王濤，韓曉江，高利德

（商洛學(xué)院 健康管理學(xué)院，陜西商洛 726000）

我國腦卒中每年發(fā)病人數(shù)超620萬，發(fā)病率高達11.4%，已成為首位致死原因，對人民的健康產(chǎn)生了巨大的威脅[1]。在繁多的并發(fā)癥后遺癥中，卒中后情感障礙具有患病率高、漏診率高、不易察覺、自殺風(fēng)險高的特點。據(jù)統(tǒng)計，約1/3的卒中生存者患有早發(fā)型或遲發(fā)型卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）， 發(fā) 病 率 高 達34%，在卒中后1個月至2年間，PSD患病率約20%～72%，PSD可發(fā)生于卒中后每個階段[2]。而卒中后焦慮（Post-stroke anxiety，PSA）常與 PSD相伴而生，反復(fù)的情緒低落、活動機能減退、思維遲滯等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的神經(jīng)功能康復(fù)和生活質(zhì)量。重者產(chǎn)生自殺念頭，危及生命安全，給家庭、個人帶來了沉重的心理創(chuàng)傷和經(jīng)濟負擔(dān)。目前PSD與PSA的治療包括選擇性5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、氟哌噻噸美利曲辛片等藥物治療，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、高壓氧艙治療、針灸治療等物理治療[3]，不同治療方法各有優(yōu)缺點。隨著整合醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，心理療法、認(rèn)知行為療法等基于患者個體差異的疾病個性化療法逐漸成為研究熱點，醫(yī)-護-患合力對疾病進行綜合管理已被逐漸重視。

子午流注是“人與天地相應(yīng)”的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，認(rèn)為人體功能活動、病理變化受自然界氣候變化、時日等影響而呈現(xiàn)一定的規(guī)律[4]。根據(jù)以上規(guī)律，因時施治，可以獲得較佳療效。在治療過程中，護士作為與患者密切接觸者，可以隨時觀察患者病情變化，能夠敏銳地察覺患者情緒異常，采取積極有效的前瞻性干預(yù)措施防治疾病發(fā)展。本研究基于中醫(yī)學(xué)的子午流注理論，通過臨床隨機對照實驗，依據(jù)人體臟腑經(jīng)絡(luò)代謝特點施予并觀察時間護理干預(yù)模式對PSD和PSA的干預(yù)效果。

1 臨床資料

1.1 研究對象

選2019年6月～2020年4月就診于西安市某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的符合PSA和PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，并簽署知情同意書。

1.1.1 PSA診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）》[5]中有關(guān)焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷，同時滿足以下條件者，可診斷為PSA。

1）卒中（經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實為腦卒中，病程2周以上）。

2）主要表現(xiàn)為無故的擔(dān)心，或伴隨有諸如肌肉緊張和運動不安顯著的植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3）焦慮癥主要癥狀是總感到精神緊張、發(fā)抖、肌肉緊張、出汗、頭重腳輕、心悸、眩暈和上腹不適，而驚恐障礙的基本特征是在任何不特定的情境或場景下，都有可能反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重焦慮（驚恐）。

1.1.2 PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識[6]，同時滿足以下條件的患者，可診斷為PSD。

1）持續(xù)一周以上經(jīng)常發(fā)生的情緒低落或?qū)θ粘Ｉ顔适d趣，同時具備以下任意兩項癥狀：無原因的持續(xù)疲乏感；精神運動性遲滯或激越；自我評價過低，可達妄想程度；缺乏決斷力，聯(lián)想困難；反復(fù)出現(xiàn)有自殺企圖/行為；睡眠障礙；食欲不振。

2）癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其它重要功能方面的損害。

3）既往有卒中病史，且多數(shù)發(fā)生在卒中后1年內(nèi)。

4）排除某種物質(zhì)（如藥物、毒品、酒精等）或其它軀體疾病引起的精神障礙（如障礙伴抑郁心境）。

5）排除其它重大生活事件引起精神障礙（如離、喪）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，年齡應(yīng)為45～80歲；既往無精神障礙病史；生命體征較為平穩(wěn)，有較為正常的表述溝通能力；自愿參與本實驗，并簽署知情同意書。同時符合上述4項者，方可入選。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

