黃儉嫦

（佛山市南海區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528226）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型，也是接受機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥，具有較高的發(fā)病率和致死率[1]。接受機(jī)械通氣的患者若發(fā)生VAP，可造成其脫機(jī)困難，加重其病情，增加其痛苦及治療費(fèi)用，嚴(yán)重時可威脅其生命安全。有研究發(fā)現(xiàn)，接受機(jī)械通氣的患者易發(fā)生VAP的原因主要是：對其實(shí)施氣管插管或氣管切開術(shù)會使其原來相對無菌的下呼吸道直接暴露于外界，易受到外界致病菌的侵襲；對患者進(jìn)行機(jī)械通氣可導(dǎo)致其無法進(jìn)行有效的咳嗽，影響其呼吸道纖毛的運(yùn)動功能，降低其氣道的防御能力[2]。多項(xiàng)研究表明，益生菌制劑可有效地抑制腸道內(nèi)致病菌的增殖，提高機(jī)體的免疫力及抗炎因子的水平[3-4]。本文主要是探討為接受機(jī)械通氣的重癥患者應(yīng)用益生菌對其VAP的發(fā)生率及腸道功能的影響。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2017年3月至2019年3月在我院重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）進(jìn)行機(jī)械通氣的80例重癥患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病歷完整清晰；進(jìn)行機(jī)械通氣的時間＞48 h；急性生理與慢性健康評分表（acute physiology and chronic health evaluation score，APACHE-Ⅱ）的評分≥10分；預(yù)計(jì)的生存期＞1個月；對本研究中所用的藥物無禁忌證；入組前未使用過免疫抑制劑進(jìn)行治療；有抗生素使用史；其家屬知悉本研究內(nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有嚴(yán)重的肝腎疾病或代謝性疾?。淮嬖谀c道功能衰竭；處于妊娠期或哺乳期；在進(jìn)行機(jī)械通氣前已發(fā)生肺炎。采用紅藍(lán)雙色球法將其分為觀察組與對照組，每組各有40例患者。在對照組中，有男性21例，女性19例；其平均年齡為（50.32±3.27）歲，平均的APACHE-Ⅱ評分為（13.62±2.37）分。在觀察組中，有男性19例，女性21例；其平均年齡為（50.46±3.35）歲，平均的APACHE-Ⅱ評分為（13.74±2.15）分。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究的開展符合《赫爾辛宣言》的要求，并已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核、批準(zhǔn)。

1.2 方法

對兩組患者均進(jìn)行機(jī)械通氣，根據(jù)其病情、身體狀況和呼吸功能等合理調(diào)節(jié)各項(xiàng)通氣參數(shù)，并加強(qiáng)對其進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理及體位護(hù)理等。在此期間針對其原發(fā)病進(jìn)行治療，并對其實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，通過腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵為其輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液（每天供給的熱量為25 kcal/kg）。在此基礎(chǔ)上，為觀察組患者應(yīng)用益生菌進(jìn)行治療。本研究所用的益生菌為雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S10950032；規(guī)格：210 mg/×36粒/瓶），其用法是：將膠囊內(nèi)的藥粉取出加入到腸內(nèi)營養(yǎng)液中，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵輸注至患者的腸道內(nèi)，每次用藥210 mg，每天用藥3次。連續(xù)治療3周后評估兩組患者的療效。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后，檢測并比較兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群的水平。T淋巴細(xì)胞亞群包括CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞及CD4+T淋巴細(xì)胞/CD8+T淋巴細(xì)胞比值。檢測方法是：抽取患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血3 mL，對血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理，采用流式細(xì)胞儀（型號：FACS；生產(chǎn)廠家：美國BD公司）測定標(biāo)本中CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞的水平及CD4+T淋巴細(xì)胞/CD8+T淋巴細(xì)胞比值。治療前后，檢測并比較兩組患者血清白蛋白（albumin，ALB）的水平。檢測方法是：抽取患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血3 mL，對血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理，分離出血清，采用全自動生化分析儀（型號：AU5800；生產(chǎn)廠家：美國貝克曼庫爾特有限公司）測定血清中ALB的水平。治療后，比較兩組患者VAP的發(fā)生率。參照《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與VAP診斷和治療指南（2018年版）》中的相關(guān)規(guī)定[5]，若患者在接受機(jī)械通氣48 h后至撤機(jī)拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)肺炎，即表示其發(fā)生VAP。治療后，比較兩組患者進(jìn)行機(jī)械通氣的時間、入住ICU的時間、腸內(nèi)營養(yǎng)的攝入量及住院期間未使用抗生素的時間。比較兩組患者治療期間胃腸道癥狀（包括嘔吐、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱、胃潴留、腹內(nèi)壓升高）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比治療前后兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群的水平及血清ALB的水平

