李淑花 ，袁麗榮 ，馬佳楚 ，荊 璇 ，裴俊麗 ，韓坤靜 ，楊旭梅 ，商臨萍 *

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的、可預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限，其原因是氣道和（或）肺泡異常，通常由暴露于大量有毒顆粒物或氣體引起，并受宿主因素（包括肺發(fā)育異常）的影響。嚴(yán)重共患病可能會對COPD發(fā)病率和病死率產(chǎn)生影響[1]。發(fā)表于Lancet的成人肺部健康研究結(jié)果顯示，40歲以上人群中COPD的患病率高達(dá)13.7%，已經(jīng)成為與高血壓、糖尿病一樣常見的慢性疾病，構(gòu)成重大疾病負(fù)擔(dān)。但是確診人群中有97.4%的COPD病人對自己的疾病情況毫不知情[2]。COPD病人病變一般為慢性進(jìn)展，常合并營養(yǎng)、心理等問題，其防治是一個(gè)漫長過程。相較于院內(nèi)的健康宣教而言，院外的健康管理更為關(guān)鍵，但目前COPD病人缺乏對疾病管理正確認(rèn)識，缺少與醫(yī)護(hù)人員充分溝通的平臺，導(dǎo)致出院后很難做到正確、嚴(yán)格的疾病自我管理。O2O（online to offline）模式是一種線上線下相結(jié)合的健康管理模式，此模式不僅可以充分利用醫(yī)療資源，持續(xù)跟蹤病人院外疾病自我健康管理情況，還可以與病人進(jìn)行更便捷、有效的溝通，做好隨訪工作，進(jìn)而提高病人的生命質(zhì)量[3]。本研究在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理的基礎(chǔ)上融合O2O模式，并由呼吸?？谱o(hù)士主導(dǎo)，在穩(wěn)定期COPD出院病人中進(jìn)行應(yīng)用，取得了較好的效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月—2020年5月在山西省太原市某三級甲等綜合醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診就診或收治住院的COPD病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2019版COPD全球創(chuàng)議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）指南中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②病情穩(wěn)定無需住院治療或已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人；③病人或其照顧者能熟練使用騰訊微信應(yīng)用程序；④有正常的溝通能力；⑤年齡≥18歲；⑥自愿加入本項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙；②合并影響運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的疾??；③合并高血壓3級、惡性心律失常、缺血性心肌病等嚴(yán)重心血管疾病。本研究遵循自愿、保密、無傷害原則，所有研究對象均簽署知情同意書。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的120例穩(wěn)定期COPD病人，采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行隨機(jī)分組，首先對120例研究對象從1～120編號，在軟件中生成120個(gè)隨機(jī)數(shù)字，對隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行排序，按序號由小到大均分成干預(yù)組和對照組各60例。兩組年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、月收入比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 單位：例

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 進(jìn)行常規(guī)健康管理，出院前由責(zé)任護(hù)士收集病人一般資料，填寫健康管理手冊，發(fā)放健康宣教資料，主管醫(yī)師和/或責(zé)任護(hù)士定期電話隨訪。依托醫(yī)院門診每月開展健康大講堂講座，由醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行疾病知識、藥物治療、飲食、運(yùn)動(dòng)、門診復(fù)查等內(nèi)容的指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組基礎(chǔ)上，成立多學(xué)科管理小組（包括呼吸專科護(hù)士、康復(fù)治療師、呼吸科、營養(yǎng)科和精神科醫(yī)師各1名），融入O2O模式對病人進(jìn)行疾病健康管理，具體模式見圖1。

圖1 ?？谱o(hù)士主導(dǎo)的穩(wěn)定期COPD病人O2O多學(xué)科管理模式圖

1.2.2.1 入組管理 ①健康評估：病人參與研究后，小組成員在病人出院前2 d根據(jù)每例病人的實(shí)際情況和測評結(jié)果對其健康狀況進(jìn)行量化評估，識別高危人群的高危臨床癥狀和日常行為，明確每位病人的健康需求，針對其個(gè)人健康危險(xiǎn)因素制定有針對性的、專業(yè)化的健康管理目標(biāo)和方案。②建立檔案：由呼吸專科護(hù)士負(fù)責(zé)全面收集病人的一般信息和體檢或檢查結(jié)果數(shù)據(jù)，建立健康管理檔案并進(jìn)行信息錄入（內(nèi)容包括肺功能狀況、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、心理狀況、營養(yǎng)狀況、吸煙史及基本資料等）。③信息平臺操作示范：?？谱o(hù)士對病人或家屬介紹項(xiàng)目內(nèi)容并進(jìn)行微信群、公眾號、騰訊會議、網(wǎng)上預(yù)約問診平臺使用操作方法的示范，確保每位病人后期能夠完成線上健康指導(dǎo)。

