李仁利，周小寶，祝國榮，王伶俐，黃 河，劉 杰

（上海長海醫(yī)院虹口園區(qū)放療科，上海 200081）

垂體瘤是腫瘤科的常見病。目前，臨床上主要對(duì)垂體瘤患者進(jìn)行手術(shù)治療。伽瑪?shù)妒橇Ⅲw定向放射外科的主要治療手段。近年來，臨床上對(duì)用伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤的報(bào)道逐漸增多。本文對(duì)在上海長海醫(yī)院接受治療的130例患者進(jìn)行研究，旨在分析對(duì)垂體大腺瘤患者使用伽瑪?shù)哆M(jìn)行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年6月至2017年12月期間上海長海醫(yī)院收治的130例垂體大腺瘤患者作為研究對(duì)象。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者的病情被確診為垂體大腺瘤。2）患者無放射治療史。3）患者腫瘤的直徑＞10 mm，其中接受單次伽瑪?shù)吨委煹幕颊咂淠[瘤的平均體積為3.7 cm3，接受2次及2次以上伽瑪?shù)吨委煹幕颊咂淠[瘤的平均體積為5 cm3。在這130例患者中，有男性患者72例，女性患者58例；其年齡為11～86歲，平均年齡為55.1歲；其腫瘤的體積為1.5～25 cm3，平均體積為4 cm3。其中合并有視力和視野異常、頭痛、面部麻木、復(fù)視及垂體功能低下的患者有10例、12例、1例、1例及10例；其中病情為腦膜瘤、腦血管畸形、泌乳素垂體瘤、生長素型垂體瘤及混合型瘤的患者分別為1例、1例、12例、6例及2例。

1.2 方法

術(shù)前，對(duì)這130例患者均進(jìn)行視力和視野檢查、垂體功能分泌檢測(cè)及性激素六項(xiàng)檢測(cè)，部分患者需進(jìn)行眼底檢查。對(duì)這130例患者使用MASEPⅡ型伽瑪?shù)哆M(jìn)行治療的方法為：1）為患者佩戴立體定位頭架。將腫瘤邊緣劑量控制為12～16.5 Gy，將腫瘤中心劑量控制為24～33 Gy，視神經(jīng)受照射劑量＜9 Gy，腦干邊緣的最大劑量＜14 Gy，將等劑量曲線設(shè)置為40%～55%。使用德國西門子1.5 T磁共振機(jī)對(duì)患者的頭部進(jìn)行定位掃描。若腫瘤的體積＞2.5 cm3，可對(duì)其腫瘤進(jìn)行分次治療，每次治療的時(shí)間應(yīng)間隔3～12個(gè)月，治療時(shí)盡量保證正常的垂體組織不受損傷。術(shù)后，對(duì)這130例患者均進(jìn)行3 d的脫水治療，并觀察其是否出現(xiàn)急性期視力視野改變的現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后6個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行頭顱MR增強(qiáng)掃描，之后每隔1年進(jìn)行1次復(fù)查，復(fù)查次數(shù)≥3次。部分患者根據(jù)術(shù)后的臨床表現(xiàn)進(jìn)行視力和視野檢查、垂體功能分泌檢測(cè)及性激素六項(xiàng)檢測(cè)。將患者的臨床療效分為有效及無效2個(gè)等級(jí)[1]。1）有效：治療后，腫瘤縮小或處于靜息期。2）無效：治療后，腫瘤增大。腫瘤縮小的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是：治療后，腫瘤消失或腫瘤體積與治療前相比縮小＞10%。腫瘤處于靜息期的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是：治療后，腫瘤體積不變或與治療前相比縮小不足10%?？傆行?有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本次研究的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 這130例患者腫瘤控制的情況

