鄒專，和文寶，李兵，趙有光，周海超，楊云峰

1.賀州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西賀州542899；

2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海200065

由于第五跖骨基底部是腓骨短肌、跖腱膜外側(cè) 束及第三腓骨肌的附著點(diǎn)，故當(dāng)足部扭傷時(shí)，肌腱和韌帶的牽拉易造成第五跖骨基底部撕脫骨折并移位，該骨折在臨床上較為常見，約占第五跖骨骨折的80%［1］。若治療方法不當(dāng)，會(huì)造成骨折延遲愈合或不愈合（頑固性疼痛）、足底壓力分布異常（跖痛癥）等后遺癥，從而影響患者的生活質(zhì)量［2］。Heineck等［3］指出第五跖骨基底部骨折移位超過2 mm或關(guān)節(jié)面受累超過30%時(shí)應(yīng)行手術(shù)治療。目前較為常用的手術(shù)方法有切開復(fù)位帶線錨釘、克氏針張力帶、空心螺釘或鉤鋼板內(nèi)固定。隨著快速康復(fù)外科理念的不斷深入和發(fā)展，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院自2017年7月—2019年7月對(duì)42例第五跖骨基底部撕脫骨折患者在踝部神經(jīng)阻滯麻醉下，不用止血帶，行經(jīng)皮復(fù)位空心螺釘固定并取得了滿意的臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例患者，男24例，女18例。年齡24～48歲，平均（36.3±8.9）歲。所有患者均為單純第五跖骨基底部閉合性撕脫骨折。致傷原因均為行走時(shí)不慎扭傷。按第五跖骨基底部骨折的分型，均屬Ⅰ區(qū)，即粗隆部的撕脫骨折并伴移位。所有患者均無手術(shù)禁忌證。術(shù)前均行足部正、斜位片及CT平掃三維重建檢查明確撕脫骨折塊的大小及移位程度。傷后1～4 d（平均2.5±0.3 d）手術(shù)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴急性足扭傷致第五跖骨基底部移位≥2 mm的撕脫骨折患者；⑵骨折線均位于Ⅰ區(qū)；⑶撕脫骨塊較大，骨折線處寬度≥8 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴陳舊性第五跖骨基底部撕脫骨折患者；⑵撕脫骨塊過小或粉碎性骨折，螺釘無法固定或固定可能引發(fā)骨塊爆裂的患者；⑶伴發(fā)下肢缺血性疾病及系統(tǒng)性疾病無法耐受手術(shù)的患者

1.3 手術(shù)方法

在踝部神經(jīng)阻滯麻醉下行手術(shù)，術(shù)中不需止血帶。患者取側(cè)臥位，在微型C壁機(jī)透視下通過點(diǎn)式復(fù)位鉗進(jìn)行閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后經(jīng)皮從第五跖骨基底部頂點(diǎn)將1枚導(dǎo)針穿過骨折線打入第五跖骨近端對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。透視導(dǎo)針位置滿意后，尖刀片在導(dǎo)針進(jìn)入皮膚處切開約1 cm切口，血管鉗撐開分離軟組織至第五跖骨基底部，測(cè)深器沿導(dǎo)針插入抵達(dá)骨質(zhì)測(cè)量長(zhǎng)度后，將導(dǎo)針打穿對(duì)側(cè)皮質(zhì)并繼續(xù)進(jìn)入約2～3 cm，空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔，空心鉆拔出時(shí)血管鉗及時(shí)固定導(dǎo)針以防導(dǎo)針拔出。選取3.0 mm半螺紋空心螺釘固定，螺釘尖端突破對(duì)側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行加壓固定（圖1）。螺釘尾部可根據(jù)骨折及骨質(zhì)疏松情況加用墊圈固定。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后冷敷并抬高患肢以利消腫，不行石膏固定，術(shù)后第2天開始被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)。術(shù)后2周拆線，拆線后穿非負(fù)重靴行走，以疼痛能忍受為極限。術(shù)后2周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行影像學(xué)檢查，觀察骨折愈合情況以對(duì)負(fù)重行走時(shí)間進(jìn)行判斷。末次隨訪時(shí)采用美國(guó)足踝矯形協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，

