杜 磊

（安順市人民醫(yī)院，貴州 安順 561000）

膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。此病可由任何部位的感染引起。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱、心動過速、呼吸急促、血流動力學(xué)指標(biāo)異常等。炎癥反應(yīng)在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。此病患者的病情若未得到及時有效的治療，其機(jī)體會釋放大量的炎性因子，引起級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致其發(fā)生休克或多器官功能衰竭。參附注射液是由紅參、附片制成的一種中藥制劑，常被臨床上用于治療慢性心力衰竭、急性心肌梗死、休克、嚴(yán)重膿毒癥等疾病[1]。本文主要是探討用參附注射液治療嚴(yán)重膿毒癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核、批準(zhǔn)，選擇2018年10月至2020年10月期間我院急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU）收治的80例嚴(yán)重膿毒癥患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合《中國嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南（2014）》[2]中關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院時改良的Marshall評分＞2分；年齡≥18歲，性別不限；其家屬知悉本研究內(nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有嚴(yán)重的心血管疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤或腸道炎癥性疾??；處于妊娠期或哺乳期；存在慢性肝腎功能不全；在近6個月內(nèi)接受過化療；在近3個月內(nèi)使用過免疫調(diào)節(jié)劑或激素類藥物。按照治療方法的不同將其分為觀察組與對照組，每組各有40例患者。在觀察組中，有男23例，女17例；其年齡為22～74歲，平均年齡為（49.34±15.25）歲；入院時其平均的改良Marshall評分為（11.06±4.26）分，急性生理與慢性健康評分表（acute physiology and chronic health evaluation score，APACHE-Ⅱ）的平均評分為（17.56±5.74）分；在對照組中，有男21例，女19例；其年齡為20～75歲，平均年齡為（49.96±15.78）歲；入院時其平均的改良Marshall評分為（11.46±4.55）分，平均的APACHE-Ⅱ評分為（17.73±5.66）分。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療，方法是：1）采用乳酸林格氏液、生理鹽水等晶體液對合并有膿毒性休克的患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，使其尿量超過0.5 mL·kg-1·h-1，平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）超過65 mmHg，中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）達(dá)到8～12 mmHg。2）對患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，在此期間對其實(shí)施病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，掌握其感染的病原菌種類，并采用敏感性高的抗菌藥物對其進(jìn)行治療。對于可能存在導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、腹腔感染、壞死性軟組織感染等特定感染源的患者，應(yīng)盡快判斷其感染源，并采用膿腫引流、感染壞死組織清創(chuàng)等方法對感染源進(jìn)行處理。用糖皮質(zhì)激素對患者進(jìn)行抗炎治療，以減輕其機(jī)體的炎癥反應(yīng)。3）對合并有急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的患者進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣，將通氣模式設(shè)為小潮氣量（潮氣量為6 ml/kg）模式，將壓力上限設(shè)為30 cmH2O，積極預(yù)防其發(fā)生肺泡塌陷。對存在中、重度ARDS的患者進(jìn)行俯臥位通氣治療。4）若患者的血容量充足、MAP正常，但仍存在組織灌注量不足或心臟充盈壓增高的征象，應(yīng)為其靜脈輸注鹽酸多巴酚丁胺，輸注的速率為2～20 μg·kg-1·min-1。在此基礎(chǔ)上，加用參附注射液（生產(chǎn)廠家：雅安三九藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20043117；規(guī)格：10 mL/支）對觀察組患者進(jìn)行治療，其用法是：靜脈滴注，每次用藥50～100 mL（用250 mL濃度為5%～10%的葡萄糖注射液稀釋），每天用藥1次。連續(xù)用藥7 d后評估兩組患者的療效。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后，檢測并比較兩組患者血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反 應(yīng) 蛋 白（C reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）及白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）的水平。檢測方法是：采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下（空腹時間≥8 h）的靜脈血5 mL，以3000 rpm的轉(zhuǎn)速對血液標(biāo)本進(jìn)行10 min的離心處理，分離出血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linded immunosorbent assay，ELISA）測定血清中TNF-α、CRP、IL-6、IL-10的水平。治療后，比較兩組患者入住EICU的時間、改良的Marshall評分（評分越高表示患者發(fā)生多器官功能衰竭的風(fēng)險越高、預(yù)后越差）、APACHE-Ⅱ評分（評分越高表示患者的病情越嚴(yán)重、預(yù)后越差）及28 d內(nèi)的病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 23.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比治療前后兩組患者血清炎性細(xì)胞因子的水平

治療前，兩組患者血清TNF-α、CRP、IL-10、IL-6的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者血清TNF-α、CRP、IL-10、IL-6的水平均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比治療前后兩組患者血清炎性細(xì)胞因子的水平（±s）