1.2.2.2 線上管理 ①科普宣教：小組成員對科普宣教資料進(jìn)行審核后，每周一專科護(hù)士在微信群中進(jìn)行知識推送，內(nèi)容包括COPD的相關(guān)知識、用藥注意事項(xiàng)、戒煙方法、營養(yǎng)師制定的COPD病人營養(yǎng)食譜、吸入裝置的正確使用方法、肺功能康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容以及有助于改善心理焦慮或抑郁的PPT、視頻、音樂或照片等，并在次日進(jìn)行反饋，詢問病人是否看過推送消息。②個(gè)性化指導(dǎo)：針對每位病人個(gè)性化的健康需求或健康教育，?？谱o(hù)士每周二定時(shí)單獨(dú)私信發(fā)給每位病人或其照顧者，詢問病人在呼吸專科、康復(fù)鍛煉、營養(yǎng)食譜、心理調(diào)適4個(gè)方面自我管理及措施落實(shí)情況并記錄，內(nèi)容主要包括本周呼吸功能鍛煉次數(shù)，吸入劑使用次數(shù)，戒煙、心理、飲食情況，是否發(fā)生藥物不良反應(yīng)、呼吸癥狀加重等。對本周計(jì)劃未落實(shí)的病人，須幫助病人分析原因并給予有針對性的改善措施，并在1周后再次進(jìn)行評價(jià)。③督促、反饋：?？谱o(hù)士每日08：00在微信群里提醒病人正確用藥、遵循健康飲食食譜及定時(shí)進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練；病人以拍照或拍視頻的形式反饋關(guān)于COPD疾病相關(guān)疑問或執(zhí)行健康計(jì)劃期間出現(xiàn)的問題，?？谱o(hù)士定時(shí)采用線上交流方式（微信、健康山西醫(yī)護(hù)平臺）進(jìn)行解答，若呼吸專科護(hù)士無法解答，可在群里@管理小組其他相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行解答或告知病人預(yù)約線下門診；提醒病人出院后2～4周門診隨訪，12～16周復(fù)查肺功能，之后每隔3～6個(gè)月門診隨訪，并及時(shí)將檢查結(jié)果拍照發(fā)給?？谱o(hù)士。④互動(dòng)溝通：借助騰訊會議功能每2周開展1次線上交流活動(dòng)。醫(yī)生或護(hù)士完成主題知識講座后，醫(yī)患、護(hù)患、病友之間分享日常自我管理的經(jīng)驗(yàn)和治療效果，互相鼓勵(lì)。⑤更新信息：?？谱o(hù)士根據(jù)病人反饋情況，定期提取病人檢查結(jié)果，并對計(jì)劃落實(shí)情況進(jìn)行評價(jià)和分析，針對存在的問題小組成員進(jìn)行討論，及時(shí)修訂目標(biāo)和管理方案，更新健康評估報(bào)告。

1.2.2.3 線下管理 包括?？崎T診教育和家庭呼吸治療服務(wù)2種。①專科門診教育：根據(jù)病人自身疾病情況為其預(yù)約線下呼吸?？谱o(hù)士門診或醫(yī)生門診（病人出院后2～4周、12～16周，之后每隔3～6個(gè)月），及時(shí)更新病人的健康評估報(bào)告，掌握病人身體情況，并且為病人提供現(xiàn)場咨詢和診療服務(wù)。②家庭呼吸治療服務(wù)：專科護(hù)士入戶為病人提供一對一的氧療、呼吸機(jī)維護(hù)、氣管切開護(hù)理、吸入劑使用方法、呼吸功能鍛煉、戒煙等服務(wù)指導(dǎo)。

1.3 評估指標(biāo)

1.3.1 癥狀控制評估 采用COPD測評工具（CAT），該量表由8個(gè)條目組成，每個(gè)條目根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度計(jì)0～5分，評分越高提示病人健康和癥狀控制越差。

1.3.2 心理評估 采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS），各20個(gè)條目，分為正向和反向計(jì)分，每個(gè)條目根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)1～4分，評分越高提示情況越嚴(yán)重。

1.3.3 營養(yǎng)評估 采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評估表（NRS?2002），包括疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀況降低、年齡3個(gè)部分。其中疾病嚴(yán)重程度根據(jù)情況計(jì)1～3分，營養(yǎng)狀況根據(jù)情況計(jì)0～3分，年齡≥70歲計(jì)1分。總分≥3分，表明病人有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)給予營養(yǎng)支持，總分＜3分，則每周重新評估其營養(yǎng)狀況。

