劉夏桐，李力，馮文獻(xiàn)，王縱，萬學(xué)鋒

(駐馬店市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 駐馬店 463000)

顱內(nèi)動脈瘤是由于顱內(nèi)血管壁異常改變導(dǎo)致的管壁異常瘤樣突起，瘤壁無破裂史者稱未破裂動脈瘤[1]。其主要風(fēng)險在于存在破裂可能，可造成嚴(yán)重的臨床后果，治療的主要目的是降低其破裂風(fēng)險，目前手術(shù)仍為未破裂顱內(nèi)動脈瘤的主要治療方式。本研究收集220例手術(shù)治療的未破裂顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料，分析手術(shù)療效與并發(fā)癥的相關(guān)因素，以期為臨床提高其治療效果提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集駐馬店市中心醫(yī)院2011年1月至2018年12月手術(shù)治療的220例未破裂顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料。男81例，女139例(男女比例為1∶1.72)，年齡6～76歲，平均(51.77±12.44)歲。67例(30.45%)無癥狀，153例(69.55%)就診時有臨床癥狀及體征，其中51例頭痛，93例頭暈，6例肢體麻木，5例肢體無力，15例動眼神經(jīng)麻痹，2例言語不清，14例視物模糊。131例(59.55%)無合并癥，89例(40.45%)合并其他疾病，其中39例合并腦梗死，66例合并高血壓，5例合并糖尿病，3例合并脊髓空洞癥，6例合并冠心病，6例合并顱內(nèi)腫瘤，2例合并慢性支氣管炎，1例合并面神經(jīng)炎，1例合并亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)，1例合并顱內(nèi)動靜脈畸形。107例(48.64%)接受開顱動脈瘤夾閉術(shù)，113例(51.36%)接受血管內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)。本研究經(jīng)駐馬店市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過(編號ZMDCHIRB2020-028)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱頸聯(lián)合CT血管成像(CT angiography，CTA)或全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤；②既往無顱內(nèi)動脈瘤破裂史；③臨床及隨訪資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血病史；②既往及隨訪期間接受顱內(nèi)動脈瘤夾閉或栓塞術(shù)；③隨訪期間由于動脈瘤或手術(shù)并發(fā)癥以外的原因死亡；④臨床資料不完整及失訪者。

1.3 影像學(xué)檢查患者均經(jīng)顱頸聯(lián)合CTA或全腦DSA檢查確診，其中單發(fā)動脈瘤189例(85.91%)，多發(fā)動脈瘤31例(14.09%)，瘤體最大直徑2.0～33.8 mm，中位最大直徑7.10(4.30，12.00)mm。183例(83.18%)動脈瘤起自前循環(huán)，37例(16.82%)起自后循環(huán)。176例(80.00%)為囊狀動脈瘤，15例(6.82%)為梭形動脈瘤，12例(5.45%)為壁間動脈瘤，17例(7.73%)為不規(guī)則動脈瘤。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 開顱動脈瘤夾閉術(shù)全麻后取合適體位及發(fā)際內(nèi)切口，依次切開皮膚及肌肉，游離骨瓣。懸吊并剪開硬腦膜，顯微鏡下剪開蛛網(wǎng)膜。釋放部分腦脊液并沿腦裂或顱底暴露瘤頸、瘤體及載瘤動脈，確定動脈瘤的特點(diǎn)。選取適當(dāng)?shù)膭用}瘤夾夾閉瘤頸，并確認(rèn)載瘤動脈及穿通血管血流未受影響。瘤體較大者可在完全夾閉后穿刺瘤體釋放瘤體內(nèi)血液或血栓，術(shù)野嚴(yán)密止血?？p合硬腦膜，還納骨瓣，間斷縫合肌肉及頭皮，無菌敷料包扎。

1.4.2血管內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù) 全麻后患者平躺于DSA工作臺上，行右側(cè)股動脈穿刺，置入適當(dāng)型號的動脈鞘，導(dǎo)絲攜帶造影導(dǎo)管行雙側(cè)頸總動脈、椎動脈造影，然后行單側(cè)壓頸試驗(yàn),并行另一側(cè)頸內(nèi)動脈及同側(cè)椎動脈造影，顯示動脈瘤的數(shù)量、位置、大小、形態(tài)、代償情況等。造影完畢后經(jīng)微導(dǎo)管向瘤體內(nèi)陸續(xù)輸送數(shù)個彈簧圈。確定動脈瘤栓塞完全、載流動脈通暢后撤出微導(dǎo)管及導(dǎo)引導(dǎo)管，拔除動脈鞘，股動脈穿刺處壓迫止血，并保證雙側(cè)足背動脈搏動良好。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)按照《未破裂顱內(nèi)動脈瘤患者管理指南美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會針對醫(yī)療專業(yè)人員的指南》[1]要求，以術(shù)后24個月時患者改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評分作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，以0～2分為療效良好，以3～6分為療效欠佳。納入的相關(guān)因素包括：動脈瘤的位置、最大直徑、形態(tài)、數(shù)量，患者的年齡、性別、就診時有無臨床癥狀或體征、是否合并其他疾病、有無術(shù)后并發(fā)癥及治療方式等。

