王昌松，張悅，余得水，姚洪林

宜賓市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川宜賓644000

膝關節(jié)置換術是常見的骨科手術之一，以年齡≥60歲的老年患者為主，因老年患者年齡較大，機體各方面功能較青壯年有明顯的衰退，常伴不同程度的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等病癥，甚至部分患者在術中會出現(xiàn)骨水泥綜合征，這些因素均導致患者術中麻醉實施的風險及管理難度顯著增加，因此如何為老年膝關節(jié)置換術患者選擇合理的麻醉方法以保證對患者血流動力學影響明顯減少，是確保手術麻醉實施安全性、可操作性及患者圍術期血流動力學穩(wěn)定的關鍵所在［1?2］。此外，術后認知功能障礙也是老年患者術后相對常見的一種手術并發(fā)癥，患者若術后出現(xiàn)認知功能障礙則可能會將影響術后功能恢復緩慢，延長患者的住院時間，更甚者將持續(xù)影響到患者的術后生活質量［3］。為保證老年患者麻醉實施的安全性及有效性，有研究提出，可將兩種麻醉方法聯(lián)合使用以加強麻醉實施的安全性，可能對減少患者術后認知功能障礙的發(fā)生有一定價值［4］。本研究就全麻復合硬膜外麻醉對老年膝關節(jié)置換術患者認知功能的影響作如下研究報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取宜賓市第二人民醫(yī)院2015年2月—2019年3月接受膝關節(jié)置換術患者80例，根據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組及對照組，各40例。觀察組男24例，女16例；年齡60～80歲，平均（73.24±4.51）歲；手術實施時間67～140 min，平均（89.24±12.47）min。對照組男25例，女15例；年齡60～80歲，平均（73.41±4.57）歲；手術實施時間67～141 min，平均（89.34±12.57）min。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。可對比研究。

1.2 入選標準

納入標準：（1）患者麻醉分級均符合美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級［5］中Ⅰ～Ⅲ級標準；（2）本次研究的實施經(jīng)過我院相關倫理委員會審核批準；（3）患者及家屬對研究知情并簽署同意書。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腎等臟器功能不全者；（2）合并凝血功能障礙患者；（3）合并嚴重認知障礙、意識障礙、語言障礙者；（4）既往或現(xiàn)存精神疾病史者；（5）術后需要使用抗膽堿藥物的患者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉前準備

術前8 h患者禁飲禁食，待患者送入手術室后，連接多參數(shù)監(jiān)護儀，實施外周靜脈置管。常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度、體溫等生命體征，根據(jù)患者的血壓、心率、精神狀態(tài)等情況決定是否為患者使用鎮(zhèn)靜劑，穿刺點選擇L3?4，若進針較困難則選擇L2～L3或L4～L5間隙，全麻方式為氣管插管全麻。

1.3.2 對照組

單純施以持續(xù)硬膜外麻醉，患者取側臥位，心電、吸氧監(jiān)護，定位L3～L4脊間隙，穿刺成功后，將硬膜外導管置入，患者取平臥位，經(jīng)導管向硬膜外腔注入2%利多卡因（湖南正清制藥集團股份有限公司，國藥準字H43021930）3 mL試探劑量，確認導管在硬膜外腔后，視患者情況酌情給予0.5%布比卡因8～15 mL實施硬膜外麻醉。

1.3.3 觀察組

全麻復合硬膜外麻醉患者硬膜外常規(guī)置管后，實施氣管插管全麻，誘導用藥咪達唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20153019）0.03～0.08 mg/kg+芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143315）3～4 μg/kg，待患者的睫毛反射消失后為其使用順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869）0.15 mg/kg靜脈注射，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20163040）1.0～1.5 mg/kg待藥物充分起效后為患者實施氣管內(nèi)插管，并連接麻醉機械通氣。麻醉維持使用丙泊酚持續(xù)靜脈泵注，劑量為5～10 mg/（kg·h），使用七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080681）吸入，硬膜外給予患者0.5%布比卡因，根據(jù)患者的麻醉深度輔以芬太尼。手術結束前停止使用丙泊酚、芬太尼、七氟烷。

