周廣峰 張文浩 魏 旭

(1.方城縣趙河鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科 南陽473250；2.方城縣趙河鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)內(nèi)科 南陽 473250；3.方城縣人民醫(yī)院中醫(yī)科 南陽 473200)

中醫(yī)將腦卒中歸屬為偏枯、癱瘓、偏風(fēng)范疇，如仲景曰“風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或臂不遂也，此為痹，中風(fēng)使然?！痹谥委熒现鲝垺八幹患?，針之所為”。研究證實(shí)[1]，針刺能促改善肌力，平衡肌張力，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式恢復(fù)，而針刺方法很多，平衡針旨在促使人體從病理狀態(tài)恢復(fù)到陰陽平衡，以調(diào)通經(jīng)脈、反饋信息、調(diào)節(jié)氣血、恢復(fù)平衡，從而治愈疾病[2]。本次采用平衡針治療腦卒中偏癱取得很好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月～2020年1月在我院就診的68例腦卒中偏癱患者。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《中國腦卒中防治報(bào)告2016》進(jìn)行[3]，經(jīng)頭顱CT掃描或MRI明確。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行[4]，辨證為中風(fēng)的風(fēng)痰阻絡(luò)證。主癥為半身不遂、口舌歪斜、舌強(qiáng)言蹇不語、偏身感覺障礙，次癥為目眩頭暈、痰多而粘、舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈弦滑。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病程<6個(gè)月，病情穩(wěn)定；(2)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，病史資料完整；(3)能完成交流并配合指令，初次發(fā)?。?4)均簽署知情同意書，能獨(dú)立完成坐站轉(zhuǎn)換，患肢負(fù)重達(dá)到體重1/2以上，能維持靜態(tài)站立>10mn。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)針刺部位皮膚破損、感染、頭骨外露、患有褥瘡；(2)有椎體外系損害或脊髓損害者；(3)合并嚴(yán)重肝腎、心、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)疾病者，精神病患者；(4)妊娠或哺乳期婦女，或有認(rèn)知功能障礙不能配合治療者。

剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)隨訪中自然脫落者；(2)不能積極配合治療，中途自行停藥或另服其他藥物者。

按就診順序分成對(duì)照組和觀察組各34例。兩組一般臨床資料見表1，從表中看出，兩組在性別、年齡、病程、癥狀積分、卒中類型、卒中部位、BBS等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括良肢體擺放和體位轉(zhuǎn)換、偏癱肢體被動(dòng)活動(dòng)，翻身和橋式訓(xùn)練、選擇性屈髖訓(xùn)練，選擇性伸膝訓(xùn)練、股四頭肌訓(xùn)練、床邊站坐訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、偏癱下肢負(fù)重、上下臺(tái)階訓(xùn)練、室內(nèi)行走、戶外活動(dòng)等，每日1次，連續(xù)8周。

觀察組加用平衡針和核心穩(wěn)定訓(xùn)練治療。核心穩(wěn)定訓(xùn)練包括腹肌訓(xùn)練和激活橋網(wǎng)狀脊髓路訓(xùn)練。腹肌訓(xùn)練取側(cè)臥位，健側(cè)腿置于床上，身體垂直，將重心將患側(cè)傾斜保持患肢坐骨結(jié)節(jié)，治療師抑制聯(lián)合反應(yīng)，引導(dǎo)后仰和床面呈45°，核心穩(wěn)定性差則先主動(dòng)后仰平移訓(xùn)練。腹部力量恢復(fù)則仰旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。激活橋網(wǎng)狀脊髓路則取站位，保持患者髂前上棘和治療床平行。床上放置枕頭，治療師在患者后面，右手放置于腹部，囑患者彎腰趴在枕頭上，保持膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)，后治療師對(duì)腹部進(jìn)行擠壓以收縮腹部。左手置于坐骨結(jié)節(jié)以保證在收腹同時(shí)墊高雙足跟，確保運(yùn)動(dòng)方向和地面垂直。若患者肌肉痙攣明顯，則先采用按摩等手法解除肌肉痙攣后在進(jìn)行訓(xùn)練。以上每日1次，連續(xù)8周。平衡針選擇穴位有偏癱穴、肩痛穴、膝痛穴、臀痛穴。偏癱穴位于耳尖上1.5寸，用3寸針灸針直刺2寸，以患者感酸麻脹痛為準(zhǔn)；肩痛穴在足三里下2寸、腓骨小頭和外踝連線中上1/3，針刺選擇直刺2寸，上下提插，以針感觸電向足背傳導(dǎo)為宜；膝痛穴位于肘關(guān)節(jié)背側(cè)正中，直刺2寸，以針感向腕關(guān)節(jié)背側(cè)放射為準(zhǔn)；臀痛穴位于肩峰至腋后皺襞1/2處，直刺2寸，上下提插，以針感向腕關(guān)節(jié)放射為準(zhǔn)，以上均取健側(cè)穴位。每次行針后快速出針，每日1次，每周5次，連續(xù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