1.6 隨訪方法通過門診、住院或電話隨訪等方式，隨訪術(shù)后24個月時患者的mRS評分。并定期隨訪顱頸聯(lián)合CTA或全腦DSA了解動脈瘤有無復(fù)發(fā)、動脈瘤夾有無脫落等。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況隨訪24個月，179(81.36%)例療效良好，41(18.64%)例療效欠佳。35(15.91%)例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中術(shù)后顱內(nèi)血腫12例，腦梗死10例，顱內(nèi)感染7例，偏癱3例，顱神經(jīng)麻痹2例，失語1例。隨訪期內(nèi)所有患者均無動脈瘤夾脫落或動脈瘤再通復(fù)發(fā)。

2.2 療效相關(guān)因素分析單因素分析顯示療效與患者年齡、合并癥、術(shù)后并發(fā)癥及動脈瘤最大直徑、數(shù)量有關(guān)(P<0.05)，多因素logistic回歸分析顯示僅患者年齡及動脈瘤最大直徑、數(shù)量與療效有關(guān)(P<0.05)。見表1、2。

表1 未破裂顱內(nèi)動脈瘤中長期療效相關(guān)因素分析

表2 未破裂顱內(nèi)動脈瘤中長期療效多因素logistic回歸分析

2.3 手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)因素分析35例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。單因素分析顯示患者年齡、動脈瘤最大直徑、數(shù)量及手術(shù)方式與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)(P<0.05)，多因素logistic回歸分析顯示患者年齡、動脈瘤最大直徑及手術(shù)方式與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)(P<0.05)。見表3、4。

表3 術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素分析

表4 術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素logistic回歸分析

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病原因尚未完全明確，多數(shù)研究傾向于先天性與后天性因素的共同作用[2]。未破裂顱內(nèi)動脈瘤人群發(fā)病率為1%～6%，女性發(fā)病率略高于男性[3]。診斷主要依靠影像學(xué)檢查，全腦DSA具有較高的空間分辨率，便于從多方位觀察動脈瘤，被視為顱內(nèi)動脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。顱頸聯(lián)合CTA也能較好實(shí)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤的三維成像，可作為未破裂顱內(nèi)動脈瘤篩查及術(shù)后復(fù)查的首選。未破裂顱內(nèi)動脈瘤最大的風(fēng)險在于存在破裂出血可能，其年自然破裂率為0.05%～2.3%[5]。動脈瘤破裂性顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血往往造成嚴(yán)重的臨床后果，有研究表明，動脈瘤破裂出血者死亡率約為50%[6]。因此，未破裂動脈瘤治療的關(guān)鍵在于減少其破裂出血風(fēng)險。

目前臨床上治療未破裂顱內(nèi)動脈瘤的方法主要為手術(shù)治療，包括開顱手術(shù)治療與血管內(nèi)栓塞治療。開顱動脈瘤夾閉術(shù)作為傳統(tǒng)的治療方式，可用于大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤的治療，其最大優(yōu)勢在于夾閉后血管內(nèi)膜能夠完全愈合而隔離瘤體。隨著介入技術(shù)的成熟，血管內(nèi)栓塞已能夠處理幾乎全部未破裂顱內(nèi)動脈瘤，特別是對于一些復(fù)雜的動脈瘤。由于其創(chuàng)傷較小、手術(shù)風(fēng)險較低，因此有學(xué)者認(rèn)為其可作為顱內(nèi)動脈瘤的首選治療方式[7]。Gilard等[8]認(rèn)為手術(shù)方式的選擇與患者預(yù)計生存期有關(guān)，預(yù)計生存期超過20 a的患者應(yīng)采用開顱動脈瘤夾閉術(shù)。但血管內(nèi)栓塞存在栓塞不完全、無法完整覆蓋內(nèi)膜、復(fù)發(fā)率高、不能解除占位效應(yīng)及價格昂貴等不足。

