史 冊 李 穎

(商丘市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 商丘 476100)

ACOS是臨床上一種較常見的呼吸系統(tǒng)疾病，和單純哮喘或慢阻肺疾病相比較，ACOS患者肺功能損傷更嚴(yán)重、合并癥發(fā)生率及病死率更高。ACOS患者臨床癥狀復(fù)雜、病情多變，對患者日常生活活動(dòng)形成明顯影響。臨床要積極探究安全、有效的治療方案，盡早減輕患者疾病相關(guān)癥狀、體征，減少發(fā)作頻次即優(yōu)化生活質(zhì)量。孟魯司特鈉為白三烯調(diào)節(jié)藥，是既往臨床控制ACOS患者病情的常用藥物，但有報(bào)道稱本品藥物治療ACOS療效欠佳，故而很多臨床醫(yī)生推薦采用聯(lián)合用藥方案治療ACOS[1]。沙美特羅替卡松粉吸入劑是治療成人及兒童哮喘的常用藥物，本研究主要觀察其聯(lián)合孟魯司特鈉片治療ACOS的效果，旨在為ACOS臨床治療提供更可靠的理論支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月～2020年5月期間入住商丘市第一人民醫(yī)院治療的112例ACOS患者為試驗(yàn)對象，均符合文獻(xiàn)[2]內(nèi)對ACOS作出診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床檢查后確診。排除近期(≤3個(gè)月內(nèi))使用糖皮質(zhì)激素者、合并肺部腫瘤者、肝腎功能嚴(yán)重不全者、腦血管疾病者以及對本試驗(yàn)所用藥物不耐受者。將所有病例分為I組和II組各56例。I組男31例，女25例；年齡49～72歲，平均年齡(65.9±2.6)歲；病程1～10年，平均病程(4.4±0.9)年。II組男29例，女27例；年齡50～73歲，平均年齡(66.7±3.0)歲；病程2～9年，平均病程(4.6±1.0)年。兩組患者以上基本資料經(jīng)比較分析，無顯著性差異，有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者一經(jīng)確診后，均進(jìn)行祛痰、止咳、抗感染及吸氧等基礎(chǔ)對癥治療。I組采用舒利迭(50μg沙美特羅+250μg丙酸氟替卡松)吸入治療，1吸/次，2次/d；II組在I組用藥方案基礎(chǔ)上加用10mg孟魯司特鈉片，1次/d，口服。兩組患者均連續(xù)用藥12周。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床療效：(1)顯效：體溫恢復(fù)至正常，疾病癥狀及體征大體消除，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)正常，胸X線檢查表明大部分炎癥被吸收；(2)好轉(zhuǎn)：癥狀體征減輕，WBC正?；蚵愿哂谡?，胸X線檢查發(fā)現(xiàn)局部炎癥吸收；(3)無效：體溫正?；蚋哂谡Ｖ?；癥狀體征均未見緩解或加重，WBC高于正常上限值，胸X線片提示炎癥未吸收。治療前后測評各組患者用力肺活量(FVC)、1s用力呼吸容量(FEV1)、哮喘控制測試評分(ACT)，記錄藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，并在組間做比較分析。

其中，ACT主要是測評哮喘情況，包括5個(gè)項(xiàng)目，分別是哮喘癥狀對患者生活、睡眠質(zhì)量、控制、急救藥物應(yīng)用以及呼吸困難情況，各問題均下設(shè)5個(gè)選項(xiàng)，總分為25分，如若總分<20分，則代表未能完全控制哮喘癥狀，20～24分代表控制良好，25分表示完全控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

在治療總有效率指標(biāo)上，I組、II組分別為73.2%、92.9%,II組患者臨床治療效果優(yōu)于I組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 治療前后肺功能及哮喘癥狀控制情況比較

治療前，I、II組患者FVC、FEV1水平以及ACT評分無明顯差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)12周用藥治療后，各組患者FVC、FEV1、ACT值和治療前相比均有一定提高，II組更高于I組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能及哮喘癥狀控制情況比較

2.3 藥物不良反應(yīng)

各組患者用藥治療時(shí)均有部分病例出現(xiàn)不良反應(yīng)，組間不良反應(yīng)發(fā)生率經(jīng)比較分析，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

