李 軍

（重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401520）

膜性腎病是一種成人腎病綜合征。在膜性腎病患者中，有半數(shù)以上的患者患有難治性特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）。部分IMN患者的臨床癥狀可自行緩解，但有部分患者的病情會(huì)進(jìn)展為終末期腎病[1-2]。IMN患者應(yīng)及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行治療。使用免疫制劑治療6個(gè)月后臨床癥狀未得到緩解的IMN被稱為難治性IMN。目前臨床上主要使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療難治性IMN。他克莫司是臨床上常用的免疫抑制劑。潑尼松是臨床上常用的糖皮質(zhì)激素。血清抗磷脂酶A2受體（antiphospholipase A2 receptor，抗PLA2R）抗體是目前全球公認(rèn)的診斷IMN、評(píng)價(jià)IMN治療效果的生物標(biāo)志物。本文主要是探討使用他克莫司聯(lián)合潑尼松治療血清抗PLA2R抗體持續(xù)高滴度難治性IMN的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象為2019年5月至2020年5月期間重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院收治的60例難治性IMN患者。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）病情被確診為IMN。2）使用免疫制劑治療6個(gè)月后臨床癥狀未得到緩解。3）血清抗PLA2R抗體的滴度持續(xù)處于較高的水平。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）對(duì)治療的依從性較差。2）患有自身免疫性疾病或肝炎。隨機(jī)將這些患者分為環(huán)磷酰胺組（n=30）和他克莫司組（n=30）。環(huán)磷酰胺組患者中有男18例，女12例；其年齡為26～71歲，平均年齡為（58.76±8.53）歲。他克莫司組患者中有男20例，女10例；其年齡為26～73歲，平均年齡為（59.51±8.44）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

為環(huán)磷酰胺組患者使用環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松進(jìn)行治療，方法是：每半個(gè)月為患者靜脈滴注1次環(huán)磷酰胺（生產(chǎn)廠家：通化茂祥制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H22026738），每次滴注0.6 g?？傆盟巹┝吭? g以內(nèi)。讓患者每天口服1次潑尼松片（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H33021207），每次服1 mg/kg。連續(xù)治療2個(gè)月后，每7～14 d將患者每次用藥的劑量減少5 mg，直至將每次用藥的劑量降低至10 mg。之后持續(xù)以每天服1次、每次服10 mg的劑量使用潑尼松平進(jìn)行治療。共治療6個(gè)月。為他克莫司組患者使用他克莫司聯(lián)合潑尼松進(jìn)行治療，方法是：讓患者每天口服2次他克莫司（生產(chǎn)廠家：國藥集團(tuán)川抗制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20080457），每次服1 mg，餐后2 h服用。連續(xù)治療1周后調(diào)整患者使用他克莫司進(jìn)行治療的劑量，保持其血藥濃度為5～10 ng/mL。讓患者每天口服1次潑尼松片（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H33021207），每次服1 mg/kg。連續(xù)治療2個(gè)月后，每7～14 d將患者每次用藥的劑量減少5 mg，直至將每次用藥的劑量降低至10 mg。之后持續(xù)以每天服1次、每次服10 mg的劑量使用潑尼松平進(jìn)行治療，共治療6個(gè)月。治療期間讓兩組患者多臥床休息、科學(xué)飲食，并為其使用利尿劑緩解水腫的癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)

1）治療前后分別檢測兩組患者血清白蛋白的水平、血肌酐的水平及尿蛋白的水平。2）觀察兩組患者治療的效果，并將其治療的效果分為顯效、有效及無效。顯效：治療后，患者血清白蛋白及血肌酐的水平均恢復(fù)正常，其進(jìn)行血清抗PLA2R抗體檢測的結(jié)果呈陰性。有效：治療后，患者血清白蛋白及血肌酐的水平均得到明顯的改善，其進(jìn)行血清抗PLA2R抗體檢測的結(jié)果呈陰性。無效：治療后，患者血清白蛋白及血肌酐的水平未得到明顯的改善，其進(jìn)行血清抗PLA2R抗體檢測的結(jié)果呈陽性?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。3）治療期間觀察兩組患者發(fā)生口腔炎、膀胱炎、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少及肺部感染等不良反應(yīng)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均臨床醫(yī)師統(tǒng)計(jì)學(xué)助手V 10.1進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療的效果

