袁保紅，劉小男

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 麻醉科，重慶 400016)

國際和國內(nèi)指南推薦的剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式首選椎管內(nèi)麻醉，但對于存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證、產(chǎn)婦有大出血風險、胎兒面臨生存威脅等情況的患者則必須選擇全身麻醉。行全身麻醉需要對麻醉深度精準把握，既不能麻醉過深導致新生兒呼吸抑制，又不能因鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛不足導致麻醉過淺，使產(chǎn)婦發(fā)生術(shù)中知曉和強烈的應激反應，麻醉深度監(jiān)測設備有助于解決這一難題。目前臨床上最常用的麻醉深度監(jiān)測儀有腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)監(jiān)測、Narcotrend監(jiān)測等[1-2]。意識指數(shù)聯(lián)合傷害敏感指數(shù)(index of consciousness combined the injury sensitivity index, IoC)監(jiān)測是一種新型麻醉深度監(jiān)測方法。據(jù)國內(nèi)外的研究報道，其意識指數(shù)1(consciousness index 1,IoC1)和傷害敏感指數(shù)2(injury sensitive index 2,IoC2)能良好地反映患者意識水平和鎮(zhèn)痛程度，在臨床應用中具有一定前景[3-4]。目前國內(nèi)外關(guān)于IoC監(jiān)測在全麻剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應用鮮有報道，本研究擬探討意識指數(shù)IoC1聯(lián)合傷害敏感指數(shù)IoC2監(jiān)測在全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2018年3月至2018年9月于重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院行全麻剖宮產(chǎn)手術(shù)患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～42歲，體質(zhì)量 60～85 kg，孕周38～42周。術(shù)前無全身系統(tǒng)性疾病或慢性疾病，如高血壓、心臟病、糖尿病和再生障礙性貧血等，無意識及精神異常，胎心檢查均在正常范圍內(nèi)，無明顯的胎兒宮內(nèi)窘迫。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為兩組(n=30)：對照組(C組)和意識指數(shù)IoC1聯(lián)合傷害敏感指數(shù)IoC2監(jiān)測(IoC組)。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、孕齡等一般資料的差異無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或其家屬均獲知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法及術(shù)中管理:產(chǎn)婦常規(guī)術(shù)前準備, 入室后開放外周靜脈，監(jiān)測心電圖(electrocar-diogram,ECG)、無創(chuàng)血壓 (noninvasive-blood pres-sure,NBP)、心率(heart rate,HR)、脈搏血氧飽和度(pluse oxygen saturation,SpO2)，行橈動脈穿刺并持續(xù)測壓。 IoC組安放電極連接Angel-6000 A腦電麻醉深度多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測麻醉深度。麻醉誘導：兩組患者在手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾后給予丙泊酚2 mg/kg, 瑞芬太尼1.5 μg/kg, 羅庫溴銨0.6 mg/kg, 約1 min左右行氣管插管同時開始剖宮產(chǎn)手術(shù), 在胎兒取出結(jié)扎臍帶后給予咪達唑侖0.05 mg/kg, 舒芬太尼0.4 μg/kg, 麻醉維持采用丙泊酚4～10 mg/(kg·h), 瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，通氣模式采用容量控制通氣，初始設定為潮氣量(VT)6～8 mL/kg，呼吸頻率(RR)12～14次/min，使呼氣未二氧化碳(PETCO2)維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

麻醉開始前，將3次測量(入院時、入室前和麻醉前)的患者的HR及平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)的平均值作為基礎值。C組由麻醉醫(yī)師根據(jù)HR、MAP調(diào)整丙泊酚與瑞芬太尼的泵入速率，使HR維持在60～90次/min，MAP維持在基礎值±20%之內(nèi)；IoC組根據(jù)IoC值調(diào)節(jié)丙泊酚與瑞芬太尼的泵入速率，術(shù)中維持IoC1值 40～60作為合理麻醉深度，IoC2值30～50維持對傷害性刺激的控制。如患者出現(xiàn)低血壓(MAP低于基礎值20%)，靜脈推注去氧腎上腺素50 μg或麻黃堿 5～10 mg，如心率低于 50次/min，給予阿托品0.5 mg靜脈推注。手術(shù)結(jié)束時停用所有麻醉藥物。麻醉恢復階段，C組達到拔管指征拔出氣管導管；IoC組根據(jù)IoC1和IoC2值確定拔管時間。所以麻醉均由同一名麻醉醫(yī)生完成。

1.2.2 觀察指標:觀察并記錄兩組患者麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后(T1)、插管即刻(T2)、胎兒娩出后(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)的MAP、HR，術(shù)中出現(xiàn)HR、MAP>基礎值±20%發(fā)生情況，記錄兩組患者丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、新生兒阿普加評分(neonatal Apgar score)，麻醉時間、蘇醒時間，記錄患者術(shù)后疼痛評分、惡心、嘔吐發(fā)生情況，術(shù)中知曉發(fā)生情況：采用國際上通用的5句話詢問患者判斷是否存在術(shù)中知曉[5]。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