1.3.4 知識評估 采用疾病相關(guān)知識自設(shè)問卷，包括認(rèn)識急性加重時(shí)的癥狀、采取的措施、何時(shí)/如何尋求醫(yī)療服務(wù)、并發(fā)癥管理、呼吸支持5部分20個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)掌握程度計(jì)1～4分，評分越高提示掌握情況越好。

1.3.5 技能評估 采用吸入裝置技術(shù)評價(jià)表，包括坐直、打開、裝藥、呼氣、咬緊、吸氣、屏氣、重復(fù)、清潔、漱口10個(gè)步驟，每個(gè)步驟操作正確計(jì)1分，不正確不得分，總分為10分。

1.3.6 生存質(zhì)量 采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)，主要包括50個(gè)測評項(xiàng)目，分為3個(gè)維度。①活動(dòng)能力：包括16個(gè)測試條目，如導(dǎo)致呼吸困難的活動(dòng)有哪些、受到疾病影響而無法從事的勞動(dòng)類型包括什么等問題都屬于活動(dòng)能力范疇。②臨床癥狀：主要包括8個(gè)測試條目，如病人的咳嗽頻率、喘息情況以及呼吸困難發(fā)生率等指標(biāo)。③病人日常生活受到疾病的影響程度：包括測試條目26個(gè)，如病人對疾病的控制程度、疾病評價(jià)、對藥物的依賴程度、日常生活受影響程度等。通過一系列數(shù)據(jù)處理后得出最后分值，得分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示病人生活質(zhì)量越低。

1.3.7 肺功能 測定項(xiàng)目包括1 s用力呼氣量（FEV1）、最大肺活量（FVC）以及第1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC)，每例病人給予3次測定并取平均值。

1.3.8 用藥依從性 采用慢性病病人服藥依從性工具對病人的用藥依從性進(jìn)行綜合評價(jià)，量表包括你是否曾經(jīng)忘記服藥、你是否有時(shí)不注意服藥、當(dāng)你自覺癥狀改變時(shí)是否曾停止服藥、當(dāng)你服藥后自覺癥狀更糟時(shí)是否曾停止服藥、是否擔(dān)心有副作用而停藥5個(gè)條目，是計(jì)0分，否計(jì)1分，最高分5分，分?jǐn)?shù)越高，表明服藥依從性越好。

1.4 資料收集 兩組病人入組6個(gè)月后的癥狀控制、心理狀況、營養(yǎng)狀況、知識水平、吸入裝置技術(shù)、生存質(zhì)量、肺功能、用藥依從性狀況調(diào)查表由專科護(hù)士微信發(fā)給病人電子版或者在病人隨訪時(shí)現(xiàn)場填寫紙質(zhì)版。過程中如有疑問，?？谱o(hù)士采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行解釋，無法填寫調(diào)查表者，?？谱o(hù)士根據(jù)病人的回答如實(shí)填寫調(diào)查表。肺功能檢查結(jié)果由病人檢查后將結(jié)果微信拍照發(fā)給?？谱o(hù)士，再由?？谱o(hù)士如實(shí)記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，干預(yù)后兩組得分比較采用t檢驗(yàn)。定性資料采用頻數(shù)、率等進(jìn)行描述，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

6個(gè)月后，干預(yù)組病人的CAT評分、焦慮評分、抑郁評分、NRS?2002評分、SGRQ問卷評分及FEV1/FVC均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組病人的COPD相關(guān)知識評分、吸入裝置技術(shù)評分、服藥依從性評分均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療后各項(xiàng)分值比較 單位：分

3 討論

3.1 呼吸?？谱o(hù)士為病人提供精準(zhǔn)、持續(xù)性護(hù)理支持服務(wù) 穩(wěn)定期COPD的管理策略應(yīng)主要基于癥狀和未來加重風(fēng)險(xiǎn)評估，藥物和非藥物治療同等重要[5]。為實(shí)現(xiàn)COPD個(gè)體化治療，需要反復(fù)多次進(jìn)行病情評估和調(diào)整治療方案。除對病人肺功能和總體病情評估外，還要注意裝置吸入技術(shù)、氧療需求、肺康復(fù)鍛煉等的評估。常規(guī)的COPD病人出院后健康教育主要由責(zé)任護(hù)士完成，存在能力參差不齊、缺少系統(tǒng)專業(yè)化培訓(xùn)、隨訪時(shí)間不連續(xù)、對病人病情了解不連貫、未體現(xiàn)個(gè)性化指導(dǎo)等問題。本研究的呼吸?？谱o(hù)士經(jīng)過中華護(hù)理學(xué)會統(tǒng)一培訓(xùn)和認(rèn)證，其專業(yè)素質(zhì)和能力可以保證針對病人自身的疾病知識掌握情況及需求進(jìn)行專業(yè)化的量化評估，識別病人的高危日常行為；除每周為病人推送健康教育知識和進(jìn)行線上監(jiān)督之外，還可以利用其專業(yè)知識技能借助線上信息平臺解答病人疑問，線下通過門診預(yù)約、入戶隨訪方式進(jìn)行相關(guān)專業(yè)指導(dǎo)；定期將評估結(jié)果和實(shí)施中存在問題反饋給管理團(tuán)隊(duì)，以利于方案的及時(shí)調(diào)整，不僅為團(tuán)隊(duì)向病人提供精準(zhǔn)、專業(yè)化、持續(xù)化延續(xù)護(hù)理服務(wù)提供保障，同時(shí)也為個(gè)人職業(yè)生涯發(fā)展開拓了更寬廣的空間。結(jié)果顯示，病人的藥物依從性、知識水平及吸入裝置使用技術(shù)得到了提升（P＜0.05）。