單因素分析和多因素logistic回歸分析顯示手術(shù)療效與患者年齡、動脈瘤最大直徑及數(shù)量等相關(guān)。動脈瘤直徑與體積增加會使瘤體出現(xiàn)占位效應(yīng)并與周圍蛛網(wǎng)膜、顱神經(jīng)等組織的粘連增加。同時，動脈瘤瘤體增大會使瘤壁變薄，瘤體內(nèi)慢性血液滲出增加，也會增加瘤體與周圍組織的粘連，術(shù)中游離瘤體及瘤頸的過程中會增加對周圍組織的機(jī)械性損傷，影響患者預(yù)后。動脈瘤直徑越大，其管壁病變程度越重、管壁越薄，術(shù)中、術(shù)后破裂風(fēng)險越大。動脈瘤產(chǎn)生的直接組織學(xué)基礎(chǔ)是管壁成分和結(jié)構(gòu)的改變，管壁病變程度反映了患者心血管系統(tǒng)功能和機(jī)體代謝狀態(tài)，管壁病變程度較重者心血管系統(tǒng)功能狀態(tài)較差，其對手術(shù)應(yīng)激的耐受性較差，術(shù)后預(yù)后不良的風(fēng)險較高。管壁的病變程度及患者心血管系統(tǒng)功能狀態(tài)也可影響動脈瘤的數(shù)量，多發(fā)動脈瘤的數(shù)量能夠反映出患者心血管系統(tǒng)及腦血管病變的范圍和嚴(yán)重程度。動脈瘤數(shù)量越多，心血管系統(tǒng)病變程度越嚴(yán)重，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)動脈瘤破裂出血風(fēng)險及神經(jīng)功能障礙等不良預(yù)后的風(fēng)險越高。由于機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常及心血管系統(tǒng)病變的存在，動脈瘤均會繼續(xù)生長甚至出現(xiàn)新的動脈瘤，隨著時間延長，其均可能出現(xiàn)占位效應(yīng)及破裂風(fēng)險。腦血管的病變及動脈瘤的形成還可進(jìn)一步使顱內(nèi)血流動力學(xué)發(fā)生變化，影響腦組織的血供及其功能，還可使患者對手術(shù)、缺血等應(yīng)激的能力下降，導(dǎo)致預(yù)后不良的風(fēng)險增加。隨著年齡增長，腦、心臟、肝、腎等機(jī)體重要器官的代謝水平及功能減退，機(jī)體對應(yīng)激的耐受性減退，手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉會進(jìn)一步影響其功能狀態(tài)而導(dǎo)致功能障礙。同時，高齡患者器官功能恢復(fù)到正常狀態(tài)時間較長，恢復(fù)過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險增高，預(yù)后受到影響。

本研究中共35例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥總體發(fā)生率為15.91%，高于國內(nèi)外相關(guān)研究[9-10]。單因素分析和多因素logistic回歸分析顯示手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與年齡、動脈瘤最大直徑及手術(shù)方式相關(guān)，與Wiebers等[11]研究基本一致。年齡增加可能伴隨組織器官結(jié)構(gòu)退變、功能低下以及機(jī)體對手術(shù)等的耐受性變差，其功能易受影響且恢復(fù)較慢，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加。動脈瘤直徑較大說明局部血流動力學(xué)及血管壁改變較明顯，并可在一定程度上反映患者代謝狀態(tài)及心血管系統(tǒng)功能減退，其對手術(shù)的耐受性下降，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加。同時，直徑大的動脈瘤術(shù)中暴露及栓塞操作難度會相應(yīng)增加，周圍組織受損及動脈瘤破裂風(fēng)險增加。本研究結(jié)果顯示，開顱動脈瘤夾閉術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險是血管內(nèi)栓塞術(shù)的7.124倍，開顱操作創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)中操作復(fù)雜、精細(xì)程度高，這些因素均會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。動脈瘤患者局部血流動力學(xué)不穩(wěn)定，術(shù)中全麻狀態(tài)下或術(shù)后全身血流動力學(xué)不穩(wěn)定會影響局部血流狀態(tài)，產(chǎn)生壓力改變，可能導(dǎo)致動脈瘤破裂。開顱操作直接刺激動脈瘤周圍腦組織、血管和神經(jīng)，術(shù)中操作不恰當(dāng)或操作粗暴等損傷臨近結(jié)構(gòu)將導(dǎo)致腦組織功能障礙、血管破裂或痙攣。術(shù)中止血不徹底會直接導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)出血，特別是術(shù)后血壓控制不穩(wěn)定患者。血管內(nèi)操作及對比劑均可刺激血管引起血管痙攣，操作不當(dāng)或暴力操作將導(dǎo)致動脈瘤或血管破裂。因此，術(shù)中規(guī)范、小心操作、術(shù)中、術(shù)后控制患者一般情況穩(wěn)定是十分必要的。

綜上所述，未破裂顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)療效與患者年齡、動脈瘤最大直徑、數(shù)量相關(guān)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者年齡、動脈瘤最大直徑及手術(shù)方式相關(guān)。在臨床實(shí)踐中可將這些因素作為重要參考，制定合理的治療方案，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)療效。