與T0相比，兩組患者在T1時間點HR、MAP均明顯降低，C組患者在T2、T3 時間點HR、MAP明顯升高，在手術(shù)結(jié)束時(T4)HR、MAP明顯降低(P< 0.05)；與T0相比， IoC組僅在T2時間點HR、MAP明顯增高(P< 0.05)。與C組相比，IoC組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量和蘇醒時間明顯減少，術(shù)中出現(xiàn)HR、MAP>基礎值±20%發(fā)生率明顯減少(P< 0.05)。C組有3例患者術(shù)后發(fā)生惡心，1例發(fā)生嘔吐，IoC組術(shù)后無惡心嘔吐發(fā)生(表1～3)。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況及臨床資料Table 1 Baseline and clinical characteristics of patients in two n=30)

3 討論

在全身麻醉時，淺麻醉可導致患者術(shù)中知曉及術(shù)后心理及精神功能障礙，而過深的麻醉會導致患者蘇醒延遲、惡心、嘔吐發(fā)生率增高甚至神經(jīng)功能損害[6]。特別對于全麻剖宮產(chǎn)， 合適的麻醉深度對母嬰安全尤為重要。本研究將IoC1聯(lián)合IoC2監(jiān)測應用于全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中，有助于實現(xiàn)精準化麻醉，加速快速康復外科，改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

目前監(jiān)測麻醉深度的神經(jīng)電生理指數(shù)，如腦電雙頻指數(shù)(BIS)、Narcotrend指數(shù)、 聽覺誘發(fā)電位、 腦功能狀態(tài)指數(shù)等均可以作為全麻意識狀態(tài)或大腦功能狀態(tài)的客觀指標。意識指數(shù)監(jiān)測是一種新型的基于腦電分析原理的麻醉深度監(jiān)護儀，分為意識指數(shù)IoC1和傷害敏感指數(shù)IoC2，可以用于監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度。IoC1、IoC2數(shù)值范圍均為0～99，其數(shù)值隨著鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛程度增加而逐漸降低。IoC1數(shù)值可以反映患者的鎮(zhèn)靜水平，數(shù)值越低表示鎮(zhèn)靜深度越深，IoC2 可以判斷鎮(zhèn)痛水平，數(shù)值越低表示鎮(zhèn)痛程度越強。一般認為，術(shù)中麻醉維持期間鎮(zhèn)靜程度合適時IoC1數(shù)值最佳范圍在40～60；鎮(zhèn)痛合適時 IoC2數(shù)值處于30～50[7]。

表2 兩組患者各時間點血壓和心率情況Table 2 Comparison results of HR and MAP in n=30)

表3 兩組產(chǎn)婦HR、MAP波動及術(shù)后惡心、嘔吐、術(shù)中知曉發(fā)生情況

已有多項研究認為IoC能理想地用于監(jiān)測麻醉期間意識水平，監(jiān)測一定范圍內(nèi)鎮(zhèn)靜深度具有較高的有效性和可靠性[8-9]。IoC1與BIS具有良好的相關(guān)性，可準確監(jiān)測全麻手術(shù)中意識深度，患者術(shù)中心律失常、血壓波動、體動等并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，相較于傳統(tǒng)血流動力學指標，利用 IoC2 調(diào)整鎮(zhèn)痛深度，術(shù)中總的不良反應發(fā)生率下降[10]。

本研究結(jié)果提示IoC監(jiān)測用于剖宮產(chǎn)全麻，較傳統(tǒng)的根據(jù)生命體征、臨床經(jīng)驗判斷麻醉深度的方法有明顯優(yōu)勢。傳統(tǒng)的方法根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷加深麻醉，往往于血壓、心率增高后再使用麻醉藥物以加深麻醉，或者在血壓、心率明顯減低后才減淺麻醉，最終導致使用更多的丙泊酚、瑞芬太尼來維持生命體征平穩(wěn)，結(jié)果使蘇醒時間延長；而使用IoC監(jiān)測則使麻醉深度維持適當?shù)腎oC值范圍內(nèi)，及時調(diào)整藥物劑量，相較傳統(tǒng)的麻醉深度判斷方法，手術(shù)刺激引起患者血流動力學的波動較少，說明IoC監(jiān)測下的麻醉深度更合適。

BIS和Narcotrend是監(jiān)測大腦意識狀態(tài)的經(jīng)典指標，但均與阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效應無相關(guān)性，無法監(jiān)測傷害性刺激程度。而IoC1和loC2可通過腦電波測量應激反應程度。loCl和IoC2都是根據(jù)不同的頻段，通過自適應性神經(jīng)模糊推理系統(tǒng)得出0～99的取值范圍，避免了非傷害性刺激所致的交感神經(jīng)活性增加引起的假陽性結(jié)果。

綜上所述，麻醉深度監(jiān)護設備可實時動態(tài)地監(jiān)測藥物輸注，為臨床用藥提供指導作用，這相對于經(jīng)驗用藥而言，更加安全。IoC1和Ioc2指數(shù)作為一種新的麻醉深度監(jiān)測方法，可以同時對麻醉深度和鎮(zhèn)痛情況實時監(jiān)測，能更加良好的指導全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中的用藥。其在臨床中有一定應用前景，其進一步推廣也有待于更多的研究驗證。