3.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為病人提供全方位、專業(yè)化健康管理指導(dǎo) 研究表明，我國COPD住院病人的心理彈性處于較低水平[6]，由于疾病的長期消耗及治療，可能會出現(xiàn)食欲減退、焦慮、抑郁等問題[7?8]。GOLD（2020版）也指出骨質(zhì)疏松癥和抑郁/焦慮癥是COPD常見的重要合并癥，常常被漏診，并與不良的健康狀況和預(yù)后相關(guān)[1]。本研究中的管理團(tuán)隊(duì)涉及呼吸、心理、營養(yǎng)、康復(fù)4個(gè)專業(yè)，由原本單一的呼吸醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科健康管理小組，并為每位病人制定個(gè)性化、科學(xué)、合理的健康管理方案，除關(guān)注病人本身的COPD癥狀之外，還會由營養(yǎng)師提供專業(yè)的飲食建議，心理醫(yī)師根據(jù)病人評估結(jié)果進(jìn)行指導(dǎo)以達(dá)到綜合治療的目的。此模式突破了單一?？谱o(hù)理的局限性，從多學(xué)科、整體性角度來關(guān)注病人，實(shí)施專業(yè)健康管理。由表2可見，改善病人肺功能狀況同時(shí)其營養(yǎng)及心理狀況也得到提升。

3.3 O2O靈活管理可為病人提供便捷、多樣化的溝通和服務(wù) 近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的快速發(fā)展以及O2O模式的興起，我國也出現(xiàn)了許多關(guān)于醫(yī)療方面O2O模式的研究和實(shí)踐應(yīng)用[9?11]。本研究中O2O多學(xué)科管理模式打破了傳統(tǒng)健康管理模式中空間和時(shí)間上的局限性，相對較為靈活，病人能夠隨時(shí)隨地獲取健康知識和健康指導(dǎo)計(jì)劃。尤其是線上管理方式和內(nèi)容極大地滿足了病人需求，保證了治療和指導(dǎo)的連續(xù)性。對于線上咨詢問診不能滿足的健康需求，將及時(shí)為病人進(jìn)行線下預(yù)約門診服務(wù)。線上線下有效結(jié)合，為病人提供了多樣化便捷服務(wù)。其次，本研究結(jié)合COPD的特點(diǎn)，借助騰訊會議、微信平臺，定期開展健康教育和溝通活動(dòng)，搭建了醫(yī)患、護(hù)患和病友之間簡單、有效的溝通平臺，提高了COPD病人自我管理的有效性，也對疾病的發(fā)展進(jìn)行了干預(yù)跟蹤，同時(shí)彌補(bǔ)紙質(zhì)版問卷收集病例工作量大、追溯效果差等不足，高效整合信息資源，可以及早、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)疾病的變化，改善了病人的生命質(zhì)量。

4 小結(jié)

隨著發(fā)展中國家吸煙率的升高和高收入國家老齡化加劇，預(yù)計(jì)COPD的發(fā)病率在未來40年仍會持續(xù)上升[1]。健康教育管理是引起COPD病人自我管理能力發(fā)生有臨床意義改善的獨(dú)立預(yù)測因素[12]。雖然本研究結(jié)果顯示COPD病人的各項(xiàng)能力和生活質(zhì)量得到改善，但是COPD病人的吸入裝置評分、營養(yǎng)狀況等還處于較低水平，可能與本研究干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)，下一步還需要進(jìn)一步完善研究設(shè)計(jì)，延長干預(yù)時(shí)間，增加護(hù)理支持服務(wù)內(nèi)容，提高隨訪質(zhì)量，繼續(xù)探索提高COPD病人自我管理能力的有效健康管理模式與方法。