表1 對比治療前后兩組患者血清炎性細(xì)胞因子的水平（±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時間 血清TNF-α（pg/mL） 血清CRP（mg/L） 血清IL-6（pg/mL） 血清IL-10（pg/mL）觀察組（n=40） 治療前 29.64±7.71 138.26±32.85 88.56±24.08 16.68±4.75治療后 10.32±3.54ab 41.16±20.25ab 50.54±25.77ab 4.62±0.53ab對照組（n=40） 治療前 30.05±8.34 137.65±33.42 87.29±28.75 16.37±4.95治療后 18.38±5.54a 78.63±28.14a 68.16±25.63a 7.02±1.37a

2.2 對比兩組患者入住EICU的時間

治療后，觀察組患者入住EICU的平均時間為（6.04±2.57）d，對照組患者入住EICU的平均時間為（9.18±4.34）d，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.937，P＜0.001）。

2.3 對比治療后兩組患者改良的Marshall評分及APACHE-Ⅱ評分

治療后，觀察組患者平均的改良Marshall評分為（0.84±0.43）分，對照組患者平均的改良Marshall評分為（1.32±0.64）分，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.154，P=0.034）。治療后，觀察組患者平均的APACHE-Ⅱ評分為（10.62±5.04）分，對照組患者平均的APACHE-Ⅱ評分為（15.63±6.77）分，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.754，P＜0.001）。

2.4 對比兩組患者28d內(nèi)的病死率

觀察組患者28 d內(nèi)的病死率為7.50%（3/40），對照組患者28 d內(nèi)的病死率為15.00%（6/40），二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.353，P=0.012）。

3 討論

嚴(yán)重膿毒癥是一種急危重癥，具有較高的致死率。目前，臨床上尚未徹底闡明膿毒癥的發(fā)病機(jī)制。一般認(rèn)為，此病的發(fā)生涉及復(fù)雜的全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)、基因多態(tài)性、免疫功能障礙、凝血功能異常、組織損傷及宿主對不同微生物及其毒素的異常反應(yīng)等多個方面，與機(jī)體多系統(tǒng)、多器官的病理生理改變密切相關(guān)。目前，臨床上多采用糖皮質(zhì)激素、血管活性藥物、抗凝藥、抗感染藥物、液體復(fù)蘇療法、血液凈化療法等治療嚴(yán)重尿毒癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膿毒癥的病因主要是素體正氣不足或正氣受損，外邪入侵，入里化熱，正邪相爭耗氣傷陰，使邪毒瘀滯，正氣虛弱，瘀阻脈絡(luò)。中醫(yī)多采用化瘀、解毒、扶正之法治療此病。參附注射液是一種中藥注射劑，其主要成分為紅參、附片的提取物，具有匡扶正氣、暢達(dá)陽氣的作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，參附注射液中含有烏頭類生物堿及人參皂苷，具有顯著的抗炎作用，可抑制炎性因子的釋放和表達(dá)。趙鋒利等[3]通過進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，參附注射液具有調(diào)節(jié)膿毒癥小鼠免疫系統(tǒng)、抑制炎癥反應(yīng)的作用，能減輕其各器官的病理性損傷。羅曉梅等[4]研究指出，丹參注射液（其主要成分為丹參提取物）可改善膿毒癥大鼠的心肌損傷，增加其左室收縮壓、心率及平均動脈壓。邢燕等[5]研究發(fā)現(xiàn)，參附注射液可改善嚴(yán)重肺炎合并膿毒癥患者的免疫功能紊亂，這可能與此藥能上調(diào)外周血中M1型巨噬細(xì)胞、高遷移率族蛋白B1（high mobility group B1，HMGB1）和趨化因子CXCL9的表達(dá)、激活中性粒細(xì)胞等有關(guān)。王磊等[6]研究指出，參附注射液可降低嚴(yán)重膿毒癥患者的炎癥反應(yīng)、D-乳酸的水平、序貫器官衰竭估計(jì)（sequential organ failure assessment，SOFA）評分及病死率。本研究的結(jié)果顯示，治療后與對照組患者相比，觀察組患者血清TNF-α、CRP、IL-10、IL-6的水平、改良的Marshall評分、APACHE-Ⅱ評分和28 d內(nèi)的病死率均更低，其入住ICU的時間更短，P＜0.05。這與相關(guān)文獻(xiàn)[7-9]報(bào)道的結(jié)果相近。

綜上所述，在對嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，為其應(yīng)用參附注射液能顯著改善其血清炎性細(xì)胞因子的水平，縮短其入住EICU的時間，降低其病死率，改善其預(yù)后。