石鳳巖，張慶輝，唐新亞

(鄢陵縣人民醫(yī)院 普外科，河南 許昌 461000)

膽囊結(jié)石為肝膽外科常見疾病[1]，目前臨床治療方式主要為膽囊切除術(shù)，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)由于創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)勢，逐漸變成臨床治療膽囊結(jié)石首選術(shù)式[2]。LC最關(guān)鍵、難度最大的步驟為處理膽囊三角，尤其是處理膽囊動(dòng)脈，常規(guī)處理方式為離斷、結(jié)扎、分離膽囊動(dòng)脈主干[3]。結(jié)石性膽囊炎處于急性發(fā)作時(shí)，膽囊三角嚴(yán)重水腫，解剖結(jié)構(gòu)不清晰，若盲目行膽囊動(dòng)脈分離，易損傷膽囊動(dòng)脈與膽管，導(dǎo)致出血、膽漏等并發(fā)癥，且水腫消退后，生物夾可出現(xiàn)松動(dòng)或脫落，引起術(shù)后大出血[4]，故需優(yōu)化治療術(shù)式以提高安全性。本研究回顧性收集鄢陵縣人民醫(yī)院收治的急性結(jié)石性膽囊炎者88例，旨在分析左側(cè)入路不分離離斷膽囊動(dòng)脈主干LC的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集鄢陵縣人民醫(yī)院2019年3月至2021年3月收治的88例急性結(jié)石性膽囊炎患者臨床資料，其中接受常規(guī)LC治療的44例為對照組，另匹配同期接受左側(cè)入路不分離離斷膽囊動(dòng)脈主干LC治療的44例為觀察組。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：通過腹部X線、膽囊B超、血常規(guī)、病理檢查等診斷為急性結(jié)石性膽囊炎；完整臨床病歷資料；發(fā)病時(shí)≤72 h；術(shù)前無發(fā)熱。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹部手術(shù)治療史；合并出血性病變、凝血功能障礙；膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；膽囊惡性腫瘤；膽囊三角嚴(yán)重水腫無法辨認(rèn)膽囊管與膽總管。

1.3 治療方法(1)對照組接受常規(guī)LC治療。氣管插管全麻，采用仰臥位，建立氣腹，臍下取長度1 cm弧形切口，內(nèi)置10 mm Trocar，內(nèi)置腹腔鏡，探查腹腔狀況，劍突下4 cm取長1 cm主操作孔，內(nèi)置10 mm Trocar，右鎖骨中線肋下2 cm、腋前線右肋下2 cm分別取副操作孔，內(nèi)置5 mm Trocar，暴露膽囊管、膽囊，行有效分離，于腔鏡下切除，經(jīng)主操作孔取標(biāo)本，清理手術(shù)區(qū)，依次縫合操作孔，胃腸減壓，使用抗生素抗感染。(2)觀察組接受左側(cè)入路不分離離斷膽囊動(dòng)脈主干LC治療。術(shù)前留置胃管、尿管，在氣管插管全麻下，行三孔法實(shí)施手術(shù)。采用頭高腳底左側(cè)傾斜體位(傾斜30°左右)，建氣腹壓為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)二氧化碳?xì)飧?。超聲刀鈍性分離膽囊三角部，解剖分離膽囊管走行，在膽囊側(cè)用4號絲線結(jié)扎膽囊管；膽囊管總管側(cè)行鈦夾結(jié)扎，取鈦夾、結(jié)扎線間區(qū)行膽囊管離斷(超聲刀離斷)，適當(dāng)張力牽引，提高膽囊壺腹部。腔鏡下經(jīng)扁鉗將膽囊提出，輔以左右擺動(dòng)來鈍性分離膽囊，后緊貼膽囊壁肌層經(jīng)超聲刀鈍性分離，針對膽囊動(dòng)脈淺支、深支發(fā)出分支取膽囊動(dòng)脈主干平面(2～3 cm)凝斷淺支次主干，完成完全游離、切除膽囊。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組基礎(chǔ)指標(biāo)，即術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、膽囊分離時(shí)間。(2)兩組康復(fù)指標(biāo)，即住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間與下床時(shí)間。(3)兩組并發(fā)癥狀況，即切口感染、膽漏與術(shù)后出血等。(4)兩組術(shù)前、術(shù)后3 d血清炎癥因子水平，即血清白介素-8(interleukin 8，IL-8)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。收集空腹靜脈血3 mL，以3 500 r·min-1轉(zhuǎn)速持續(xù)離心15 min，離心半徑12 cm，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)指標(biāo)觀察組術(shù)中出血量小于對照組，手術(shù)時(shí)間、膽囊分離時(shí)間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組基礎(chǔ)指標(biāo)比較

