嚴婷婷，薛 靜

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 風濕免疫科， 浙江 杭州 310000；2.嘉興市第二醫(yī)院 風濕免疫科， 浙江 嘉興 314000)

抗Ro52抗體是抗可提取核抗原(extractable nuclear antigen，ENA)抗體譜中的分布最廣、最常見的抗體成分之一，因其靶抗原成分屬于三結構域蛋白(tripartite motif,TRIM)家族，故又稱為抗TRIM 21抗體。既往認為它是抗SSA(Sj?gren’s syndrome A)抗體的組成成分之一，與抗Ro60抗體共同組成統(tǒng)一的抗SSA抗體。隨著現(xiàn)代檢測技術及臨床疾病診治精準分型的發(fā)展，抗Ro52抗體已公認為獨立抗體，目前在ENA系列檢測中要求必須獨立檢測并報告該抗體。本文綜述抗Ro52抗體的發(fā)展歷史及近年來相關臨床意義的文獻，從而重新認識其在結締組織病(connective tissue disease， CTD)致病及預后評估中的臨床作用。

1 抗Ro52抗體的發(fā)展變遷

1.1 抗SSA/Ro52抗體的由來

1961年，在干燥綜合征(Sj?gren’s syndrom，SS)患者的血清中發(fā)現(xiàn)了新的特異抗體并命名為SjD 和SjT，這是對抗SSA/Ro52抗體的最早描述。隨后在系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)患者的研究同樣檢測到未知抗體，研究者將其命名為Ro。1975年，在SS患者血清中發(fā)現(xiàn)了抗SSA和SSB抗體，故將此名稱沿用至今。直到1979年才證明SSA和Ro與之前報道的屬相同抗原類型，此后該抗原系統(tǒng)稱為SSA/Ro，抗SSA抗體又稱抗Ro抗體。早期研究認為抗SSA/Ro抗原是由分子量相近的兩部分多肽(52 ku和60 ku)組成的同一大分子復合體，隨著研究的深入，現(xiàn)有的研究結果已證實天然的抗SSA抗體僅包括抗Ro60抗體，而抗Ro52抗體為何？長期存有爭議。

1.2 抗Ro52抗體是獨立的自身抗體

隨著現(xiàn)代分子生物學技術的發(fā)展使用HeLa-S100免疫印跡法證實了Ro52抗原在免疫反應中不與抗Ro60抗體與抗SSB抗體反應，即抗Ro52抗體為獨立存在的自身抗體，并提倡在臨床診斷中需要區(qū)分對待?？筊o52抗體缺乏特異的細胞核或細胞質(zhì)熒光染色，這可能是導致抗Ro52抗體在臨床檢測中長期遺漏的重要原因。隨后抗Ro60抗體與SS、SLE，亞急性皮膚型紅斑狼瘡的臨床關系逐漸研究清晰,但抗Ro52抗體的臨床意義仍不明確，關注亦較少。對1 438份連續(xù)的血清樣本檢測自身抗體，結果測得獨立存在的抗Ro52抗體僅為0.5%(12例)，隨訪結果發(fā)現(xiàn)抗Ro52抗體與SS或SLE臨床表現(xiàn)及疾病進展等均無關，考慮到檢測復雜性和檢測的經(jīng)濟成本，一度對抗Ro52抗體是否有必要獨立檢測引起爭論。

1.3 Ro52抗原和抗Ro52抗體的實驗室檢測

Ro52抗原基因位于人類11號染色體短臂末端，其表達的Ro52抗原標記為TRIM 21，因此抗Ro52抗體也稱為抗TRIM 21抗體。TRIM 21蛋白具有典型的3個結構域，即環(huán)指/Bbox/卷曲-螺旋結構，根據(jù)C-末端結構域的序列，還能將TRIM蛋白分為11個不同的家族，TRIM21屬于C-IV家族，共有34個成員蛋白。其中已知環(huán)指結構域具有E3泛素連接酶活性，在蛋白質(zhì)的泛素化修飾中起到積極作用。另外Ro52抗原C端的B30.2結構(亦成為PRYSPRY結構)可特異性與血清中IgG分子的Fcγ段結合，導致Ro52自身免疫性抗原的暴露從而出現(xiàn)自身抗體，這也可能是抗Ro52抗體導致自身免疫性疾病的機制之一。另外，Ro52抗原有兩種剪接模式，包括Ro52α和Ro52β，其蛋白結構的差異可能導致臨床表現(xiàn)不同[1]。

多種實驗室方法可用于檢測抗Ro52抗體，如間接免疫熒光、對流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附、免疫配體測定法、免疫印跡法和可尋址激光珠試驗等。世界疾病預防控制中心(centers for disease control,CDC) 的國際標準參考血清(CDC 2、3、7和10)也明確定義了抗Ro52抗體，從而使得實驗室更好地標準化檢測。