老年性癡呆、有精神病史患者；近一個月有抗抑郁、抗焦慮藥物攝入史的患者；患者在開始參與本實驗前就被確診為重度抑郁癥或焦慮癥；有嚴(yán)重心、肝、腎損害者；依從性差，正在參與其他臨床實驗的患者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

服用其他禁止使用且影響療效判斷的藥品；治療依從性差或資料不全者。

2 研究方法

2.1 隨機化分組

根據(jù)就診順序?qū)⒎夏X卒中后抑郁焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)的90例患者進行編號1～90，將編號輸入SPSS21.0軟件，系統(tǒng)自動生成一組隨機數(shù)字，生成隨機數(shù)字分配表，將90例患者隨機分為對照組和實驗組各45例。

2.2 干預(yù)模式

對照組：患者接受常規(guī)護理，包括基礎(chǔ)護理、用藥護理、情緒安撫、健康宣教等，護理干預(yù)時間未做特別規(guī)定。

實驗組：根據(jù)子午流注二十四時歸屬理論，借氣血灌注，盛衰開闔，在人體經(jīng)脈臟腑生理代謝旺盛時段，實施擇時服藥進食、康復(fù)訓(xùn)練、心理護理等護理干預(yù)[7]。具體如下：1）服藥：辰時（7:00～9:00）胃經(jīng)旺，有利于消化；午時（11:00～13:00）心經(jīng)處在旺盛狀態(tài)，有利于驅(qū)邪外出；戌時（19:00～21:00）心包經(jīng)旺，心火生胃土，有利于消化。2）神經(jīng)功能恢復(fù)訓(xùn)練：康復(fù)訓(xùn)練在病情穩(wěn)定后早期開始，包括肢體的被動與主動運動、語言能力以及記憶能力。確定在辰時（7:00～9:00）和申時（15:00～17:00）進行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。辰時胃經(jīng)旺有利于消化，申時膀胱經(jīng)旺有利于瀉掉小腸下注的水液及周身的“火氣”。3）心理護理：為病人提供情感宣泄的條件，鼓勵其用語言或非語言形式表達感情，幫助病人認(rèn)識自身擁有的資源，并且促進病人和親屬朋友的情感交流，全面提供心理支持。以人文主義認(rèn)知行為系統(tǒng)治療貫穿護理全過程，進行有效的心理疏導(dǎo)，選擇在心包經(jīng)旺的戌時（19:00～21:00）開展。

2.3 實驗時間

患者確診PSD和PSA當(dāng)天始，持續(xù)護理干預(yù)4周。

2.4 評價工具

應(yīng)用zung氏焦慮自評量表（SAS）和zung氏抑郁自評量表（SDS）[7]，在確診當(dāng)天和確診后4周分別進行測評，評分標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)見表1和表2。

表1 SAS和SDS評分標(biāo)準(zhǔn)

表2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0建立數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)分析，計量資料進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果與分析

3.1 病例納入

如表3所示，共納入符合條件的PSA和PSD患者90例，對照組和實驗組各45例，其中對照組1例患者因自行口服黛力新影響護理效果判定而剔除；實驗組1例患者在治療2周時因發(fā)生進展性卒中而脫落，最終納入分析病例88例。

表3 病例納入情況

3.2 一般資料分析

如表4所示，對照組納入病例中男性21例，女性23例，年齡為47～77歲；實驗組患者男24例，女20例，年齡為51～76歲。經(jīng)卡方檢驗統(tǒng)計分析，兩組在性別、文化程度方面構(gòu)成均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。在被試者年齡構(gòu)成上，實驗組人員年齡為70.08±7.94歲，對照組人員年齡為 69.72±8.64 歲，P 值為 0.586＞0.05，無顯著差異。