2.2 康復(fù)指標(biāo)觀察組住院時(shí)間、下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組康復(fù)指標(biāo)相比

2.3 血清炎癥因子水平術(shù)前兩組血清IL-8、IL-6、TNF-α水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d觀察組血清IL-8、IL-6、TNF-α水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清炎癥因子水平比較

2.4 并發(fā)癥狀況觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥狀況比較

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎存在病情嚴(yán)重、發(fā)展迅速、發(fā)病急等特點(diǎn)，故一旦確診便須立即手術(shù)治療[5]。臨床多行LC治療，可緩解臨床癥狀，術(shù)中多先打開膽囊前三角，于結(jié)扎膽囊動(dòng)靜脈后實(shí)施結(jié)扎、解剖，在此期間易損傷膽囊動(dòng)脈，使出血量增加，同時(shí)存在誤傷膽管風(fēng)險(xiǎn)，影響康復(fù)[6]，故需優(yōu)化治療術(shù)式。

本研究依據(jù)以往對于直徑小膽囊動(dòng)脈予以電凝刀處理后未出血經(jīng)驗(yàn)入手，實(shí)施左側(cè)入路不分離離斷膽囊動(dòng)脈主干LC，其無需結(jié)扎與離斷膽囊動(dòng)脈主干，簡化手術(shù)操作，減少對于膽囊動(dòng)脈主干和膽囊三角操作風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)安全性。但針對其具體臨床價(jià)值仍需進(jìn)一步分析?；诖?，本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、膽囊分離時(shí)間、住院時(shí)間、下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示左側(cè)入路不分離離斷膽囊動(dòng)脈主干LC治療時(shí)可優(yōu)化手術(shù)效果，有利于縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，且安全性有保障。其原因?yàn)椋浩湓谔幚砟懩覄?dòng)脈時(shí)遠(yuǎn)離膽囊三角，并緊貼膽囊體，避免處理膽囊動(dòng)脈主干，選擇性處理主干分支、次主干，減少由于手術(shù)操作損傷膽囊動(dòng)脈與由于離斷膽囊動(dòng)脈分支時(shí)引起血管回縮所致出血，加上處理分支，降低手術(shù)操作難度，減少手術(shù)時(shí)間。此外，該手術(shù)操作是經(jīng)膽囊三角開始對于膽囊動(dòng)脈淺支與深支進(jìn)行分離后離斷，從而遠(yuǎn)離膽囊三角危險(xiǎn)區(qū)，且離斷面處在膽囊三角之上2～3 cm，此處血管較細(xì)，經(jīng)超聲刀處理后，可有效離斷血管，同時(shí)產(chǎn)生組織結(jié)痂減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)創(chuàng)傷可促進(jìn)機(jī)體分泌炎癥因子，誘導(dǎo)組織損傷，加劇病情[7]。機(jī)體自然殺傷細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等受外界刺激時(shí)，可促進(jìn)大量IL-6、IL-8、TNF-α等炎癥介質(zhì)分泌，通過級聯(lián)反應(yīng)可釋放大量炎癥介質(zhì)、因子，進(jìn)而產(chǎn)生瀑布效應(yīng)，加快病情進(jìn)展[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d觀察組血清IL-8、IL-6、TNF-α水平低于對照組，說明左側(cè)入路不分離離斷膽囊動(dòng)脈主干LC可抑制炎癥反應(yīng)，利于術(shù)后康復(fù)，原因可能為其避免處理膽囊動(dòng)脈主干，且遠(yuǎn)離膽囊三角，從而減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，繼而抑制炎癥反應(yīng)。

綜上所述，采用左側(cè)入路不分離離斷膽囊動(dòng)脈主干LC治療急性結(jié)石性膽囊炎，手術(shù)創(chuàng)傷小，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，并減輕炎癥反應(yīng)，并發(fā)癥較少。