2 抗Ro52抗體在結締組織病中臨床意義再評價

2.1 抗Ro52在CTD中的分布及診斷效能

抗Ro52抗體可在CTD中廣泛檢測到，除早期認識的SLE、SS外，還包括炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathies,IIM)、系統(tǒng)性硬化(systemic sclerosis,SSc)、類風濕關節(jié)炎、自身免疫性肝病等[2-3]?？筊o52抗體在CTD中的陽性分布多不具特異性(表1)，既往認為抗Ro52抗體與SS關聯(lián)密切，2016年〈美國風濕病學會聯(lián)合歐洲風濕病聯(lián)盟〉發(fā)布的SS診斷標準[19]僅采納抗SSA/Ro60抗體，并不包括抗Ro52抗體?？梢姡筊o52抗體對SS缺乏診斷特異性。另外，在IIM中自身抗體的研究越來越受到重視。該病的抗體類型分為肌炎特異性抗體(myositis-specific autoantibodies, MSAs)和肌炎相關性抗體(myositis-associated autoantibodies, MAAs)兩大類，而抗Ro52抗體是MAAs中最常見的抗體。抗Ro52抗體可與多種MSAs重疊，包括抗合成酶抗體(anti-aminoacyl-tRNA synthetases antibodies,ARSs)[4]、抗MDA5抗體[11]，少部分亦可獨立存在于MSAs陰性的IIM患者。但其是否具有診斷效能呢？國內(nèi)研究對280例受試者，包括130例多發(fā)性肌炎/皮肌炎(polymyositis/dermatomyositis,PM/DM)，100例CTD對照和50例健康受試者進行MSAs收入研究發(fā)表時間為2015—2019年間，排除個案、摘要、短片報告、樣本<50例研究;CTD.結締組織??；ASS.抗合成酶抗體綜合征；Jo-1.抗Jo-1抗體；PM.多發(fā)性肌炎；DM.皮肌炎；ILD.間質(zhì)性肺炎；IIM.炎性肌??；JM.幼年型肌炎；SSc.系統(tǒng)性硬化癥；SS.干燥綜合征；SLE.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；MCTD.混合型結締組織病.

表1 抗Ro52抗體在CTD中的分布Table 1 Distribution of anti-Ro52 antibody in CTD

和MAAs檢測，以評價不同抗體對疾病診斷的效能以及是否合并間質(zhì)性肺炎(interstitial lung disease，ILD)的預測價值，結果發(fā)現(xiàn)抗Ro52抗體陽性對在CTD中診斷PM/DM及DM/PM-ILD的敏感性、特異性和陽性預測能力均有限，故單純抗Ro52抗體陽性亦無法成為IIM診斷指標[6]。

抗Ro52抗體雖特異性不高，不具有診斷獨立CTD的價值，卻在區(qū)分疾病是否具有免疫色彩中起到了良性作用。其可能成為未分化結締組織病[20]和具有自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎[21]的血清學指標，作為這些疾病的發(fā)展或嚴重程度的預測因子，從而增加必要的免疫學隨訪。

2.2 抗Ro52抗體與CTD臟器受累的臨床意義

既往認為抗Ro52抗體非獨立抗體，甚至認為它僅是抗SSA/Ro60抗體交叉反應的附屬產(chǎn)物, 其臨床特征相關性存在較多不確定。近年的研究較集中于其在IIM和SSc中的臨床意義，不僅先后發(fā)現(xiàn)了抗Ro52抗體與ILD、心臟受累、不良預后的相關性，還顯示其陽性可能與某些獨特的臨床特征相關，如技工手、雷諾現(xiàn)象、關節(jié)炎等(表2)。

表2 抗Ro52抗體與CTD臨床特征的關系

2.2.1 抗Ro52抗體與ILD：抗Ro52抗體與IIM并

收入研究發(fā)表時間為2015—2019年，排除個案、摘要、短片報告、樣本<50例研究；CTD.結締組織??；ILD.間質(zhì)性肺炎；IIM.炎性肌??；JM.幼年型肌炎；ASS.抗合成酶抗體綜合征；Jo-1.抗Jo-1抗體；PM.多發(fā)性肌炎；DM.皮肌炎；RP-ILD.快速進展性間質(zhì)性肺炎；SSc.系統(tǒng)性硬化癥；MDA5.抗MDA5抗體；ARSs:抗合成酶抗體；MSAs.肌炎特異性抗體；DMARDs:改善疾病的抗風濕藥發(fā)ILD密切相關，對PM、 DM、 抗合成酶抗體綜合征(anti-synthetase syndrome,ASS)等亞型的研究，同樣顯示抗Ro52抗體陽性與ILD的發(fā)生存在的密切聯(lián)系。在抗Jo-1抗體陽性ASS中發(fā)現(xiàn)抗Ro52抗體與急性起病的ILD相關，其中高滴度的抗Ro52抗體顯示了對ILD更顯著的相關性[7]。對PM/DM受試者檢測16項肌炎抗體的研究發(fā)現(xiàn)，DM/PM-ILD中抗Ro52抗體表達顯著高于非ILD的DM/PM[6]。在幼年型肌炎患兒這一特殊群體中，具有抗Ro52抗體陽性的患兒會更容易并發(fā)ILD[11]。另外，抗Ro52抗體獨立存在而其他MSAs陰性的PM/DM患者可并發(fā)快速進展性間質(zhì)性肺炎,病例報道發(fā)現(xiàn)其HRCT上的影像主要表現(xiàn)為實變?yōu)橹鞯臋C化性肺炎[9]。

