李艷蕊，周紅艷，閆林平，周 穎，暴文倩

石家莊市第三醫(yī)院，河北 050000

癡呆癥是一種以認(rèn)知功能持續(xù)受損或行為異常為特征的綜合征[1]，患病率隨年齡呈指數(shù)增長，我國癡呆癥病人數(shù)量約占全球癡呆癥總?cè)丝诘?5%[2]。髖部骨折是老年人常見的損傷之一，具有較高的發(fā)病率和死亡率[3]。而老年癡呆病人由于步態(tài)和平衡障礙、行為障礙和頻繁使用精神藥物等原因，髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)更高[4]，具有更高的并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5?6]，且術(shù)后1年的死亡率高達(dá)39%[7]，其護(hù)理需求及康復(fù)復(fù)雜性增加。老年癡呆病人髖部骨折術(shù)后康復(fù)對于促進(jìn)病人健康結(jié)局，改善醫(yī)療保健及降低社會(huì)資源消耗具有重要意義[6]。國外研究顯示，傳統(tǒng)的髖部骨折術(shù)后康復(fù)護(hù)理模式不能有效滿足癡呆癥病人的復(fù)雜需求，且康復(fù)訓(xùn)練參與度、密集度及效果均低于非癡呆病人[8?10]。目前，國內(nèi)對于髖部骨折術(shù)后康復(fù)研究主要集中于非癡呆癥病人[11?13]，缺乏針對癡呆癥病人髖部骨折術(shù)后的綜合的、連續(xù)的康復(fù)護(hù)理。Resnick等[14]研發(fā)了適用于癡呆老人的ACTED康復(fù)護(hù)理模式，該模式是一種基于實(shí)踐的綜合護(hù)理模式，包括影響康復(fù)預(yù)后因素評估（assessment，A）、以病 人為中心 康復(fù)模式（patient?centered rehabilitation model，C）、多因素干預(yù)（treatment，T）、康復(fù)效果評價(jià)（evaluation，E）和院外延續(xù)性康復(fù)（discharge，D）5個(gè)部分，應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)能滿足老年癡呆病人髖部骨折術(shù)后的復(fù)雜需求，在國外應(yīng)用中對于改善老年癡呆髖部骨折病人認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能具有良好效果[3,14]。目前，國內(nèi)尚未檢索到有研究對老年癡呆病人髖部骨折術(shù)后康復(fù)護(hù)理模式進(jìn)行深入探究，因此，本研究在參考該模式的基礎(chǔ)上，針對我國老年癡呆病人髖部骨折術(shù)后康復(fù)護(hù)理需求特點(diǎn)，構(gòu)建適用于我國老年癡呆病人髖部骨折術(shù)后的康復(fù)護(hù)理模式，以期提高老年癡呆病人髖部骨折術(shù)后康復(fù)效果及相關(guān)健康結(jié)局。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月?2020年7月在我院創(chuàng)傷三科就診的病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②使用《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第4版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder,forth edition,DSM?Ⅳ）[15]結(jié)合頭顱CT或MRI掃描符合癡呆癥診斷；③股骨近端發(fā)生骨折擬進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后在本院接受康復(fù)治療；④骨折前使用或不使用助行器能步行4 m及以上；⑤知情同意，病人不能理解的，征得其法定監(jiān)護(hù)人或授權(quán)人的書面同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性髖部骨折、譫妄[使用意識模糊評估法（Confusion Assessment Method，CAM）[16]判定）、嚴(yán)重軀體或精神疾病、癌癥晚期、重度失用等無法配合本研究者。本研究共納入180例病人，按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組和觀察組，兩組各90例。

1.2 干預(yù)方法 對照組實(shí)施常規(guī)髖部骨折術(shù)后康復(fù)護(hù)理，包括入院身體評估、術(shù)后定時(shí)康復(fù)訓(xùn)練（如下肢功能訓(xùn)練，使用所需最低水平援助/輔助設(shè)備增加每日行走距離及日常生活基本活動(dòng)獨(dú)立性訓(xùn)練)、用藥管理等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充實(shí)施ATCED康復(fù)護(hù)理模式，具體如下。