治療前，兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群的水平及血清ALB的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者外周血CD4+T淋巴細(xì)胞的水平、CD4+T淋巴細(xì)胞/CD8+T淋巴細(xì)胞比值及血清ALB的水平均高于對照組患者，其外周血CD8+T淋巴細(xì)胞的水平低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比治療前后兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群的水平及血清ALB的水平（±s）

表1 對比治療前后兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群的水平及血清ALB的水平（±s）

注：*與本組治療前相比，P＜0.05。

++++組別 CD4T淋巴細(xì)胞（%） CD8T淋巴細(xì)胞（%） CD4T淋巴細(xì)胞/CD8T淋巴細(xì)胞比值A(chǔ)LB（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=40）30.16±2.37 33.29±3.24* 26.39±2.58 22.56±2.45* 1.17±0.65 1.53±0.12* 32.61±3.27 35.62±3.58*觀察組（n=40）30.09±2.43 36.13±2.69* 26.03±2.61 19.53±1.51* 1.16±0.60 1.89±0.15* 32.42±3.13 40.12±2.36*t值 0.130 8.771 0.405 6.131 0.143 3.622 0.266 6.637 P值 0.897 ＜0.001 0.687 ＜0.001 0.887 0.001 0.791 ＜0.001

2.2 對比治療后兩組患者VAP的發(fā)生率及其他各項(xiàng)臨床指標(biāo)

治療后，觀察組患者VAP的發(fā)生率低于對照組患者，其進(jìn)行機(jī)械通氣和入住ICU的時間均短于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)的攝入量及住院期間未使用抗生素的時間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 對比治療后兩組患者VAP的發(fā)生率及其他各項(xiàng)臨床指標(biāo)

2.3 對比治療期間兩組患者胃腸道癥狀的發(fā)生率

治療期間，觀察組患者腹瀉、腸鳴音減弱和腹內(nèi)壓升高的發(fā)生率均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者嘔吐、胃潴留及胃腸道出血的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 對比治療期間兩組患者胃腸道癥狀的發(fā)生率[例（%）]

3 討論

VAP是進(jìn)行機(jī)械通氣的患者常見的一種并發(fā)癥。導(dǎo)致此類患者發(fā)生VAP的原因主要有通氣時間長、呼吸肌無力及細(xì)菌對抗生素耐藥等。對患者進(jìn)行機(jī)械通氣時，預(yù)防其發(fā)生VAP的常規(guī)方法包括清潔腸道、引流氣管內(nèi)分泌物、使用氯已定漱口、靜脈滴注抗生素等[6]。但上述方法對部分患者的預(yù)防效果較差，且應(yīng)用抗生素可能會增加患者腹瀉的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。故尋找新的手段預(yù)防VAP的發(fā)生至關(guān)重要。益生菌是一類對人體有益的微生物，可調(diào)節(jié)腸道菌群的平衡，增強(qiáng)腸道的屏障功能和吸收功能，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫反應(yīng)。魏璐等[7]研究發(fā)現(xiàn)，益生菌對VAP具有一定的預(yù)防作用。重癥患者的機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)和負(fù)氮平衡狀態(tài)，其腸黏膜的屏障功能受損，腸道功能紊亂，易發(fā)生營養(yǎng)不良及免疫功能低下。有學(xué)者進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，益生菌可顯著提高免疫力低下小鼠的免疫功能[8]。益生菌可維持腸道菌群的平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成和糖的吸收，調(diào)節(jié)體液免疫應(yīng)答，進(jìn)而可增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。VAP發(fā)生的必要條件是致病菌定植于呼吸道中。有報(bào)道稱，細(xì)菌定植于上消化道中及被細(xì)菌污染的分泌物進(jìn)入下呼吸道中是VAP發(fā)生的兩個基本條件[9]。為接受機(jī)械通氣的患者應(yīng)用益生菌制劑可增加其體內(nèi)益生菌的數(shù)量，抑制致病菌的增殖，進(jìn)而可降低其VAP的發(fā)生率[10]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，對重癥患者進(jìn)行機(jī)械通氣期間，為其應(yīng)用益生菌能降低其VAP的發(fā)生率，改善其腸道功能，提高其免疫力，降低其胃腸道癥狀的發(fā)生率，縮短其進(jìn)行機(jī)械通氣及入住ICU的時間。