何紹飛，陸 銘，普媛媛，孟博行，段愛梅

（云南省紅河州蒙自市人民醫(yī)院，云南 紅河 661199）

肝硬化是臨床上常見的慢性進行性肝病，是各種肝病的晚期階段，其主要的病理特征為肝組織彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成。肝硬化患者的起病隱匿且病程進展緩慢，其病情發(fā)展至晚期后的主要臨床表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓[1]。門靜脈高壓癥是指由各種原因?qū)е麻T靜脈壓力升高而引起的一組臨床綜合征。該病患者主要有脾腫大、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張、嘔血、腹水等臨床表現(xiàn)。當(dāng)門靜脈的壓力值＞24 cmH2O時即可判斷患者發(fā)生門靜脈高壓癥[2]。食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal and gastrices were raptured and bleeding，EGVB）是肝硬化門靜脈高壓癥患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。藥物療法、內(nèi)鏡療法、介入放射學(xué)療法和外科手術(shù)均是臨床上治療肝硬化門靜脈高壓癥所致EGVB的主要手段。有研究表明，在對肝硬化門靜脈高壓癥所致EGVB進行手術(shù)治療時，不僅要注重術(shù)式的有效性、合理性和安全性，還需正確掌握進行手術(shù)的適應(yīng)證和時機[3]。相關(guān)的研究表明，使用內(nèi)鏡療法對肝硬化門靜脈高壓癥所致EGVB患者進行治療后，其遠期療效不夠理想，門靜脈曲張的復(fù)發(fā)率較高[4-5]。本次研究主要是探討經(jīng)頸肝內(nèi)門腔分流術(shù)（transcervicointrahepatic shunt，TIPS）與經(jīng)皮經(jīng)肝胃曲張靜脈栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic and gastric variceal vein embolization，PTVE）在治療肝硬化門靜脈高壓癥所致EGVB中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2016年6月至2020年12月期間云南省紅河州蒙自市人民醫(yī)院收治的15例肝硬化門脈高壓癥所致EGVB患者。在這15例患者中，有男13例，女2例；其年齡為26～68歲，中位年齡為43.4歲；其中慢性乙型肝炎所致肝硬化門脈高壓癥患者有12例，酒精性肝硬化門脈高壓癥患者有2例，藥物性肝硬化門脈高壓癥患者有1例；其中肝功能C-P分級為B級的患者有14例,為C級的患者有1例。

1.2 治療方法

在這15例患者中，有9例患者接受TIPS，有6例患者接受PTVE。

1.2.1 對患者進行TIPS的方法 1）根據(jù)患者的實際情況，擇期對其進行TIPS。2）協(xié)助患者取仰臥位，對其右側(cè)頸部進行常規(guī)消毒、鋪巾。3）用5 mL的利多卡因?qū)颊哂覀?cè)頸內(nèi)的靜脈穿刺點進行局部浸潤麻醉。4）對患者的右側(cè)頸內(nèi)靜脈進行穿刺，穿刺成功后引入導(dǎo)絲并置入血管鞘，在超滑導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將穿刺套件RUPS100置于其肝靜脈處。反復(fù)研究患者術(shù)前CT血管成像資料，明確定位其門靜脈的位置。選擇適宜的穿刺角度及進針深度，在C形臂X線機的透視下對患者的門靜脈進行2～3針的穿刺，穿刺成功后引入加硬交換導(dǎo)絲并將RUPS100的外鞘管送入門靜脈的主干，然后退出內(nèi)鞘管，再沿加硬交換導(dǎo)絲送入帶有黃金標(biāo)記的導(dǎo)管，使其遠端置于脾靜脈近脾門處。然后進行脾靜脈和門靜脈造影檢查，同時測量其門靜脈的壓力。詳見圖1和圖2。5）用球囊導(dǎo)管對患者的分流道進行擴張后，釋放Flucen支架或Viatorr支架，再用彈簧圈對其胃冠狀靜脈及胃短靜脈進行栓塞。6）術(shù)后，再次對患者進行脾靜脈和門靜脈造影檢查，并測量其門靜脈的壓力。詳見圖3。7）術(shù)后，對患者進行抗凝、抗感染等常規(guī)對癥支持治療。

圖1 門靜脈穿刺成功后曲張的胃冠狀靜脈栓塞后的造影圖

圖2 超選擇插管脾腎分流道的造影圖

圖3 支架置入分流+曲張靜脈斷流術(shù)后的造影圖

1.2.2 對患者進行PTVE的方法 1）根據(jù)患者的實際情況，對3例患者的門靜脈進行經(jīng)典的解剖定位穿刺，對3例患者的門靜脈進行超聲定位穿刺。2）穿刺成功后，對患者的門靜脈進行造影檢查，并測量其門靜脈的壓力。3）使用彈簧圈栓塞患者的胃曲張靜脈。詳見圖4～7。

圖4 超聲定位后18G穿刺針穿刺門靜脈成功的造影圖

圖5 經(jīng)皮肝穿刺門靜脈的造影圖

圖6 插管曲張胃冠狀靜脈的造影圖

圖7 曲張靜脈栓塞后再次造影圖

1.3 觀察指標(biāo)