1.2.1 干預(yù)小組的成立 本研究干預(yù)小組以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，包括1名老年科醫(yī)生、1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、1名康復(fù)治療師、4名護(hù)士、1名營養(yǎng)師、1名心理咨詢師、2名社會(huì)工作者。老年科醫(yī)生和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)利用神經(jīng)心理評估工具結(jié)合頭顱CT或MRI掃描對病人進(jìn)行癡呆診斷，并在干預(yù)方案的構(gòu)建及實(shí)施過程中，對干預(yù)小組成員進(jìn)行有關(guān)老年癡呆病人髖部骨折術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防及管理知識進(jìn)行培訓(xùn)；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)基于病人的癡呆類型及運(yùn)動(dòng)偏好設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)治療及作業(yè)治療訓(xùn)練方案，建立病人每日訓(xùn)練方案并與病人、家屬討論并確立訓(xùn)練目標(biāo)排序；護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)籌聯(lián)絡(luò)各學(xué)科成員，并對本單元責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及監(jiān)督，以保證干預(yù)方案實(shí)施正確性；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)評估病人圍術(shù)期及術(shù)后營養(yǎng)情況，并根據(jù)評估結(jié)果給出飲食建議、促進(jìn)進(jìn)食行為障礙的治療；心理咨詢師負(fù)責(zé)針對病人心理情況變化，對病人及家屬進(jìn)行疏導(dǎo)，并協(xié)同康復(fù)治療師改進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練方案；社會(huì)工作者負(fù)責(zé)在與病人及家屬的活動(dòng)及訪談中，評估病人及家屬的社會(huì)、心理需求并反饋于干預(yù)小組，小組對康復(fù)訓(xùn)練方案進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

1.2.2 ACTED康復(fù)護(hù)理模式的改良 本研究以Donabedian理論模式[17]為指導(dǎo)，考慮背景因素(即病人和系統(tǒng)特征)和護(hù)理過程對病人康復(fù)預(yù)后影響，以提升病人康復(fù)效果及健康相關(guān)結(jié)局指標(biāo)為目標(biāo)，根據(jù)TIDierR檢查表[18]進(jìn)行概述，以確保描述清晰和系統(tǒng)，具體模式見圖1。