AOFAS）的中前足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］及疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）對(duì)患足功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料首先采用Shapiro?Wilk檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，計(jì)量資料均為正態(tài)分布且方差齊性以±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)手術(shù)前后VAS評(píng)分結(jié)果進(jìn)行比較，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用AOFAS的中前足評(píng)分評(píng)估第五跖骨骨折術(shù)后情況，其中優(yōu)90～100分，良75～89分，可50～74分，差<50分。

2 結(jié)果

本組36例患者術(shù)后獲得隨訪平均22個(gè)月（12～36個(gè)月）。所有患者術(shù)后無感染，切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后X線片復(fù)查顯示骨折愈合的平均時(shí)間為10.5周（10～12周）。無骨折不愈合及內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂的情況出現(xiàn)?；颊咝g(shù)后平均11周（10～12周）時(shí)可完全負(fù)重行走，無明顯疼痛不適。36例患者末次隨訪時(shí)AOFAS的中前足評(píng)分為（93.4±5.5）分（86～100分），其中優(yōu)31例，良5例，優(yōu)良率100%。VAS評(píng)分由術(shù)前（8.2±0.5）分改善為術(shù)后（1.7±0.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=149.000，P<0.001），療效滿意。

3 討論

3.1 第五跖骨基底部骨折的損傷機(jī)制及分型

由于第五跖骨基底部是腓骨短肌、第三腓骨肌和跖腱膜外側(cè)束等多條肌腱和韌帶的附著點(diǎn)，故當(dāng)足部受到內(nèi)翻暴力時(shí)，肌腱和韌帶的牽拉可造成基底部撕脫骨折可出現(xiàn)明顯的移位。手術(shù)治療的目的是恢復(fù)第五跖骨基底部韌帶和肌腱的附著點(diǎn)，糾正移位、成角及旋轉(zhuǎn)畸形，達(dá)到解剖復(fù)位及術(shù)后早期功能鍛煉。臨床上第五跖骨近端骨折有多種分類方法。最常用的是Lawrence等［5］根據(jù)骨折部位提出的三分法：Ⅰ區(qū)是粗隆部的撕脫骨折，多數(shù)是足受到內(nèi)翻應(yīng)力，跖腱膜外側(cè)束或腓骨短肌的牽拉所致［6］；Ⅱ區(qū)是干骺端和骨干連接部骨折，發(fā)生于第四、五跖骨間關(guān)節(jié)面的骨折（Jones骨折），此處血運(yùn)差，易發(fā)生骨折的延遲愈合或不愈合；Ⅲ區(qū)是近端骨干的應(yīng)力性骨折，有前驅(qū)癥狀，多見于運(yùn)動(dòng)員。本文病例僅為Ⅰ區(qū)的撕脫性骨折。Ekrol等［7］將Ⅰ區(qū)的骨折又分為三型，1型：粗隆尖部的撕脫骨折，原因可能為附著于粗隆尖部的跖腱膜外側(cè)束所致；2型：從粗隆至骰骨與第五跖骨關(guān)節(jié)的斜形骨折線，致傷原因可能為附著于粗隆背側(cè)的腓骨短肌牽拉所致；3型：恰好經(jīng)過第四、五跖骨基底連接處的橫行骨折，可能是由附著于粗隆背側(cè)的第三腓骨肌和附著于跖側(cè)的小趾短屈肌共同作用的結(jié)果。也有學(xué)者通過X線片的測(cè)量和觀察將第五跖骨基底部與骰骨的關(guān)節(jié)面從外向內(nèi)等分成3份，將Ⅰ區(qū)的骨折分為三型［8］：1型：骨折線經(jīng)過外側(cè)1/3；2型：骨折線經(jīng)過中間1/3；3型：骨折線經(jīng)過內(nèi)側(cè)1/3。又將每型分為2個(gè)亞型：A型：骨折移位<2 mm；B型：骨折移位≥2 mm。本文選取病例均為2型或3型的且骨折移位超過2 mm，即骨折線的基底部較寬，可容納3 mm的空心釘。