他克莫司組患者治療的總有效率高于環(huán)磷酰胺組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者治療的效果

2.2 治療前后兩組患者血清白蛋白的水平、血肌酐的水平及尿蛋白的水平

治療前，兩組患者血清白蛋白的水平、血肌酐的水平及尿蛋白的水平相比，P＞0.05。治療后，他克莫司組患者血清白蛋白的水平高于環(huán)磷酰胺組患者，其血肌酐的水平及尿蛋白的水平均低于環(huán)磷酰胺組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者血清白蛋白的水平、血肌酐的水平及尿蛋白的水平（±s）

表2 治療前后兩組患者血清白蛋白的水平、血肌酐的水平及尿蛋白的水平（±s）

項(xiàng)目 時(shí)間 環(huán)磷酰胺組（n=30） 他克莫司組（n=30） t值 P值尿蛋白的水平（mg/g） 治療前 5274.25±552.42 5160.55±528.46 0.81 ＞0.05治療后 3561.35±448.75 1552.81±428.53 17.73 ＜0.001血清白蛋白（g/L） 治療前 22.57±1.71 22.37±1.68 0.46 ＞0.05治療后 24.46±1.42 32.32±1.39 21.67 ＜0.001血肌酐（μmol/L） 治療前 374.28±48.66 366.45±47.20 0.63 ＞0.05治療后 259.47±37.16 112.55±43.58 14.06 ＜0.001

2.3 兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)率的情況

治療期間，環(huán)磷酰胺組患者中有3例患者發(fā)生口腔炎，有2例患者發(fā)生膀胱炎，有2例患者發(fā)生白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，有1例患者發(fā)生肺部感染，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為26.67%；他克莫司組患者中有1例患者發(fā)生肺部感染，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為3.33%。治療期間，他克莫司組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率低于環(huán)磷酰胺組患者，χ2=4.71，P＜0.05。兩組患者中發(fā)生不良反應(yīng)的患者在減少用藥劑量或停藥后不良反應(yīng)均消失。兩組患者中均無患者因發(fā)生不良反應(yīng)而終止治療。

3 討論

難治性IMN患者的免疫功能異常，其血清抗PLA2R抗體的滴度持續(xù)處于較高的狀態(tài)。難治性IMN患者血清抗PLA2R抗體的變化可以反映出其病情的進(jìn)展情況[3-4]。糖皮質(zhì)激素是目前臨床上治療難治性IMN常用的一類藥物。本次研究中所用的潑尼松是一種糖皮質(zhì)激素，具有抗炎及抗過敏的作用。單用糖皮質(zhì)激素治療難治性IMN的效果不佳。臨床上通常使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫制劑治療難治性IMN。環(huán)磷酰胺能抑制免疫細(xì)胞的活動(dòng)，從而改善免疫功能[5]。但長期使用該藥進(jìn)行治療的難治性IMN患者可發(fā)生多種不良反應(yīng)，其生活質(zhì)量會(huì)嚴(yán)重降低，部分患者甚至?xí)驗(yàn)槌霈F(xiàn)強(qiáng)烈的不良反應(yīng)而中止用藥。他克莫司能阻礙T淋巴細(xì)胞的鈣離子信息通路及基因轉(zhuǎn)錄，從而起到免疫抑制的作用[6-7]。使用他克莫司治療難治性IMN可減輕患者腎組織的炎癥反應(yīng)，緩解其腎損傷，從而降低其血清抗PLA2R抗體的滴度。與使用環(huán)磷酰胺相比，使用他克莫司治療難治性IMN的靶點(diǎn)更為專一，對(duì)患者免疫細(xì)胞的抑制作用更強(qiáng)[8]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，使用他克莫司聯(lián)合潑尼松治療血清抗PLA2R抗體持續(xù)高滴度難治性IMN的效果顯著，可有效地調(diào)節(jié)患者血清白蛋白、血肌酐及尿蛋白的水平，且安全性較高。