圖1 老年癡呆病人髖部骨折術(shù)后ACTED康復(fù)護(hù)理模式

1.2.3 ACTED康復(fù)護(hù)理模式的實(shí)施 本研究干預(yù)實(shí)施包括5個(gè)部分的內(nèi)容。①影響康復(fù)預(yù)后因素評估。入院24 h內(nèi)老年科醫(yī)生及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對病人進(jìn)行癡呆診斷，跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員對病人進(jìn)行以優(yōu)化剩余能力為主要目標(biāo)的個(gè)性化評估，評估內(nèi)容包括癡呆癥特征、前功能狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、合并癥、譫妄、疼痛、新跌倒、社會(huì)支持，為跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定病人個(gè)性化需求的康復(fù)護(hù)理提供依據(jù)。病人癡呆癥類型（如阿爾茨海默病、血管性癡呆、其他）嚴(yán)重程度將限制康復(fù)練習(xí)的復(fù)制和對計(jì)劃和組織指示采取后續(xù)行動(dòng)的能力，但運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使用的是程序性記憶，即使在后期也會(huì)保持這種記憶，應(yīng)重視癡呆病人的康復(fù)潛力。②以病人為中心康復(fù)模式。康復(fù)管理鼓勵(lì)早期接受康復(fù)治療，并將日常生活活動(dòng)納入康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，增強(qiáng)內(nèi)在動(dòng)力和訓(xùn)練依從性，注意康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展、強(qiáng)度、數(shù)量及頻率。在入院第1周，病人、家屬和工作人員討論并設(shè)定目標(biāo)出院日期，制定早期出院計(jì)劃。考慮病人運(yùn)動(dòng)偏好，制定每日康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，應(yīng)用圖標(biāo)卡對康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)進(jìn)行分類，與病人及家屬討論可能的獨(dú)立性和安全目標(biāo)(如預(yù)防跌倒)并確定康復(fù)訓(xùn)練優(yōu)先順序及任務(wù)量匹配病人康復(fù)情況。本研究康復(fù)護(hù)理重點(diǎn)在于改善活動(dòng)能力和增強(qiáng)自我護(hù)理技能，動(dòng)態(tài)評估病人認(rèn)知變化，康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目動(dòng)態(tài)匹配認(rèn)知變化。③多因素干預(yù)。包括癡呆管理、合并癥和并發(fā)癥的管理、支持和教育、社會(huì)支持。癡呆管理基于REAP模型，建立良好的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員掌握互動(dòng)策略和技術(shù)，補(bǔ)償病人的認(rèn)知功能障礙(如必要時(shí)使用命令)；環(huán)境調(diào)整適應(yīng)并使病人的認(rèn)知功能發(fā)生變化(如醫(yī)護(hù)人員應(yīng)控制日?；顒?dòng)計(jì)劃，以避免對病人過度或不足的刺激)；強(qiáng)調(diào)以能力為中心的護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員關(guān)注病人剩余的能力，并在必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)償(如啟動(dòng)活動(dòng)的能力可能因認(rèn)知下降而下降，因此在為病人進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)前，應(yīng)遵循詢問、提示和示范的步驟)；尊重病人人格，在康復(fù)和護(hù)理提供期間多了解病人以激發(fā)病人。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及病人家屬或照護(hù)人員的支持及培訓(xùn)，以理解病人癥狀的產(chǎn)生及應(yīng)對措施，同時(shí)注意病人最佳社會(huì)支持的匹配。④康復(fù)效果評價(jià)。主要從運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、康復(fù)效率、住院時(shí)間、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)病人康復(fù)護(hù)理相關(guān)健康結(jié)局的變化，根據(jù)動(dòng)態(tài)評估結(jié)果改變康復(fù)護(hù)理模式，以提高有效性。⑤院外延續(xù)性康復(fù)。在病人入院時(shí)即制定早期出院計(jì)劃，增強(qiáng)病人及家屬康復(fù)積極性，責(zé)任護(hù)士提供出院評估、轉(zhuǎn)診（必要時(shí)）、家庭評估、建議環(huán)境修改，出院時(shí)評估照護(hù)者能力、資源、家庭功能，病人自我護(hù)理能力及長期服務(wù)需求，并制定家庭康復(fù)計(jì)劃，利用信息技術(shù)以達(dá)到長期護(hù)理咨詢的目的。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 本研究于入院時(shí)、出院3個(gè)月評估病人運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、康復(fù)效率、住院時(shí)間、跌倒風(fēng)險(xiǎn)。①運(yùn)動(dòng)功能采用功能獨(dú)立性評定量表（Functional Independence Measure，F(xiàn)IM）[19]運(yùn)動(dòng)功能分量表，評定病人完成日常任務(wù)的能力，共13項(xiàng)，每項(xiàng)評分1(完全輔助)～7分(完全獨(dú)立)，總分為13～91分，得分越高表明運(yùn)動(dòng)功能越高。運(yùn)動(dòng)功能增益為2個(gè)時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)功能得分之差。②認(rèn)知功能采用FIM認(rèn)知分量表，共5項(xiàng)，每項(xiàng)評分1(完全輔助)～7分(完全獨(dú)立)，總分為5～35分。認(rèn)知功能增益為2個(gè)時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能得分之差。③康復(fù)效率為單位時(shí)間內(nèi)獲得運(yùn)動(dòng)功能增益的量，計(jì)算方法為功能增益除以康復(fù)服務(wù)天數(shù)[20]。④住院時(shí)間為出院時(shí)間與入院時(shí)間之差。⑤跌倒風(fēng)險(xiǎn)采用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表[21]進(jìn)行評估，＜25分跌倒風(fēng)險(xiǎn)低，25～45分跌倒風(fēng)險(xiǎn)中危，＞45分跌倒風(fēng)險(xiǎn)高危。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析，采用Graphpad Prism 8.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)圖繪制，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，定性資料采用百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基線資料比較 本研究過程中對照組和觀察組因病人死亡、拒絕參與等原因各脫落15例、12例，最終對照組為75例，觀察組為78例。兩組基線資料比較見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

2.2 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、康復(fù)效率比較 本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)功能在出院3個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），住院康復(fù)效率組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表2。

表2 兩組病人FIM運(yùn)動(dòng)功能、FIM認(rèn)知功能、康復(fù)效率比較（±s）

表2 兩組病人FIM運(yùn)動(dòng)功能、FIM認(rèn)知功能、康復(fù)效率比較（±s）

組別對照組觀察組t值P例數(shù)75 78運(yùn)動(dòng)功能（分）認(rèn)知功能（分）入院時(shí)44.06±12.69 41.92±13.64 1.004 0.317出院3個(gè)月97.27±12.21 107.54±17.12?4.257＜0.001改善值53.24±11.52 59.90±18.15?2.698 0.008入院時(shí)33.32±1.13 32.58±3.12 1.935 0.055出院3個(gè)月32.75±2.24 32.19±2.95 1.319 0.189改善值?0.62±1.71?0.35±0.59?1.316 0.190康復(fù)效率0.87±0.42 1.07±0.77?1.983 0.049

2.3 兩組病人住院時(shí)間及干預(yù)前后跌倒風(fēng)險(xiǎn)比較 本研究結(jié)果顯示，住院時(shí)間及干預(yù)前后跌倒風(fēng)險(xiǎn)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表3。

