朱玉茹

（甘肅省婦幼保健院新生兒重癥救護(hù)中心，甘肅 蘭州 730000）

在我國(guó)，早產(chǎn)及其相關(guān)并發(fā)癥已成為導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的第二大原因。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus artefiosus，PDA）在早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒（指出生時(shí)的體重在1000～1499 g之間的早產(chǎn)兒）和超低出生體重兒（指出生時(shí)的體重＜1000 g的早產(chǎn)兒）中具有很高的發(fā)病率。PDA可分為有血流動(dòng)力學(xué)意義的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（hemodynamic significant PDA，hsPDA）和無(wú)血流動(dòng)力學(xué)意義的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（no hemodynamic significant PDA，nhsPDA）。nhsPDA通常不用進(jìn)行處理。hsPDA可引起新生兒支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、心力衰竭等并發(fā)癥。故應(yīng)對(duì)hsPDA患兒進(jìn)行積極的治療。本文主要是探討極低出生體重兒PDA的特點(diǎn)及用布洛芬對(duì)此病患兒進(jìn)行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年9月我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）收治的217例存在PDA的極低出生體重兒作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：出生時(shí)的體重為1000～1499 g；病情符合PDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；其家長(zhǎng)簽署了自愿參與本研究的知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：出生后發(fā)生休克、重度貧血或嚴(yán)重的窒息；合并有先天性心臟??；出生后7 d內(nèi)死亡或其家長(zhǎng)自愿放棄治療。在這些患兒中，有男116例，女101例；其胎齡為27～34周，平均胎齡為（30.97±1.67）周；其出生時(shí)的體重為1020～1490 g，平均體重為（1319.72±119.12）g。

1.2 hsPDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

hsPDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：進(jìn)行心臟彩超發(fā)現(xiàn)PDA，動(dòng)脈導(dǎo)管存在左向右分流的情況，且患兒存在以下癥狀和體征：1）胸骨左緣聞及連續(xù)性或收縮期雜音。2）心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)。3）心率持續(xù)＞160次/min。4）脈壓差＞25 mmHg。5）進(jìn)行X線(xiàn)胸片檢查可見(jiàn)心臟擴(kuò)大、肺紋理增多。

1.3 方法

在217例極低出生體重兒出生后的7 d內(nèi)，采用Philips移動(dòng)式彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)其進(jìn)行心臟超聲檢查，將超聲探頭的頻率設(shè)為5 Hz，觀(guān)察其發(fā)生hsPDA、nhsPDA的情況。對(duì)于nhsPDA患兒，無(wú)需進(jìn)行治療。采用布洛芬對(duì)hsPDA患兒進(jìn)行治療，方法是：為患兒留置鼻胃管，在治療的前3 d為其鼻飼10 mg·kg-1·d-1的布洛芬，在治療的后2 d為其鼻飼5 mg·kg-1·d-1的此藥。共用藥5 d。對(duì)于存在低血壓癥狀的患兒，采用多巴胺對(duì)其進(jìn)行治療，用量為5 mg·kg-1·min-1。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察本研究中217例患兒發(fā)生hsPDA及nhsPDA的情況。觀(guān)察用布洛芬對(duì)hsPDA患兒進(jìn)行治療后其動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合情況。比較治療后動(dòng)脈導(dǎo)管閉合與未閉合患兒的一般情況，包括其胎齡、出生時(shí)的體重、出生后1 min的新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)前母體使用激素的情況、是否為小于胎齡兒（small for gestational age infant，SGA）、是否使用肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）進(jìn)行治療、出生方式及其母體是否為雙胎妊娠等。比較治療后動(dòng)脈導(dǎo)管閉合與未閉合患兒吸氧的時(shí)間、接受機(jī)械通氣的時(shí)間、治療的費(fèi)用及發(fā)生并發(fā)癥的情況。并發(fā)癥包括新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、BPD、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathy of prematurity，ROP）、早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage，IVH）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 217例患兒發(fā)生hsPDA及nhsPDA的情況

在217例患兒中，hsPDA患兒有154例（占70.97%），nhsPDA患兒有63例（占29.03%）。

2.2 用布洛芬對(duì)154例hsPDA患兒進(jìn)行治療的效果

用布洛芬對(duì)154例hsPDA患兒進(jìn)行治療后，其中動(dòng)脈導(dǎo)管閉合的患兒有126例（占81.82%），動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合的患兒有28例（占18.18%）。

2.3 治療后動(dòng)脈導(dǎo)管閉合與未閉合患兒一般情況的比較

在154例hsPDA患兒中，治療后動(dòng)脈導(dǎo)管閉合患兒與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合患兒的胎齡、出生時(shí)的體重、出生后1 min的新生兒Apgar評(píng)分及其中產(chǎn)前母體使用激素患兒的占比、SGA的占比、使用PS患兒的占比、經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)出生患兒的占比、母體為雙胎妊娠患兒的占比相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 治療后動(dòng)脈導(dǎo)管閉合與未閉合患兒一般情況的比較