(1)觀察兩組治療前、治療8周后FAM、BBS、FAC、Rivermead評(píng)分變化并進(jìn)行比較[5]：FAM包括15項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能，總分100分，分?jǐn)?shù)越高則下肢功能越好。BBS包括坐下、站起、獨(dú)立站立、行走等，共14項(xiàng)，滿分56分，分?jǐn)?shù)越高功能越好。FAC是分成0～5級(jí)，5級(jí)為在任何區(qū)域都可以獨(dú)立行走，0級(jí)為在步行時(shí)需2人以上攙扶，且步伐不穩(wěn)定者。Rivermead評(píng)分評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)指數(shù)，總分0～15分，0分為無運(yùn)動(dòng)，15分為可跑步，分?jǐn)?shù)越高則運(yùn)動(dòng)功能越好。(2)評(píng)價(jià)兩組平衡能力：采用美國Rgdcgse公司提供的ProKin450平衡反饋訓(xùn)練儀進(jìn)行姿勢穩(wěn)定性評(píng)價(jià)[6]，選用Robert測試方法，連續(xù)睜閉眼測試，重復(fù)2次，60s/次，測定患者在睜眼60s和閉眼10s軌跡面積和擺動(dòng)長度評(píng)價(jià)平衡功能。(3)觀察兩組治療前、治療8周后三維步態(tài)時(shí)空和時(shí)相參數(shù)，包括步速、步頻、跨步長比率[7]：采用三維運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)進(jìn)行三維步態(tài)分析，在患者聽到信號(hào)后在監(jiān)護(hù)下用自我感覺舒適步速在指定區(qū)域向前行進(jìn)5～6步，測試3～5次，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)醫(yī)師和治療師進(jìn)行。(4)觀察兩組治療前、治療8周后表面肌電圖變化并進(jìn)行比較[8]：采用丹麥Key-Point5型肌電圖儀，將體表電極常規(guī)放置在股四頭肌、脛骨前肌、腓腸肌上，室溫保持在22℃～28℃，由專業(yè)治療師進(jìn)行操作，檢測指標(biāo)包括肌電積分值(iEMG)、均方根振幅(RMS)。(5)比較兩組治療前、治療8周后血液流變學(xué)變化并進(jìn)行比較：空腹抽取靜脈血，離心5min后取上層清液，采用流式細(xì)胞儀(上海仁恒科技有限公司，型號(hào)為DH-50)檢測全血黏度、PV、PCV、FIB變化并比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)評(píng)分比較

治療前兩組各指標(biāo)比較差異不顯著(P>0.05)，治療8周后兩組FAM、BBS評(píng)分、Rivermead評(píng)分較治療前均顯著升高，F(xiàn)AC中的3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)比率較治療前顯著升高(P<0.05)，且觀察組均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組相關(guān)評(píng)分比較

2.2 兩組平衡能力比較

兩組治療前各指標(biāo)比較差異不顯著(P>0.05)，治療8周后兩組60s、10s的軌跡面積和擺動(dòng)長度較治療前顯著下降(P<0.01)，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見表3。

表3 兩組平衡能力比較

2.3 兩組表面肌電圖情況比較

兩組治療前各指標(biāo)比較差異不顯著(P>0.05)；治療8周后兩組股四頭肌、脛骨前肌、腓腸肌的iEMG較治療前均顯著升高，股四頭肌、脛骨前肌、腓腸肌的RMS較治療前均顯著下降(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組表面肌電圖情況比較

2.4 兩組三維步態(tài)比較

兩組治療前各指標(biāo)比較差異不顯著(P>0.05)，治療8周后兩組步速、步頻、跨步長比率較治療前均顯著升高(P<0.05)，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組三維步態(tài)比較

2.5 兩組血液流變學(xué)比較

兩組治療前各指標(biāo)比較差異不顯著(P>0.05)，治療8周后兩組全血黏度、PV、PCV、FIB較治療前均顯著下降(P<0.05)，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組血液流變學(xué)比較

