劉雅萌 韓全芳

摘 要：我國未來短期人口發(fā)展以老齡化為主要變化趨勢，對我國傳統(tǒng)養(yǎng)老模式產(chǎn)生了較為深刻的影響，養(yǎng)老問題成為我國需要解決的重要問題。借鑒西方發(fā)達國家與地區(qū)的經(jīng)驗，在福利多元主義視域下，對我國改革開放至今的養(yǎng)老政策進行梳理，基于三元分析框架對我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)從國家、市場、社會組織進行分析，以現(xiàn)有共性問題為基礎(chǔ)對相關(guān)政策發(fā)展提出可借鑒性意見。

關(guān)鍵詞：福利多元主義;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;養(yǎng)老政策;三元分析

1 問題的提出

“福利多元主義針對現(xiàn)實中存在的‘政府失靈‘市場失靈問題積極提倡社區(qū)、家庭、非營利組織等作用，并且認為社會福利不應(yīng)該只是國家的責任，而應(yīng)是由多個主體共同承擔并構(gòu)成一個多元化福利供給的網(wǎng)絡(luò)體系”。福利多元主義概念于英國首次在《沃爾芬德的志愿組織的未來報告》提出，指在國家和市場兩個層面外，引入第三方社會組織完善現(xiàn)階段兩個層面的缺陷，隨后被廣泛使用。19世紀末，基于西方福利國家以及福利制度的發(fā)展，福利多元主義理論逐漸被學者廣泛接納，羅斯（Rose，1986）首先提出了福利多元主義三分法，約翰遜（Johnson，1999）則對社會福利的來源進行擴充，伊瓦斯（Evers，1988）打破了福利“二分法”的主張，在羅斯理論基礎(chǔ)上建立多元福利理論三角模型。后對福利三角模型進行修正，提出了四分法模式，將提供福利的部門分為市場、國家、社區(qū)和民間社會。

國內(nèi)學者以田北海（1977）、鐘漲寶（1963）為代表對福利多元主義及其應(yīng)用進行研究，并在對西方四分法模式研究基礎(chǔ)上建立了四維分析框架，認為在中國應(yīng)用福利多元主義應(yīng)包括以下幾個方面：福利主體多元化、籌資渠道多樣化、福利對象公眾化和服務(wù)隊伍社會化。

由于我國現(xiàn)階段經(jīng)濟結(jié)構(gòu)變革帶來對就業(yè)機制、市場運行機制、社會發(fā)展等影響，青強壯年外出務(wù)工群體逐漸增多，其中以夫妻家庭為單位外出成為我國特有情況，傳統(tǒng)家庭模式功能逐漸減弱，傳統(tǒng)意義上的“養(yǎng)兒防老”已不能滿足現(xiàn)有養(yǎng)老需求。本文對“中國學術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫”“中國優(yōu)秀碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫”“中國重要報紙全文數(shù)據(jù)庫”“中國重要會議論文數(shù)據(jù)庫”以及外文數(shù)據(jù)庫中，以“養(yǎng)老模式”“養(yǎng)老政策”“福利多元主義”“pension model”“providing policies”“ multiplex”作為主題和關(guān)鍵詞為檢索詞進行組配檢索，利用CiteSpace對研究趨勢進行計量可視分析得到圖1。由圖1可知國內(nèi)對我國養(yǎng)老政策研究集中在兩方面：一方面是定量定性研究，對服務(wù)群體的基本養(yǎng)老需求進行定量分析，從而了解養(yǎng)老模式及政策的發(fā)展趨勢和發(fā)展重點，并探討現(xiàn)有養(yǎng)老模式其適用性與相關(guān)影響因素。定性的相關(guān)研究主要集中在生活質(zhì)量、養(yǎng)老水平、精神慰藉、生活滿意度等方面。另一方面是對各類養(yǎng)老模式進行研究，其中現(xiàn)階段研究熱點聚焦居家養(yǎng)老服務(wù)模式。然而居家養(yǎng)老是一種以親情為紐帶的家庭自助型養(yǎng)老模式，對我國子女與父母兩代分住養(yǎng)老局限性較大，且聚焦于解決精神需求，忽略了醫(yī)療護理需求，缺乏專業(yè)性支持。2013年以來研究者在相關(guān)政策的指導下提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，對居家養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)資源進行整合，切實保障養(yǎng)老政策服務(wù)群體老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)。

