蘇 莉，袁繼紅

（重慶市江津區(qū)中醫(yī)院超聲科，重慶 402260）

卵圓孔是指心臟左右心房之間的一個小孔，其一般在胚胎發(fā)育的過程中形成。胎兒在離開母體后，卵圓孔會隨著左心房壓力的持續(xù)升高而逐漸閉合（通常在1歲以內即可閉合）。若三歲小兒的卵圓孔仍未完全閉合，就叫做卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）。PFO是成年人最常見的先天性心臟異常，成年人PFO的發(fā)病率為20%～35%。有報道稱，PFO是誘發(fā)缺血性腦卒中的主要危險因素之一，且PFO患者隱性腦卒中的發(fā)病率明顯高于顯性腦卒中[1]。目前，臨床上常采用超聲檢查診斷PFO，常用的超聲檢查方式有經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiogram，TTE）檢查、經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echo cardiogram，TEE）檢查和經(jīng)胸右心聲學造影（transthoracic contrast echocardiography，c-TTE）檢查。用TEE檢查診斷此病的準確性較高，但該檢查屬于侵入性檢查，需要對患者進行食管插管，其對檢查的接受度及配合度較差[2]。本文主要是比較用TTE檢查與c-TTE檢查診斷卵PFO的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇我院2018年1月至2019年3月期間收治的61例PFO患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合1999年威尼斯會議提出的PFO的診斷標準；進行經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗的結果呈陽性；其本人（或其家屬）自愿參與本研究。其排除標準是：左心房壓力升高；合并有其他嚴重的器質性疾?。徊v資料缺失。在這些患者中，有男31例，女30例；其年齡為5～62歲，平均年齡為（32.65±5.65）歲；其中，進行經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗結果為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的患者分別有30例、20和11例。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 TTE檢查 對61例患者進行TTE檢查的方法是：采用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀對其進行檢查，將探頭的頻率設為4～6 MHz。對患者心臟的主動脈短軸切面、心尖四腔切面和劍下兩房切面等多切面進行掃查，充分顯示房間隔，對房間隔的形態(tài)、有無PFO及房間隔膨出瘤等進行觀察，并采用彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）技術對心內分流的情況進行觀察。

1.2.2 TEE檢查 對61例患者進行TEE檢查的方法是：采用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀和三維食管探針對其進行檢查，將探針的頻率設為4～7 MHz。對患者進行局部麻醉，經(jīng)口將探針插入其食管中部，觀察雙心房水平段卵圓孔的結構，調整探針的位置，顯示上下腔靜脈入口截面，觀察卵圓孔的縱向結構。沿著順時針的方向掃描房間隔，觀察有無房間隔缺損或膨出，并采用CDFI技術對心內分流的情況進行觀察。

1.2.3 c-TTE檢查 對61例患者進行c-TTE檢查的方法是：采用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀對其進行檢查。對患者進行肘正中靜脈穿刺置管。用一支10 mL的注射器吸取8 mL的生理鹽水，在另一支注射器內充入1 mL的空氣，將兩支注射器用三通管連接。確認患者的靜脈通路通暢后，經(jīng)靜脈通路抽出1 mL的血液，然后反復向靜脈通路內注射生理鹽水、空氣、血液30次。完成上述操作后，選擇心尖部四腔切面觀察右心發(fā)育的情況，并觀察休息3～5個心臟周期時左心是否有微泡發(fā)育及發(fā)育量。進行c-TTE檢查時PFO的分級標準：Ⅰ級：左心室的微泡少于5個。Ⅱ級：左心室有微泡5～25個。Ⅲ級：左心室的微泡超過25個，且其密度較低。Ⅳ級：左心室的微泡超過25個，且其以致密形式出現(xiàn)，心腔渾濁。