2.4 治療后動(dòng)脈導(dǎo)管閉合與未閉合患兒吸氧的時(shí)間、治療的費(fèi)用及發(fā)生并發(fā)癥情況的比較

在154例hsPDA患兒中，與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合的患兒相比，治療后動(dòng)脈導(dǎo)管閉合的患兒吸氧的時(shí)間、接受機(jī)械通氣的時(shí)間均更短，治療的費(fèi)用更少，NEC、BPD的發(fā)生率均更低，P＜0.05；這兩類(lèi)患兒ROP、IVH的發(fā)生率相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 治療后動(dòng)脈導(dǎo)管閉合與未閉合患兒吸氧的時(shí)間、治療的費(fèi)用及發(fā)生并發(fā)癥情況的比較

3 討論

動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒時(shí)期為滿(mǎn)足機(jī)體特殊的血液循環(huán)方式而形成的一條通道，其位置在胎兒的主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈中間，是維持胎兒血液循環(huán)不可或缺的通道。胎兒在出生后數(shù)天，其動(dòng)脈導(dǎo)管會(huì)逐漸閉合。有報(bào)道稱(chēng)，約有1/3超低出生體重兒的動(dòng)脈導(dǎo)管會(huì)在出生后的2～6 d內(nèi)閉合，而大部分極低出生體重兒的動(dòng)脈導(dǎo)管會(huì)在出生后1年內(nèi)自發(fā)閉合[1]。但hsPDA可引起肺血容量增多、肺水腫，使腦血流量與消化道血流量減少，從而易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可威脅其生命安全。有研究指出，有超過(guò)一半以上的hsPDA患兒需要接受藥物或手術(shù)治療。早在2007年，Sehga等學(xué)者就已根據(jù)大量的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)制定了hsPDA的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)（詳見(jiàn)表3）。床旁心臟超聲的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了對(duì)hsPDA的早期篩查，且避免了對(duì)nhsPDA患兒進(jìn)行不必要的治療[2]。

表3 hsPDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎齡、體重越小的新生兒PDA的發(fā)生率越高。極早產(chǎn)兒PDA的發(fā)生率超過(guò)75%，極低出生體重兒PDA的發(fā)生率為50%～70%[3]。吳本清等[4]研究發(fā)現(xiàn)，胎齡為（28～31）+6周、（32～34）+6周和（35～36）+6周的早產(chǎn)兒其出生后1周內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管的累積自然關(guān)閉率分別為95.5%、100.0%和100.0%。這與本研究的結(jié)果有差異，究其原因可能是本研究的樣本量小且存在地域限制，造成研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。有報(bào)道稱(chēng)，PDA的發(fā)生與胎齡小、體重輕、存在感染、產(chǎn)前使用硫酸鎂等多種因素有關(guān)[4]。早產(chǎn)兒發(fā)生PDA（尤其是hsPDA）后，其肺血流量會(huì)異常增加，造成肺充血水腫，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，因此會(huì)延長(zhǎng)其接受氧療的時(shí)間及機(jī)械通氣的時(shí)間，增加其BPD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。國(guó)內(nèi)外的臨床研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了持續(xù)開(kāi)放的動(dòng)脈導(dǎo)管能造成BPD[5]。早產(chǎn)兒各器官的功能尚未發(fā)育成熟，其腦室室管膜下的毛細(xì)血管壁較薄，當(dāng)動(dòng)脈導(dǎo)管處分流較多時(shí)，其腦血管阻力會(huì)呈現(xiàn)異常增高的趨勢(shì)，腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性較差，易導(dǎo)致腦部的微血管壁破裂，引起IVH。有研究指出，PDA會(huì)增加早產(chǎn)兒IVH尤其是重度IVH的發(fā)生率，早期關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管能減少I(mǎi)VH的發(fā)生[1]。部分研究者認(rèn)為，動(dòng)脈導(dǎo)管分流時(shí)可導(dǎo)致舒張期的血流減少，使機(jī)體對(duì)體循環(huán)血量的需求增加，導(dǎo)致腸道組織缺血，進(jìn)而可引起NEC。而NEC的發(fā)生可造成前列環(huán)素生成增多，導(dǎo)致PDA加重[6]。本研究的結(jié)果顯示，治療后與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合的患兒相比，動(dòng)脈導(dǎo)管閉合的患兒NEC的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與楊長(zhǎng)儀等[1]的研究結(jié)果相近。布洛芬屬于前列腺素合成酶抑制劑，可抑制前列環(huán)素的生成，促進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管的關(guān)閉。

本研究的結(jié)果證實(shí)，在存在PDA的極低出生體重兒中，hsPDA患兒的數(shù)量多于nhsPDA患兒。用布洛芬對(duì)hsPDA患兒進(jìn)行治療可促進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合。與治療后動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合的患兒相比，治療后動(dòng)脈導(dǎo)管閉合的患兒吸氧的時(shí)間更短，治療的費(fèi)用更少，且NEC、BPD的發(fā)生率更低。