觀察這些患者門靜脈的壓力值及回訪期間其再次出血的發(fā)生率。

2 結(jié)果

接受TIPS的9例患者術(shù)后即刻其門靜脈壓力的平均值為（52±6）cmH2O。立即對其進行胃冠狀靜脈、胃短靜脈及脾腎分流道栓塞術(shù)，然后再次測量其門靜脈壓力的結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，其門靜脈的壓力值上升了15%～20%。隨即使用內(nèi)徑為8 mm的支架對其進行TIPS分流道支架置入術(shù)，支架置入成功后再次測量其門靜脈的壓力，結(jié)果顯示：與術(shù)前相比，其門靜脈的壓力值降低了20%～25%，提示其TIPS分流道的分流量恰當(dāng)。其中有2例患者在術(shù)后的3個月內(nèi)發(fā)生再次出血事件，其再次出血的發(fā)生率為22.2%；導(dǎo)致其發(fā)生再次出血的原因均為支架內(nèi)血栓形成使支架喪失功能，再次使用TIPS對其進行支架內(nèi)修復(fù)治療，其出血癥狀成功被控制。穿刺成功后，接受PTVE的6例患者術(shù)后即刻其門靜脈壓力的平均值為（58±4）cmH2O。立即對其進行胃冠狀靜脈、胃短靜脈栓塞，然后再次測量其門靜脈壓力的結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，其門靜脈的壓力值上升了15%～25%。其中，有1例患者在術(shù)后的半年內(nèi)發(fā)生再次出血事件，其再次出血的發(fā)生率為16.7%；再次對其進行PTVE，其出血癥狀成功被控制。

3 討論

食管胃底靜脈曲張是導(dǎo)致肝硬化門靜脈高壓癥患者發(fā)生致死性上消化道大出血的主要原因[6-7]。肝硬化門靜脈高壓癥患者的門靜脈可形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，故其胃冠狀靜脈、胃短靜脈出現(xiàn)曲張的情況不一，有的患者只有1條或2條靜脈出現(xiàn)曲張，嚴(yán)重者會有3～5條甚至更多條靜脈出現(xiàn)曲張。部分胃冠狀靜脈曲張患者、胃短靜脈曲張患者往往存在胃、腎分流或脾、腎分流的情況，需使用球囊阻斷、栓塞其分流道。本次研究中接受PTVE的6例患者中，有1位患者需栓塞的曲張靜脈多達5條，在對其脾腎分流道進行單純的彈簧圈栓塞術(shù)后，成功地封閉了其分流道。TIPS主要是使用介入方法在患者肝靜脈與門靜脈之間建立通道后置入支架以實現(xiàn)門體分流。進行TIPS可明顯降低患者門靜脈的壓力，一般情況下可使其門靜脈壓力降低50%。此手術(shù)主要用于治療急性出血及預(yù)防復(fù)發(fā)出血[8]。有研究表明，對肝硬化門靜脈高壓癥所致EGVB患者進行TIPS聯(lián)合冠狀靜脈栓塞術(shù)具有顯著的治療效果，可減少其術(shù)后上消化道大出血事件的發(fā)生，改善其預(yù)后[9]。張曦彤等[8]的研究表明，在肝硬化門靜脈高壓癥所致EGVB患者接受TIPS后，定期對其進行血管造影檢查，可及時發(fā)現(xiàn)其分流道狹窄或閉塞的情況。本次研究中接受TIPS的9例患者均成功完成分流道的分流和斷流，手術(shù)的成功率達到了100%；有2例患者在術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生再次出血事件，考慮與術(shù)后早期分流道內(nèi)有血栓形成及分流道出入口蓋帽等因素有關(guān)。PTVE是1974年瑞典學(xué)者Lunderquist最先提出并應(yīng)用于臨床治療的止血方法。該術(shù)式的短期止血效果明確，進行急診止血的成功率可達到95%以上[10]。PTVE屬于微創(chuàng)介入手術(shù)，其優(yōu)勢是在麻醉下經(jīng)肝穿刺一個穿刺點即能完手術(shù)，術(shù)后使用敷料覆蓋穿刺點即可。與內(nèi)鏡下組織膠注射法相比，對EGVB患者進行PTVE的效果更好，可廣泛和持久地栓塞其曲張的靜脈，降低其胃靜脈曲張遠期再出血的發(fā)生率。解天華等[9]對168例肝硬化合并EGVB患者進行了PTVE，術(shù)后其再次出血的發(fā)生率為12.5%（21/168）。本次研究中接受PTVE的6例患者，有1例患者在術(shù)后的半年內(nèi)發(fā)生再次出血，其再次出血的發(fā)生率為16.7%；導(dǎo)致其術(shù)后發(fā)生再次出血的原因是門靜脈的壓力持續(xù)升高促使側(cè)支再次形成和彈簧圈僅栓塞在門靜脈的主干未能對食道、賁門、胃底曲張的靜脈進行永久性栓塞。