。從早期的醫(yī)生護(hù)士同考核同發(fā)放，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生護(hù)士個(gè)性化獨(dú)立指標(biāo)績(jī)效考核。從傳統(tǒng)的縱向部門(mén)自我同期比較和目標(biāo)考核，逐步引入橫向的科室間評(píng)價(jià)和人均工作負(fù)荷評(píng)價(jià)。

圖3 醫(yī)院績(jī)效考核實(shí)踐歷程

1.績(jī)效考核體系

考核對(duì)象：績(jī)效考核的目的是正確引導(dǎo)被考核對(duì)象按照醫(yī)院的整體戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，因此結(jié)合被考核對(duì)象的診療服務(wù)專長(zhǎng)劃分不同的績(jī)效考核集群就顯得尤為重要。我院兩個(gè)院區(qū)診療各有專長(zhǎng)，服務(wù)對(duì)象差異較大。朝暉院區(qū)主要以急診重癥患者的門(mén)急診診療和住院手術(shù)為主，望江山院區(qū)主要以老干部的療休養(yǎng)和慢病康復(fù)為主。為了更好地提升績(jī)效考核對(duì)學(xué)科發(fā)展的促進(jìn)作用，將兩個(gè)院區(qū)的128個(gè)考核對(duì)象按照臨床、醫(yī)技、護(hù)理分為6組并配套不同的考核方案[12]，詳見(jiàn)表1。對(duì)于半年內(nèi)新成立的科室和服務(wù)為主的平臺(tái)型科室，如全科醫(yī)學(xué)科(臨床)、營(yíng)養(yǎng)科(醫(yī)技)、消毒供應(yīng)中心(護(hù)理)，參照院區(qū)行政科室績(jī)效進(jìn)行發(fā)放。

表1 績(jī)效考核對(duì)象的劃分

考核形式：績(jī)效考核的時(shí)效性與績(jī)效考核的引導(dǎo)效能直接相關(guān)，及時(shí)準(zhǔn)確地反應(yīng)指標(biāo)的完成情況可以讓部門(mén)及時(shí)做出針對(duì)性改進(jìn)。我院績(jī)效考核按照指標(biāo)考核頻度的不同，分季度績(jī)效考核和年度績(jī)效考核兩塊，績(jī)效考核基準(zhǔn)分均為100分，見(jiàn)圖4。從績(jī)效考核指標(biāo)庫(kù)中選取實(shí)效性強(qiáng)的、對(duì)業(yè)務(wù)和管理敏感的指標(biāo)作為季度績(jī)效考核指標(biāo)，科研、教學(xué)、醫(yī)保等年度評(píng)定指標(biāo)則歸入年度績(jī)效考核。季度績(jī)效按照考核得分乘折現(xiàn)系數(shù)得到季度績(jī)效考核獎(jiǎng)，上下限均為30%。年度績(jī)效考核按照績(jī)效考核得分排名，排名前20%科室評(píng)為A級(jí)科室，排名后10%科室評(píng)為C級(jí)科室，中間科室評(píng)為B級(jí)科室。

圖4 績(jī)效考核的兩種形式

2.考核指標(biāo)?？?jī)效考核指標(biāo)是績(jī)效考核的關(guān)鍵，而指標(biāo)的權(quán)重則直接關(guān)系到績(jī)效考核的評(píng)價(jià)與促進(jìn)效果。根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，采用BSC結(jié)合AHP的方式(見(jiàn)圖2)，由質(zhì)管辦組織多職能部門(mén)，按照醫(yī)院的年度戰(zhàn)略規(guī)劃和實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，每年對(duì)考核指標(biāo)進(jìn)行增減[13]，對(duì)指標(biāo)的權(quán)重測(cè)評(píng)進(jìn)行調(diào)整，提交醫(yī)院績(jī)效管理委員會(huì)審議通過(guò)后予以執(zhí)行。以2020年的臨床科室年度績(jī)效考核指標(biāo)為例(見(jiàn)表2)，一級(jí)指標(biāo)由BSC的4個(gè)維度拓展至6個(gè)一級(jí)指標(biāo)。指標(biāo)意識(shí)形態(tài)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者體驗(yàn)對(duì)應(yīng)客戶體驗(yàn)維度，指標(biāo)質(zhì)量安全對(duì)應(yīng)內(nèi)部管理維度，指標(biāo)學(xué)科發(fā)展對(duì)應(yīng)學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)維度，指標(biāo)服務(wù)效能對(duì)應(yīng)運(yùn)營(yíng)表現(xiàn)維度。

3.考核指標(biāo)計(jì)算方法。每個(gè)指標(biāo)均由對(duì)應(yīng)的職能部門(mén)明確數(shù)據(jù)采集的口徑和評(píng)分計(jì)算原則。根據(jù)數(shù)據(jù)指標(biāo)性質(zhì)，對(duì)應(yīng)一個(gè)考核算法。根據(jù)表2算法所列共有5種。

表2 臨床科室年度績(jī)效考核指標(biāo)

Ⅰ：目標(biāo)考核，計(jì)算當(dāng)期數(shù)據(jù)和目標(biāo)的差異

Ⅱ：同比考核，計(jì)算當(dāng)期數(shù)據(jù)和去年同期數(shù)據(jù)的差異，以朝暉院區(qū)的同比作為基準(zhǔn)進(jìn)行校正，公式如下：

Ⅲ：評(píng)分考核，職能部門(mén)按照檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查評(píng)分