表4 兩組患者的一般資料比較

3.3 兩組患者的治愈率比較

如表5所示，實驗組總有效人數(shù)39人，有效率達88.6%，對照組總有效人數(shù)31人，有效率70.4%，實驗組多于對照組8人。通過子午流注二十四時歸屬理論護理的患者有顯著成效人數(shù)為25人，遠大于對照組的14人，而且常規(guī)護理的對照組無效患者13人大于實驗組的5人，采用t檢驗，兩組采取護理措施后患者治愈率有顯著差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.003<0.05），表明采取基于子午流注二十四時歸屬理論護理干預(yù)的實驗組治療效果優(yōu)于常規(guī)護理對照組。

表5 兩組患者的治愈率比較

3.4 兩組護理干預(yù)前后的SAS和SDS評分比較

如表6所示，兩組患者在接受不同護理干預(yù)后，SAS和SDS評分均明顯下降，采用子午流注二十四時歸屬理論護理的實驗組SAS評分下降了31.00±0.12分，而對照組采用常規(guī)護理只下降了23.58±0.58分，兩組在護理前P值為0.438＞0.05，無顯著差異性，經(jīng)過不同的護理干預(yù)后，P值為0.021＜0.05，具有顯著差異性，表明子午流注二十四時歸屬理論的護理方式對降低SAS評分更有效。經(jīng)不同的護理干預(yù)模式干預(yù)，實驗組患者的SDS評分下降了29.04±1.03分，而對照組下降了 22.42±1.09分，兩組在護理前P值為0.264＞0.05，無顯著差異，采取不同的護理干預(yù)措施后，P值為0.018＜0.05，具有顯著差異性，表明子午流注二十四時歸屬理論的護理方式對降低SDS評分更有效。

表6 兩組患者的SAS和SDS評分比較

4 結(jié)論與討論

本研究通過隨機對照實驗，實驗組采用子午流注二十四時歸屬理論護理干預(yù)模式，將患者服藥、神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練、心理護理的時間按照胃經(jīng)、心經(jīng)、心包經(jīng)、膀胱經(jīng)旺盛時間進行安排。本研究發(fā)現(xiàn)，通過子午流注二十四時歸屬理論護理的患者有效治愈率達88.6%，高于常規(guī)護理的對照組有效治愈率（70.4%）。兩組患者護理干預(yù)4周后SAS和SDS評分均明顯下降，實驗組SAS評分（31.00±0.12分）下降幅度大于對照組（23.58±0.58分）， 實驗組SDS評分（29.04±1.03分）下降幅度大于對照組（22.42±1.09分），并且護理后兩組患者均具有顯著差異性（P<0.05）。說明基于子午流注二十四時歸屬理論時間護理干預(yù)模式較常規(guī)護理模式，對提高PSD和PSA治療效果、縮短病程更有意義。

卒中患者面臨的神經(jīng)功能損害、生活水平下降、家庭和社會地位降低等問題，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒障礙，影響卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)，增加卒中復(fù)發(fā)、死亡、認(rèn)知功能障礙風(fēng)險，阻礙疾病恢復(fù)[8-9]。因此，作為卒中后恢復(fù)和二級預(yù)防的重要干預(yù)靶點，且護士與卒中患者密切接觸，能夠及時地察覺患者的心理活動和社會行為，因此，優(yōu)化PSD和PSA的護理干預(yù)模式顯得尤為重要。

目前，常規(guī)護理已很難滿足特定病人個性化需求，而現(xiàn)代時間生物學(xué)證明，人體生命現(xiàn)象、生命活動具有一定節(jié)律，與子午流注的治病思想不謀而合[10]。大量臨床研究已經(jīng)證實，子午流注二十四時歸屬理論時間護理干預(yù)模式的科學(xué)性及有效性，且具有經(jīng)濟成本低，可操作性強的優(yōu)點，值得臨床推廣。