ACOS的病因較多，哮喘、慢阻肺(COPD)均是臨床上常見病，重疊的概率較高，并且兩種疾病可能存在著共同的危險(xiǎn)因素或者起源，即一種疾病可能會演變成另一種疾病。比如，“荷蘭假說”內(nèi)指出氣道高反應(yīng)性(BHR)為哮喘與COPD的危險(xiǎn)因素；也有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，兒童群體患上的呼吸系統(tǒng)疾患和其成年以后的肺功能損害之間存在一定相關(guān)性，這就預(yù)示著在胎兒或兒童期暴露出的危險(xiǎn)因素可能參與成年后哮喘、COPD疾病的發(fā)生發(fā)展過程。簡單的說，ACOS的病因可能是肺功能的急劇降低或(和)兒童期肺功能發(fā)育不完全，其發(fā)病過程中可能會先后或同時(shí)出現(xiàn)哮喘、呼吸道感染及BHR等危險(xiǎn)因素，且會相互強(qiáng)化。哮喘相關(guān)癥狀反復(fù)發(fā)作者容易出現(xiàn)類固醇抵抗情況，肺部功能持續(xù)惡化，氣道重塑與阻塞嚴(yán)重，增加ACOS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

針對ACOS的發(fā)病率，各家報(bào)道不一。Barnes[3]指出在COPD患者中同時(shí)患有哮喘者占比大概為10.0%，且該類患者表現(xiàn)出哮喘相關(guān)特征。ACOS患者的氣道特征和哮喘、COPD有一定相似之處，但也存在差異，ACOS患者氣道炎癥基本上聚集在近段、遠(yuǎn)端支氣管與肺實(shí)質(zhì)；小氣道與肺實(shí)質(zhì)是COPD病理改變的主要部位；而哮喘多發(fā)生在中段支氣管。臨床治療COPD的主要目的是最大限度的減少誘發(fā)疾病的危險(xiǎn)因素，減輕病患的損傷癥狀，改善其呼吸功能，進(jìn)而優(yōu)化患者的生存質(zhì)量。

當(dāng)下，針對哮喘或者COPD的大型藥物臨床試驗(yàn)均沒有涉及到“不能明確診斷是哮喘還是COPD的病患”，故而臨床對于ACOS患者的治療，也就沒有針對性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。臨床在面對本病患者時(shí)，通常會對其進(jìn)行吸氧、休養(yǎng)及一些常規(guī)藥物治療，比如靜脈注射多索茶堿、舒利迭干粉吸入治療等，盡管能在短期內(nèi)減輕患者癥狀體征，但還是會出現(xiàn)部分患者病情反復(fù)發(fā)作的情況，增加后期治療的難度[4]。

既往有很多循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人體的分布與呼吸道組織內(nèi)廣泛分布著β受體，鑒于以上這種現(xiàn)實(shí)特征，推薦使用β受體阻滯劑治療，有助于發(fā)揮促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)以及松弛平滑肌的作用。沙美特羅替卡(舒利迭)為長效β2受體激動(dòng)劑，是沙美特羅和糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松的復(fù)發(fā)吸入劑。聯(lián)合使用以上兩種藥物能較高濃度勻稱的聚沉在氣道內(nèi)，形成良好的互補(bǔ)作用與協(xié)調(diào)效應(yīng)，有作用快速、不良反應(yīng)輕微以及患者依從性良好等特征[5]。吸入型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑，兩者能分別作用在氣道炎癥、支氣管痙攣等不同環(huán)節(jié)，沙美特羅見效緩慢，作用時(shí)間較長，不僅有舒張支氣管的作用，在氣道平滑肌增殖過程還能形成抑制作用，減緩炎癥細(xì)胞的聚集與黏附過程，抑制炎性因子釋放過程，對支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)能形成良好的刺激作用，且還能保護(hù)呼吸道黏膜，糖皮質(zhì)激素的藥效以抑制炎癥細(xì)胞的活化性及介質(zhì)釋放過程、強(qiáng)化平滑肌β2受體的反應(yīng)性。沙美特羅能預(yù)激活糖皮質(zhì)激素受體，增強(qiáng)受體的敏感度，強(qiáng)化糖皮質(zhì)激素的抗炎效能，在β2受體功能下調(diào)過程糖皮質(zhì)激素還能發(fā)揮較強(qiáng)的保護(hù)作用，兩者聯(lián)合使用能發(fā)揮較好的協(xié)同作用[6～7]。