1.3 觀察指標

觀察并比較對61例患者進行TEE檢查、TTE檢查及c-TTE檢查時其心內分流的檢出率。將患者心內分流的情況分為無分流、可疑分流和敏感分流。心內分流的檢出率=（可疑分流例數(shù)+敏感分流例數(shù)）/總例數(shù)×100%。以進行TEE檢查的結果作為“金標準”，評價用TTE檢查和c-TTE檢查診斷61例患者PFO的準確率。觀察對61例患者進行c-TTE檢查時其在平靜呼吸和Valsalva動作狀態(tài)下的機體反應水平分級（reaction leuel scale，RLS）。RLS由瑞典神經(jīng)外科醫(yī)生starmark在1985年創(chuàng)立，包括言語應答、眼球定向運動、遵囑運動、去除疼痛等指標，分級標準為0～3級。0級：患者意識完全正常，無任何延遲反應。1級：患者意識清楚，無反應延遲。2級：患者意識模糊。3級：患者意識模糊，非常嗜睡。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 對61例患者進行TEE檢查、TTE檢查及c-TTE檢查時其心內分流的檢出率

對61例患者進行TEE檢查、TTE檢查及c-TTE檢查時其心內分流的檢出率分別為68.85%（42/61）、47.54%（29/61）與67.21%（41/61）。與對61例患者進行TTE檢查相比，對其進行TEE檢查及c-TTE檢查時其心內分流的檢出率均更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1、表2。對61例患者進行TEE檢查及c-TTE檢查時其心內分流的檢出率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 對61例患者進行TEE檢查及TTE檢查時其心內分流的檢出率

表2 對61例患者進行TEE檢查及c-TTE檢查時其心內分流的檢出率

2.2 用TTE檢查、c-TTE檢查診斷61例患者PFO的準確率

以進行TEE檢查的結果作為“金標準”評價用TTE檢查、c-TTE檢查診斷61例患者PFO的準確率，結果顯示，用c-TTE檢查診斷其PFO的準確率為97.62%（41/42），用TTE檢查診斷其PFO的準確率為69.05%（29/42），二者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 對患者進行c-TTE檢查時其在平靜呼吸和Valsalva動作狀態(tài)下的RLS

本研究中對61例患者進行c-TTE檢查共檢出41例患者存在心內分流。這41例患者在平靜呼吸狀態(tài)下其RLS主要為0級和1級，在Valsalva動作狀態(tài)下其RLS主要為1級和3級。詳見表3。

表3 對患者進行c-TTE檢查時其在平靜呼吸和Valsalva動作狀態(tài)下的RLS[例（%）]

3 討論

相關的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，約有25%的成年人存在PFO。PFO患者在平靜狀態(tài)下其左房壓略高于右房壓，不會出現(xiàn)心房右向左分流的情況。當PFO患者處于應激狀態(tài)時，其右房壓會超過左房壓，導致左房側薄弱的原發(fā)隔被推開，進而可出現(xiàn)心房右向左分流的情況。PFO患者若出現(xiàn)心房右向左分流的情況，可導致其靜脈系統(tǒng)中的微粒、氣體和血栓等物質通過未閉合的卵圓孔進入左心系統(tǒng)和腦血管，繼而可誘發(fā)腦卒中或偏頭痛等疾病[3]。進行TEE檢查可近距離觀察房間隔，且CDFI二維圖像和分流信號顯示清晰，因此常被臨床上作為診斷PFO的“金標準”。但進行TEE檢查需要對患者進行食管插管，易導致其出現(xiàn)強烈的應激反應，因此很多患者難以較好地配合檢查，少數(shù)患者還可出現(xiàn)檢查中斷或檢查失敗的情況[4-5]。采用TTE檢查診斷PFO具有操作簡便、安全性高等優(yōu)點，但檢查過程中不能明確顯示RLS，且患者的體肺側支、肺靜脈瘺等異常分流均會出現(xiàn)陽性反應，診斷的靈敏度和特異度一般。采用c-TTE檢查診斷PFO既具有TTE檢查的優(yōu)點，又彌補了TTE檢查的缺陷。在進行c-TTE檢查時，反復向患者的靜脈通路內注射生理鹽水、空氣和血液可產(chǎn)生直徑約為20 μm的氣泡，氣泡可大量滲入右心房和右心室，且氣泡往往不能通過肺泡動靜脈循環(huán)，因此可對左心房3個心動周期的微氣泡進行定量分類，進而可明確房間隔的RLS[6-7]。

本研究的結果證實，與用TTE檢查診斷PFO相比，用c-TTE檢查診斷此病的準確性更高。