1.4 評價指標

（1）血流動力學指標：對比兩組患者手術各時點（入室時、切皮、骨水泥填充后）的心率、收縮壓及收縮壓等血流動力學指標水平變化情況。（2）認知功能：采用術前簡易精神狀況檢查量表（MMSE）評分［6］評價患者術后3 d的認知功能情況，MMSE<24分判定有認知功能障礙，21～26分為輕度認知功能障礙，10～20為中度認知功能障礙，0～9分為重度認知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗，若期望值<5，采用連續(xù)校正卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗；以±s表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗；組間多個時點采用重復度量分析檢驗；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學

入室前，兩組血流動力學各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），切皮時及骨水泥填充后，兩組患者各血流動力學指標均較入室前逐漸下降，但觀察組下降幅度不及對照組，即觀察組切皮時、骨水泥填充后各血流動力學指標水平均高于對照組，各指標組間、時點、組間時點交互差異均有統(tǒng)計學意義（F心率=286.496、422.191、31.008，F(xiàn)舒張壓=128.947、139.827、20.598，F(xiàn)收縮壓=577.354、384.715、238.808，均P<0.001）。見表1。

表1 兩組各時點血流動力學變化情況比較（±s）Tab.1 Comparison of changes of hemodynamics at each time point between two groups（±s）

表1 兩組各時點血流動力學變化情況比較（±s）Tab.1 Comparison of changes of hemodynamics at each time point between two groups（±s）

?

2.2 認知功能障礙發(fā)生情況

術后3 d，兩組患者認知功能障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但觀察組發(fā)生認知功能障礙患者功能障礙程度較對照組輕微，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組術后3 d認知功能障礙發(fā)生情況比較［n（%）］Tab.2 Comparison of the occurrence of cognitive dysfunction between two groups 3 days after operation［n（%）］

3 討論

目前，人工關節(jié)置換術已成為針對老年性骨折關節(jié)病的治療有效手段之一，然而因老年人機體各器官功能減退，對麻醉及手術的耐受情況有一定影響，加之老年患者常合并諸如高血壓、糖尿病、冠心病等疾病，其血液循環(huán)系統(tǒng)的調節(jié)能力逐漸衰減，手術期間血流動力學有一定波動，可能會增加術后認知功能障礙風險［7?8］。因此，為老年關節(jié)置換術患者選擇合適的麻醉方法有積極意義

以往，老年膝關節(jié)置換術中麻醉方式常選用連續(xù)硬膜外麻醉，該麻醉方式的使用受到廣泛認可，具有用藥簡單、較低硬膜外阻滯平面對患者循環(huán)、呼吸等影響小，可減少氣管插管及拔管期間不良反應發(fā)生等優(yōu)點［9］。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，單純?yōu)橄リP節(jié)置換術患者施以持續(xù)硬膜外麻醉起效時間長，無法做到完全麻醉阻滯，其麻醉平面控制情況并不理想，加之不同患者存在的個體差異，術中麻醉藥量的使用也不一致，部分患者可出現(xiàn)麻醉藥物相關不良反應，有一定風險［10］?；诖耍狙芯繉τ^察組40例膝關節(jié)置換術老年患者實施全麻復合硬膜外麻醉，而對照組則單純實施連續(xù)硬膜外麻醉，對比兩組術中血流動力學變化情況及術后短時間內(nèi)認知功能情況，結果顯示，兩組患者術中均存在血流動力學波動的情況，但相較于對照組，觀察組術中血流動力學更為穩(wěn)定，且觀察組術后認知功能障礙程度較對照組輕微，說明全麻復合硬膜外麻醉應用于老年膝關節(jié)置換術，更利于穩(wěn)定患者血流動力學，手術帶來的認知功能影響更輕微，安全性值得肯定。這是因為，全麻應用于老年膝關節(jié)置換術，對患者循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)管理調控較容易，患者血流動力學不會受到麻醉藥物的影響，且為患者進行骨水泥填充時，患者并不會出現(xiàn)較大反應，該種麻醉方式并不會對患者的心血管功能產(chǎn)生影響，在維持患者心肌氧供需平衡、減輕患者心臟負荷等方面較其他麻醉方式具有明顯優(yōu)勢［11?12］。因此，將全麻與連續(xù)硬膜外麻醉復合使用可幫助麻醉實施的安全性及有效性進一步增強。

綜上所述，全麻復合硬膜外麻醉應用于老年膝關節(jié)置換術麻醉效果確切，對患者的血流動力學影響小，可有效減輕對患者術后認知功能的影響，安全可靠。