2 我國養(yǎng)老政策演進特征分析

為進一步對我國養(yǎng)老政策進行綜合分析，本文收集公開性文件以國家層面（國務(wù)院、最高人民法院、國務(wù)院各機構(gòu)、黨中央部門機構(gòu)）為主，為了精確政策樣本采集的查準率和查全率，在萬方法律數(shù)據(jù)庫、無訟案例、“北大法寶”“北大法意網(wǎng)”四個政策法規(guī)數(shù)據(jù)庫，采用“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“醫(yī)養(yǎng)融合”等關(guān)鍵詞進行組配檢索，共檢索到現(xiàn)行有效文件197條，根據(jù)效力級別可分為法律法規(guī)9條，行政法規(guī)38條，部門規(guī)章143條，黨內(nèi)法規(guī)7條。本文將依據(jù)以下原則對現(xiàn)有檢索文獻進行篩選：（1）法規(guī)類別，對訴訟性文件進行過濾;（2）相關(guān)性，對內(nèi)容寬泛或相關(guān)度低的文件進行過濾;（3）完整性，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)意見、通知、辦法、方案、規(guī)劃、綱要等進行篩選。根據(jù)上述原則，最終得到126份有效政策樣本。

通過對累計政策力度值NTPP 的計量，并結(jié)合具體政策內(nèi)容，對2013-2020年7年間醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策以及政府對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的支持力度進行分析。對政策力度值與重要政策頒布時間進行交叉分析，如圖2所示，根據(jù)政策力度值的變化趨勢以及重要政策頒布節(jié)點，將其大致分為三個階段初始增長期、穩(wěn)步增長期和快速增長期。

其中2013年《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中明確提出推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，為初始增長期標志性開端政策，隨后相繼頒布了多項政策為后續(xù)發(fā)展奠定了扎實基礎(chǔ);穩(wěn)定增長期為2015-2018年，國務(wù)院常務(wù)會議通過《關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》，該政策切實推進醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)作機制。在此基礎(chǔ)上迎來快速增長期，這一時期國家宏觀政策扶持力度顯著增強，制度措施精準定位，其中《促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)快速發(fā)展專項行動計劃（2020-2022年）》從微觀與宏觀兩個層面夯實醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基礎(chǔ)工程，政策力度呈現(xiàn)爆炸式發(fā)展，國家對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策縱深發(fā)展更加重視。

3 福利多元主義視角下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式研究

通過對我國近七年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策數(shù)量及基本內(nèi)容梳理可知，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策出臺密度逐年遞增，且政策的內(nèi)容全面覆蓋微觀、中觀、宏觀三個層面，但在實踐中還面臨諸多障礙。

3.1 福利多元主義視角下發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的必要性

從福利多元主義視角而言，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)有的整合照料模式和聯(lián)合運行模式都屬于“市場-市場”“政府-市場”或“政府-政府”參與型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，支撐輻射型屬于“社區(qū)-家庭-市場”或“社區(qū)-家庭-社區(qū)”。這意味著我國當前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主流模式或多或少都忽略了某一主體的福利供給作用，仍未建立起多元合作共治的養(yǎng)老模式。相比較整合照料和聯(lián)合運行模式，支撐輻射型醫(yī)養(yǎng)服務(wù)門檻較低，并且覆蓋老年群體廣泛，符合我國奉行家庭養(yǎng)老的傳統(tǒng)觀念和現(xiàn)實國情，但其具體運作模式仍有待進一步完善。同樣“以家庭為核心”是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的第一要義，為老年群體提供日間照料服務(wù)，并在一定程度上緩解家庭成員照顧壓力。改善當前醫(yī)、養(yǎng)相互分離的養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀，有效整合醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)資源，使居家老人能夠在持續(xù)照料和疾病治療之間協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)換。這種服務(wù)序列的形成，一方面確保老人獲得醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的連續(xù)性;另一方面避免對醫(yī)療資源的過度擠占以及養(yǎng)老資源的閑置。