3 討論

Bobath理論認(rèn)為，核心控制是姿勢控制的核心部分，是重心所在位置，主要指腰腹部穩(wěn)定性。橋網(wǎng)狀脊髓束低運(yùn)動(dòng)或造成骨盆、軀干屈曲，向抗重心方向翻轉(zhuǎn)，可進(jìn)一步向軀干深部的多裂肌、腹橫肌、腹斜肌和腰大肌等后部纖維抗重力伸展運(yùn)動(dòng)。報(bào)導(dǎo)[9]指出，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能提高人體在非穩(wěn)態(tài)下控制能力，增強(qiáng)平衡能力和運(yùn)動(dòng)功能，能預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷。而人體功能活動(dòng)需肢體和軀干相互配合，軀干和骨盆控制會(huì)影響人體運(yùn)動(dòng)功能，平衡和步行能力。核心穩(wěn)定性增強(qiáng)則促進(jìn)軀體重心控制，從而為上下肢體運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造支點(diǎn)，協(xié)調(diào)上下肢用力，促使力量產(chǎn)生、傳遞和控制達(dá)到最佳狀態(tài)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中偏癱主要病因不外乎髓?？仗?、瘀血痰濁上擾所致，其病位在腦和肢體經(jīng)絡(luò)，病機(jī)為氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)和肝腎虧虛，在治療上宜活血化瘀通絡(luò)、化痰通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎。平衡針是由王文遠(yuǎn)教授所創(chuàng)，其核心理論是突出人體自身平衡，通過針刺外周神經(jīng)靶點(diǎn)在大腦中樞靶軸整合下促使紊亂的中樞系統(tǒng)恢復(fù)至原來平衡狀態(tài)，達(dá)到對(duì)病變靶位新平衡。本研究中針刺方法和傳統(tǒng)針刺不同，快速進(jìn)針出針，中間停滯針時(shí)間短，患者痛苦小，且平衡針起效快，療程短，很少有患者會(huì)出現(xiàn)暈針情況，不存在滯針、留針等不良反應(yīng)。結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)，針刺偏癱穴能擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)神經(jīng)、醒腦開竅，對(duì)腦中風(fēng)后偏癱有很好效果；針刺肩痛穴能降低血壓、擴(kuò)張血管作用，是治療腦中風(fēng)后偏癱常用穴位；肩痛穴分布有脛動(dòng)脈支神經(jīng)、腓淺神經(jīng)，針刺可降壓、擴(kuò)張血管。有研究[10]指出，肩痛穴可促成大腦皮質(zhì)重新調(diào)整和分配針刺部位和病損部位刺激反應(yīng)，抑制大腦皮質(zhì)相應(yīng)部位興奮性，增強(qiáng)自我調(diào)控，修復(fù)機(jī)能，誘發(fā)嗎啡受體、類嗎啡物質(zhì)釋放，提高病變部位疼痛痛閾值，且能減少滲出，延緩病變時(shí)間和范圍，抑制炎癥，緩解組織緊張性。膝痛穴能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)神經(jīng)、祛風(fēng)止痛功效，其分布有前臂背側(cè)皮神經(jīng)，以上穴位同用可改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。本次研究中均針刺健側(cè)穴位，以條暢氣血、條達(dá)氣機(jī)，促進(jìn)機(jī)體陰陽協(xié)調(diào)，故平衡針最大特點(diǎn)是將中醫(yī)整體觀念和西醫(yī)神經(jīng)調(diào)控學(xué)說相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)陰陽、心理、生理、環(huán)境平衡，其平衡學(xué)說和中醫(yī)整體觀念不謀而合[11]。

肌電圖是神經(jīng)肌肉功能障礙檢測和評(píng)價(jià)重要方法，其中iEMG反映肌肉張力和肌力，RMS反映肌肉活動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)單元激活數(shù)量、每個(gè)運(yùn)動(dòng)單元放電大小和參與活動(dòng)程度[12]。腦卒中偏癱發(fā)病后，肌張力增加，而肌力則下降。而步態(tài)分析是評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能的重要手段，相比于正常步態(tài)，腦卒中偏癱后步態(tài)周期時(shí)間和雙支撐時(shí)間長，步速慢，姿勢和運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱。結(jié)果顯示，經(jīng)平衡針和核心穩(wěn)定訓(xùn)練后在iEMG上顯著升高，而在RMS上顯著下降，這說明該康復(fù)方法能顯著促進(jìn)神經(jīng)肌肉恢復(fù)，改善肌力；同時(shí)在步態(tài)分析步速、步頻、跨步長比率也顯著提高，這證實(shí)該方法能顯著提高步態(tài)周期，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，而這和該方案旨在平衡運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元傳導(dǎo)有關(guān)。

腦卒中血液黏稠度增高，血液處于高凝狀態(tài)，血液流動(dòng)學(xué)受阻，血管內(nèi)易堆積血栓，引起腦血管意外，而偏癱則是血栓堵塞后引起支配血管周圍的神經(jīng)元受損。結(jié)果顯示，經(jīng)該方案后在全血黏度、PV、PCV、FIB上均顯著下降，這是因平衡針刺后能促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)康復(fù)后能促進(jìn)肢體關(guān)節(jié)松解，兩者協(xié)同作用下能促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。綜上所述，平衡針結(jié)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可通過改善腦卒中偏癱患者表面肌電圖和平衡能力，促進(jìn)微循環(huán)，從而改善偏癱運(yùn)動(dòng)平衡力。