表3 兩組病人住院時(shí)間和跌倒風(fēng)險(xiǎn)比較（±s）

表3 兩組病人住院時(shí)間和跌倒風(fēng)險(xiǎn)比較（±s）

組別對照組觀察組t值P例數(shù)75 78住院時(shí)間（d）31.23±14.35 28.23±14.79 1.273 0.205跌倒風(fēng)險(xiǎn)(分)入院時(shí)75.38±7.51 74.19±6.90 1.021 0.309出院3個(gè)月51.24±5.88 52.78±7.10?1.458 0.147

3 討論

3.1 ACTED康復(fù)護(hù)理模式能有效提高老年癡呆病人髖部骨折術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能增益 癡呆癥病人是髖部骨折及其他跌倒相關(guān)損傷的高危人群，是其住院的常見原因，有效的術(shù)后住院康復(fù)護(hù)理對于改善其相關(guān)健康結(jié)局具有重要意義[20]。而研究顯示，老年癡呆病人在髖部骨折術(shù)后住院康復(fù)困難程度更大[3,7]，傳統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理模式不能有效滿足其需求，導(dǎo)致其參與康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間、依從性不佳。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組運(yùn)動(dòng)增益優(yōu)于對照組（P＜0.01），分析其原因可能為：本研究以優(yōu)化病人剩余能力為主要目的，康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)將日常生活活動(dòng)/任務(wù)（如洗澡、穿衣等）納入康復(fù)計(jì)劃，并匹配病人對身體和功能活動(dòng)的偏好，病人在熟悉的常規(guī)活動(dòng)中有更高的依從性[5]；病人的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃及時(shí)間表根據(jù)入院跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合評估結(jié)果個(gè)性化定制，同時(shí)在整個(gè)住院康復(fù)期間，計(jì)劃根據(jù)病人情況進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到有效的康復(fù)強(qiáng)度、頻率及持續(xù)時(shí)間[17]；優(yōu)化住院期間的環(huán)境刺激，包括將病房環(huán)境家庭化，如使用病人熟悉的床單及裝飾品等，提供眼鏡、助聽器、日歷、收音機(jī)等，增加光照、聲音對病人的刺激[8]。ACTED康復(fù)護(hù)理模式根據(jù)老年癡呆病人髖部骨折術(shù)后醫(yī)療、社會(huì)、功能需求提供康復(fù)服務(wù)，利用病人剩余能力，制定綜合和協(xié)調(diào)的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，以癡呆為重點(diǎn)的康復(fù)干預(yù)措施可有效提升住院康復(fù)效果。

3.2 ACTED康復(fù)護(hù)理模式能有效提高老年癡呆病人髖部骨折術(shù)后康復(fù)效率 康復(fù)效率為單位康復(fù)時(shí)間內(nèi)的功能增益，可客觀衡量康復(fù)效果[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的康復(fù)效率優(yōu)于對照組（P＜0.05），分析其原因可能為：本研究中對康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)及教育，重視對病人癡呆癥的管理，利用REAP模型控制病人的行為和心理癥狀，在結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練中利用病人的程序性記憶，實(shí)現(xiàn)功能改善[9]；癡呆癥病人在疾病過程中常出現(xiàn)體重減輕并進(jìn)行性加重，圍術(shù)期營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增加，并在住院期間惡化，對功能恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響[21]。本研究進(jìn)行營養(yǎng)優(yōu)化，從而改善病人機(jī)體功能，促進(jìn)康復(fù)；在病人入院時(shí)，跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)即與病人及家屬討論及共同制定早期出院計(jì)劃，并在住院期間對家屬及照護(hù)者進(jìn)行教育，促進(jìn)家屬及照護(hù)者參與，從而提高病人社會(huì)支持，而最佳社會(huì)支持與長期堅(jiān)持身體活動(dòng)和鍛煉有關(guān)[21]。本研究對老年癡呆病人髖部骨折術(shù)后采用ACTED康復(fù)護(hù)理模式，改善康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)的類型、頻率、時(shí)間的同時(shí)進(jìn)行多因素干預(yù)，包括工作人員及家屬培訓(xùn)教育、癡呆癥及并發(fā)癥管理、出院計(jì)劃制定等，提高康復(fù)護(hù)理系統(tǒng)性及有效性。

綜上所述，ACTED康復(fù)護(hù)理模式考慮癡呆病人髖部骨折術(shù)后的復(fù)雜需求，適用于該群體，有利于提高術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)及康復(fù)效率。后期可延長干預(yù)周期，不斷完善該模式，探究該干預(yù)模式對于其他健康相關(guān)結(jié)局的影響。