3.2 第五跖骨基底部骨折的治療選擇

對(duì)于無移位或輕微移位的第五跖骨基底部撕脫骨折，有學(xué)者建議應(yīng)用步行靴或硬底鞋來固定，并在可忍受的范圍內(nèi)負(fù)重鍛煉，可取得滿意效果［9］。若骨折移位≥2 mm或累及骰骨第五跖骨關(guān)節(jié)面>30%，手術(shù)治療可加快患者的康復(fù)，以便更早的返回工作崗位。手術(shù)方法有切開復(fù)位帶線錨釘、克氏針張力帶、空心螺釘或鉤鋼板內(nèi)固定［10，121］。帶線錨釘適用于骨塊較小或粉碎性骨折的患者，通過尾線與韌帶或肌腱的縫合進(jìn)行固定可取得滿意療效，但要注意線結(jié)反應(yīng)?？耸厢槒埩зM(fèi)用低，操作簡(jiǎn)單，但軟組織剝離較大，針尾可能會(huì)對(duì)皮膚造成激惹及針道感染可能。鉤鋼板固定牢固，但創(chuàng)傷大，費(fèi)用高?？招穆葆敼潭▌?chuàng)傷相對(duì)較小，操作簡(jiǎn)單，但對(duì)于骨塊較小或粉碎性骨折的患者不適合。本研究患者均選擇骨塊較大的患者，且采用經(jīng)皮空心螺釘固定，創(chuàng)傷性更小。

3.3 術(shù)中體會(huì)及經(jīng)皮復(fù)位固定的優(yōu)勢(shì)

隨著戶外運(yùn)動(dòng)及健身的普及，第五跖骨基底部撕脫骨折的中青年患者有增多的趨勢(shì)。本組均為中青年患者，有快速康復(fù)的需求。隨著快速康復(fù)外科理念的深入和發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)得到了廣泛的推廣。本研究均采用踝部阻滯麻醉，對(duì)患者全身影響小且不需要禁食；采用經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定不需要使用止血帶，有利于患者的術(shù)后快速康復(fù)。術(shù)中取側(cè)臥位，可有效緩解第五跖骨基底部肌腱及韌帶的張力，有利于骨折的復(fù)位及手術(shù)操作；點(diǎn)式復(fù)位鉗在C臂機(jī)透視下行閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后導(dǎo)針從第五跖骨基底部的偏下方偏近端的皮膚進(jìn)入。C臂機(jī)透視確認(rèn)進(jìn)釘點(diǎn)位于第五跖骨粗隆的尖端。導(dǎo)針穿過骨折線后，出針點(diǎn)應(yīng)位于第四、五跖骨間關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端，并穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。防止空心鉆鉆孔后將導(dǎo)針帶出，可測(cè)深后將導(dǎo)針繼續(xù)向內(nèi)側(cè)打入2～3 cm。空心螺釘需穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)或加用墊圈，增加把持力，使應(yīng)力均勻分布，避免骨折塊的破裂。本組患者術(shù)后未行石膏固定，術(shù)后第2天開始主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后2周拆線并穿非負(fù)重靴行走鍛煉。骨折愈合的平均時(shí)間為（10.5±0.3）周，療效滿意。

綜上所述，踝部阻滯麻醉下經(jīng)皮復(fù)位，空心螺釘固定治療第五跖骨基底部撕脫骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，保存了骨折端的血供，同時(shí)在骨折端維持一定的加壓，允許術(shù)后早期功能鍛煉，有利于肢體功能的快速恢復(fù)。因此，該方法對(duì)于有快速康復(fù)需求的患者來說，如把握好手術(shù)指征，是治療第五跖骨基底部撕脫骨折的有效方法。本研究為回顧性研究，樣本量較小，且缺乏與傳統(tǒng)切開方法的對(duì)比研究，為本研究的不足之處。將來可對(duì)不同方法進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，從而更好地指導(dǎo)臨床。