但是既往也有很多研究表明，糖皮質(zhì)激素不能對氣道白三烯的生成過程起到拮抗作用。吸煙、感染、過敏反應(yīng)等是ACOS發(fā)生及病情加重的重要原因，以上因素均可能會誘導(dǎo)白三烯顯著增加。白三烯作為一種常見的炎性介質(zhì)存在于ACOS疾病發(fā)展的整個(gè)過程，這為白三烯受體拮抗劑的使用提供較可靠的理論基礎(chǔ)。孟魯司特為白三烯調(diào)節(jié)藥物，其對白三烯受體能表現(xiàn)出高度的親和性與選擇性，對氣道內(nèi)半胱氨酰白三烯的效應(yīng)形成過程能發(fā)揮明顯的阻斷作用，對由白三烯引起的氣道黏膜水腫、痙攣等發(fā)揮較強(qiáng)的抑制作用，降低氣道炎癥反應(yīng)，改善氣道高反應(yīng)性相關(guān)表現(xiàn)[8～9]。孟魯斯特納口服用藥后能快速而完全吸收，口服生物利用度為64.0%，普通飲食對本品藥物生物利用度基本不會形成影響，孟魯司特及其代謝物基本上會全部經(jīng)由膽汁排泄出去。張碩[10]選擇102例ACOS患者為試驗(yàn)對象，將其分為對照組、試驗(yàn)組，每組各51例，兩組患者均進(jìn)行吸氧、減少運(yùn)動(dòng)及口服鹽酸氨溴索片等治療，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用孟魯司特鈉片(10mg/次，1次/d)，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)治療后試驗(yàn)組ACT評分為(23.3±5.4)分，對照組為(16.4±4.1)分，組間數(shù)據(jù)差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張碩指出孟魯司特鈉治療ACOS，有助于改善患者呼吸困難狀況，本研究也得出這一點(diǎn)結(jié)論。

FVC在臨床上也被叫做時(shí)間肺活量，該項(xiàng)指標(biāo)是機(jī)體最快速呼出測定肺活量的能力。實(shí)際上經(jīng)常采用第1s肺活量占整個(gè)肺活量的百分比去表示，正常人>80%，低于80%預(yù)示著可能存在氣道阻塞性通氣障礙，比如哮喘，醫(yī)學(xué)上還采用該項(xiàng)指標(biāo)檢測值低于80%與60%去測評支氣管哮喘發(fā)病的嚴(yán)重程度。FEV1是機(jī)體最大深吸氣以后作出最大呼氣，最大呼氣第1s呼出的氣量容積便是FEV1。FEV1%為測評哮喘與COPD的常用指標(biāo)之一，呼氣性的呼吸困難是哮喘患者的常見癥狀表現(xiàn)故而FEV1%測出值會下降或顯著下降。ACT主要用于測評年齡≥12歲哮喘患者的哮喘控制情況，該量表內(nèi)共設(shè)計(jì)了5個(gè)問題，各項(xiàng)問題得分為1～5分，得分越高提示患者哮喘病情控制得越好。在本次研究中，經(jīng)為期12周的用藥治療后，II組患者FVC、FEV1、ACT分別為(81.5±9.7)%、(1.0±0.2)L、(23.2±5.4)分，和同期I組(58.2±8.9)%、(0.7±0.3)L、(15.6±4.2)分相比較，差異均較為顯著，提示聯(lián)合用藥能更好的改善ACOS患者肺功能，減輕哮喘癥狀。并且II組治療總有效率(92.9%)更高于I組(73.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證實(shí)聯(lián)合用藥方案治療ACOS的有效性。藥物安全性始終是廣大患者關(guān)注的問題，故而本次研究觀察、比較了兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，II組為5.4%，和I組的3.6%相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提供聯(lián)合用藥過程相對安全可靠，ACOS患者可以放心使用[10]。

綜上所述，采用孟魯司特鈉片聯(lián)合舒利迭醫(yī)治ACOS，和單一用藥方案相比較，能更有效的改善患者肺功能，減輕癥狀，優(yōu)化臨床療效，且藥物副作用少，值得推廣。