抗Ro52抗體在SSc中的臨床意義也受到關注。加拿大硬皮病研究組(CSRG)[22]的臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)20%的SSc患者存在抗Ro52抗體，并且抗Ro52 抗體與ILD發(fā)病密切相關。之后該CSRG團隊整合了澳大利亞、美國的多中心數(shù)據(jù)，組成1 574例SSc患者的大型隊列，分析發(fā)現(xiàn)ILD是唯一與獨立存在的抗Ro52抗體顯著相關的臨床變量[13]。相悖的聲音同樣存在，兩項SSc研究認為抗Ro52與SSc臨床表現(xiàn)(包括ILD)無相關性，但相較后者，前者的樣本量顯然更龐大[15，23]。

2.2.2 抗Ro52抗體與不良預后：抗Ro52抗體陽性表達與多種CTD的不良預后相關。在ASS患者中，抗Ro52抗體陽性者存在更高的疾病復發(fā)風險[5]，這項有意思的研究將ASS患者確定3個組，分別為抗Jo-1抗體與抗Ro52抗體雙陽性組(Jo-1雙陽性組)、抗Ro52抗體陽性但合并除抗Jo-1抗體外其他ARSs抗體陽性組(非Jo-1雙陽性組)以及雙陰性組。研究發(fā)現(xiàn)雙陰性組患者復發(fā)的比例明顯低于前兩組，在Jo-1雙陽性組和非Jo-1雙陽性組中，復發(fā)患者的比例沒有差異。在幼年型肌炎的患兒中抗Ro52抗體的陽性者疾病緩解率更低、需使用更多藥物治療，更多表現(xiàn)為慢性復發(fā)病程[11]。SSc的患者中，與存在獨立抗Ro52抗體的患者相比抗Ro52 抗體陰性患者的死亡風險顯著增加[13]。另外，在Ⅰ型自身免疫性肝炎中的患者中可以看到，抗Ro52抗體陽性的患者并發(fā)肝病相關并發(fā)癥的發(fā)生率較高[24]，抗Ro52抗體聯(lián)合可溶性肝抗原抗體陽性者與患者預后不良事件的發(fā)生獨立相關，如肝硬化、肝衰竭或肝移植。

2.2.3 抗Ro52抗體與心臟損傷：母體抗SSA抗體陽性可導致胎兒或新生兒先天性房室傳導阻滯、QTc間期延長、竇性心動過緩等心律失常及發(fā)病機制早有報道。但早期的研究多數(shù)未將SSA/Ro60抗體與抗Ro52抗體區(qū)分看待，因此究竟是哪一自身抗體導致這些臨床癥狀尚存很大爭議。對存在房室傳導阻滯的患兒母親進行自身抗體檢測，其中48%的母親血清中有存在自身抗體，其中抗Ro52抗體陽性率高達94.6%,其次為抗Ro60抗體達63%，這一研究認為母體自身抗體特別是抗Ro52抗體存在與胎兒或新生兒心臟不良事件發(fā)生相關[25]。在并發(fā)QTc間期延長的CTD成年患者中發(fā)現(xiàn)，血清抗Ro52抗體滴度水平與QTc延長的發(fā)生相關，而與抗Ro60抗體無關[26]。針對SSc的研究則顯示，雖然QTc延長在SSc患者中很常見，但與抗Ro52抗體或抗Ro60抗體陽性均未顯示相關。此外，抗Ro52抗體陽性可能與SSc相關肺動脈高壓(超聲心動圖顯示的肺動脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure,PASP)>50 mmHg)相關[27]。迄今為止，抗Ro52抗體或抗Ro60抗體對CTD中心臟并發(fā)癥的致病作用尚無確切定論，但不論心律失常抑或肺動脈高壓PAH，鑒于其可能導致嚴重的不良結局，仍應該重視在抗Ro52抗體陽性的CTD患者中篩選和監(jiān)測心臟損傷。

3 問題與展望

近年針對抗Ro52抗體的研究進展顯然與肌炎抗體譜、CTD-ILD和CTD相關妊娠生育等熱點問題同步，因此其最初認識雖來自于SS和SLE,但已發(fā)現(xiàn)與其臨床特征聯(lián)系最緊密的是IIM，特別是與CTD-ILD之糾葛令其貼上更加嚴肅的標簽，不容輕視。但至今為止，針對抗Ro52抗體的研究僅是發(fā)現(xiàn)一系列臨床現(xiàn)象，其致病機制的探索仍任重而道遠。隨著醫(yī)學的發(fā)展抗Ro52抗體必將有更多研究接踵而至，期待更多真相挖掘。筆者在此也提出新的展望，抗Ro52抗體聯(lián)合不同臨床特征可能存在更獨立特異的臨床表型及預后價值，需早期識別，加強監(jiān)測及隨訪。另外，Ro52抗原可否為CTD治療提供進一步研究的方向同樣值得思索。