術(shù)后，對(duì)這130例患者進(jìn)行隨訪的時(shí)間為38～96個(gè)月。其中腫瘤基本消失及腫瘤體積明顯縮小的患者有76例（占比58.5%），腫瘤處于靜息期的患者有50例（占比38.5%），腫瘤體積增大的患者有4例（占比3.1%）。這130例患者治療后的總有效率為96.9%（126/130）。在接受1次伽瑪?shù)吨委熀徒邮?次及2次以上伽瑪?shù)吨委煹幕颊咧?，腫瘤基本消失及腫瘤體積明顯縮小患者的占比、腫瘤處于靜息期患者的占比及腫瘤增大患者的占比相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。在這130例患者中，有1例患者因腫瘤較大（腫瘤體積約為22.5 cm3）先在外院接受腦室腹腔分流術(shù)后，再來本院接受伽瑪?shù)吨委?。?duì)該患者使用分次切割病灶的方式進(jìn)行治療。先切除鞍下部分腫瘤，3個(gè)月后再切除鞍上部分腫瘤。1年后，對(duì)縮小的腫瘤進(jìn)行第3次治療。對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查的結(jié)果顯示病情未復(fù)發(fā)，其視力未受到影響。詳見圖1、圖2、圖3。

表1 這130例患者腫瘤控制的情況[例（%）]

圖1 使用伽瑪?shù)哆M(jìn)行治療前

圖2 治療后1年腫瘤體積明顯縮小

圖3 治療后7年腫瘤僅有少許殘留

2.2 這130例患者并發(fā)癥的發(fā)生情況

在這130例患者中，治療后出現(xiàn)垂體出血的患者有3例（其中有2例患者無明顯的臨床癥狀，未進(jìn)行特殊處理。有1例患者在治療后3年突發(fā)頭痛、視力下降。對(duì)這1例患者進(jìn)行CT檢查的結(jié)果顯示其發(fā)生腦卒中，對(duì)其進(jìn)行CTA檢查的結(jié)果顯示無異常。經(jīng)保守治療該患者的癥狀消失。詳見圖4、圖5、圖6）、因垂體功能低下需服用激素進(jìn)行替代治療的患者有8例、出現(xiàn)低鈉血癥的患者有1例。治療前，因垂體大腺瘤導(dǎo)致的視力異?；颊哂?0例，治療后，視力發(fā)生好轉(zhuǎn)的患者有4例，視力未發(fā)生改變的患者有6例。

圖4 治療前

圖5 治療后5年內(nèi)患者的腫瘤縮小

圖6 治療后5年以上

3 討論

垂體腺瘤可分為局限型垂體腺瘤和侵襲型垂體腺瘤[2]。目前，臨床上將清除腫瘤、控制腫瘤生長及抑制有功能性腺瘤的激素水平作為治療垂體腺瘤的主要目的。相關(guān)的調(diào)查研究顯示，伽瑪?shù)对谛g(shù)后腫瘤殘余、病情復(fù)發(fā)、高齡及存在糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的垂體腺瘤患者中的應(yīng)用效果較好，能夠有效地控制患者的病情[3-4]。臨床上常對(duì)垂體大腺瘤患者使用伽瑪?shù)哆M(jìn)行治療。侵襲型垂體腺瘤不易根除且患者的病情易復(fù)發(fā)。患者在復(fù)查時(shí)若發(fā)現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，需再次使用伽瑪?shù)哆M(jìn)行治療。在本次研究中，有4例患者的病情被診斷為侵襲型垂體腺瘤，因侵襲型垂體腺瘤具有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，因此這些患者的垂體腺瘤的體積較大。本研究中有3例患者在接受隨訪期間出現(xiàn)垂體出血的現(xiàn)象。目前，臨床上對(duì)垂體出血的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。有學(xué)者認(rèn)為，垂體出血的發(fā)生與血壓異常及凝血功能異常等因素有關(guān)[5-6]。Fu J等[7]在研究中指出，用伽瑪?shù)吨委煷贵w大腺瘤可能是導(dǎo)致患者發(fā)生垂體出血的危險(xiǎn)因素之一。本次研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)垂體大腺瘤患者使用伽瑪?shù)哆M(jìn)行治療的效果確切，可有效地控制其病情。