Ⅳ：區(qū)間考核，當(dāng)期數(shù)據(jù)超出目標(biāo)區(qū)間的上下限扣分

Ⅴ：橫比考核，所有參比單元橫向比較當(dāng)期數(shù)據(jù)差異

醫(yī)院績(jī)效考核改進(jìn)與完善

2014年至今，根據(jù)政府的文件和醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行情況，我院的績(jī)效考核方案和指標(biāo)權(quán)重每年做針對(duì)性的改進(jìn)，以期可以更好地引導(dǎo)學(xué)科發(fā)展，為患者帶來(lái)更好的診療服務(wù)體驗(yàn)。2020年，隨著首次國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院考核(簡(jiǎn)稱“國(guó)考”)[14]的排名的公布，醫(yī)院第一次可以實(shí)現(xiàn)全國(guó)對(duì)標(biāo)，利用數(shù)據(jù)客觀地找到醫(yī)院短板和發(fā)展空間。2020年，浙江省全省開(kāi)始正式實(shí)施DRG-PPS(Diagnosis Related Groups and Prospective Payment System)的醫(yī)保付費(fèi)模式[15]，對(duì)醫(yī)院的費(fèi)用合理管控和診療規(guī)范能力提出了更高的要求?？偨Y(jié)我院7年績(jī)效實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合“國(guó)考”和“DRG付費(fèi)”，2020年績(jī)效考核方案做了五項(xiàng)針對(duì)性改進(jìn)，詳見(jiàn)圖5。

圖5 2020年績(jī)效考核方案改進(jìn)

1.指標(biāo)精簡(jiǎn)以提升核心能力。原先的績(jī)效考核指標(biāo)多而全，通過(guò)多年的考核引導(dǎo)，部分指標(biāo)常年達(dá)到目標(biāo)值(如準(zhǔn)點(diǎn)劃刀率)，故在新方案中進(jìn)行了精簡(jiǎn)，讓更為重要的核心指標(biāo)的權(quán)重有所提升(如抗菌藥物使用強(qiáng)度由之前的2分提升到2020年的10分)。

2.差額擴(kuò)大以促進(jìn)激勵(lì)有效。原先績(jī)效獎(jiǎng)根據(jù)考核分?jǐn)?shù)上下浮動(dòng)30%，為了進(jìn)一步提升績(jī)效考核的引導(dǎo)效果，2020年的績(jī)效考核上下限擴(kuò)大至40%。

3.準(zhǔn)入管理以突出重點(diǎn)指標(biāo)。原先的準(zhǔn)入指標(biāo)只有考核醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，2020年將“國(guó)考”中丟分較多的抗菌藥合理使用和“DRG支付”要求的患者均費(fèi)控制兩大指標(biāo)加入準(zhǔn)入指標(biāo)管理。準(zhǔn)入指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，季度績(jī)效獎(jiǎng)按照保底發(fā)放，年度績(jī)效直接計(jì)入C級(jí)科室。

4.系數(shù)提升以強(qiáng)化國(guó)考指標(biāo)。原先的三級(jí)指標(biāo)都是統(tǒng)一的測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)(每5%加減1分)，2020年為了提升“國(guó)考”指標(biāo)的表現(xiàn)，在權(quán)重提升的基礎(chǔ)上提高了指標(biāo)的測(cè)算靈敏度(每2%加減1分)。如三項(xiàng)指標(biāo)都增長(zhǎng)20%，出院人次是普通正向指標(biāo)加4分，手術(shù)臺(tái)數(shù)是“國(guó)考”正向指標(biāo)加10分，抗菌藥使用強(qiáng)度是負(fù)向指標(biāo)減10分。

5.基準(zhǔn)浮動(dòng)以做好服務(wù)一線。原先的方案中，行政與后勤科室的季度和年度績(jī)效考核為固定值與臨床醫(yī)技護(hù)理的運(yùn)營(yíng)表現(xiàn)脫鉤。為了進(jìn)一步提升行政和后勤服務(wù)臨床和患者的雙重要求，2020年的行政績(jī)效獎(jiǎng)按照臨床科室績(jī)效獎(jiǎng)中位數(shù)的0.7進(jìn)行發(fā)放，后勤科室在行政科室的基礎(chǔ)上略減。

挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)

2020年浙江省全省統(tǒng)一實(shí)施DRG-PPS的醫(yī)保支付改革，當(dāng)年費(fèi)用結(jié)算，次年完成最終費(fèi)用清算，費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算和最終清算存在時(shí)間差。根據(jù)病種點(diǎn)數(shù)、點(diǎn)值、差異系數(shù)，三者相乘減去該病種實(shí)際收到的費(fèi)用就可以計(jì)算得到疾病組的最終的效益。其中點(diǎn)數(shù)在結(jié)算年(2020年)公開(kāi)，點(diǎn)值和差異系數(shù)在清算年(2021年)公開(kāi)，這就使得醫(yī)院無(wú)法及時(shí)可及地知曉各個(gè)病種的醫(yī)保真實(shí)支付費(fèi)用。因此按照財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的謹(jǐn)慎性原則，需要加強(qiáng)醫(yī)療成本控制，建立健全成本核算體系[16]。故考慮在2021年的績(jī)效考核方案中需要增加成本控制的相關(guān)指標(biāo)及較高權(quán)重。

隨著醫(yī)療市場(chǎng)的良性競(jìng)爭(zhēng)的日益提升，在差異化和集中化的競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略下[17]，各家醫(yī)院的各個(gè)學(xué)科都建立自己的核心病種和相應(yīng)的診療規(guī)范。利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)，建立學(xué)科病種的分組模型，對(duì)各個(gè)病種的非藥非耗費(fèi)用和DRG點(diǎn)數(shù)加權(quán)求和標(biāo)準(zhǔn)化處理后，就可以選出科室自己的核心病種。將核心病種的人次和住院日作為重點(diǎn)考核指標(biāo)，逐步實(shí)現(xiàn)由科室考核向病種考核的精細(xì)化管理的迭代。