馬佳楚 ，商臨萍 ，李淑花 ，袁麗榮

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一種病程長、不可逆轉(zhuǎn)，呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展的呼吸系統(tǒng)慢性疾病。2019年，一項(xiàng)全國性的COPD橫斷面調(diào)查結(jié)果指出，我國40歲以上的成人COPD發(fā)病率高達(dá)13.7%，COPD患病人數(shù)約1億人[1]。國外研究數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計(jì)到2060年因COPD及其相關(guān)疾病死亡的病人數(shù)將超過540萬例[2]。隨著病人病情的發(fā)展，COPD病情急性加重、共病、自我管理依從性差以及醫(yī)療資源的差異等會(huì)增加病人再入院的風(fēng)險(xiǎn)[3]。在國外，COPD病人出院后30 d內(nèi)再入院率達(dá)19.4%[4]，因COPD再入院造成的直接經(jīng)濟(jì)損失1年內(nèi)高達(dá)150億美元[5]，給社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。出院準(zhǔn)備服務(wù)在全流程健康管理中發(fā)揮重要的作用。出院準(zhǔn)備服務(wù)又稱為出院計(jì)劃，是一種在病人住院期間為病人提供持續(xù)性的照護(hù)方案，包括連續(xù)性照護(hù)的知識(shí)技能以及出院后所需要的健康服務(wù)醫(yī)療資源信息，從而幫助病人轉(zhuǎn)換照護(hù)環(huán)境，做好出院準(zhǔn)備[6]，減少病人出院后再入院等不良事件的發(fā)生。相關(guān)研究表明，為COPD病人實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)后改善了病人的呼吸功能訓(xùn)練依從性、日常生活能力和生活質(zhì)量，降低了病人的再入院率[7?12]。國內(nèi)關(guān)于出院準(zhǔn)備服務(wù)需求的研究多為基于問卷調(diào)查的量性研究，尚缺乏能夠客觀、全面反映病人真實(shí)想法的質(zhì)性研究。COPD再入院病人相對于首次住院病人而言，有居家康復(fù)的經(jīng)歷。因此，本研究旨在通過對COPD再入院病人的深入訪談，進(jìn)一步了解其出院后持續(xù)性康復(fù)治療存在的問題與需求，以期為COPD病人出院準(zhǔn)備服務(wù)的開展提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣方法，選取2020年7月?8月某三級(jí)甲等醫(yī)院的COPD再入院病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013修訂版）診斷為COPD；因COPD住院≥1次；有良好的溝通表達(dá)能力；自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：因COPD首次入院；意識(shí)不清，無法配合此次訪談；病情危重。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 應(yīng)用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，對訪談對象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。通過回顧住院病人出院準(zhǔn)備服務(wù)需求相關(guān)文獻(xiàn)，初步制定半結(jié)構(gòu)訪談提綱，組織小組內(nèi)討論以及預(yù)訪談修正提綱，形成最終的訪談提綱。主要內(nèi)容包括：①您了解哪些疾病相關(guān)知識(shí)？②您認(rèn)為目前的疾病影響您的日常生活嗎，可不可以具體談?wù)?？③您出院回家了以后有哪些想要了解的具體內(nèi)容？④您覺得住院期間的護(hù)理服務(wù)還應(yīng)該在哪些方面進(jìn)行改善以達(dá)到幫助您順利回家的目的。訪談前，首先，訪談?wù)呦蛟L談對象講解此次訪談的目的及意義，在征得訪談?wù)咄夂螅炇鹬橥鈺?，并對訪談全過程進(jìn)行錄音，訪談時(shí)間為30～40 min。訪談前與訪談?wù)叽_定訪談時(shí)間，訪談地點(diǎn)選擇在科室的小型會(huì)議室中，保證環(huán)境安靜，不受打擾。訪談過程中，根據(jù)訪談提綱與受訪者的情況靈活調(diào)整訪談提綱的順序，訪談?wù)咦屑?xì)傾聽，并記錄訪談對象的表情及情緒。

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)由兩名訪談人員單獨(dú)對訪談資料進(jìn)行文字版轉(zhuǎn)錄，轉(zhuǎn)錄中存在的差異部分向訪談對象進(jìn)行確認(rèn)，形成最終的訪談文本。隨后，采用Colaizz 7步分析法[8]進(jìn)行資料分析：①仔細(xì)整理轉(zhuǎn)錄文本，并進(jìn)行反復(fù)閱讀；②提煉出與預(yù)訪談目的相關(guān)的表達(dá)；③對反復(fù)出現(xiàn)的、有重要含義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④整理編碼后的觀點(diǎn)；⑤對編碼后的觀點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)描述；⑥提煉主題；⑦向訪談對象核實(shí)求證。

2 結(jié)果

2.1 受訪者一般資料 本研究以訪談對象沒有新的主題出現(xiàn)至資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)[9]，最終納入12例病人，其中男10例，女2例，分別用代碼P1～P12表示；年齡60～78（66.25±4.65）歲；病程1～30年，中位數(shù)為12.5年；肺功能Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)1例；最近1年內(nèi)住院次數(shù)為2～4次，中位數(shù)為2次。具體見表1。

表1 受訪者一般資料（n=12）

2.2 訪談結(jié)果

2.2.1 主題1：COPD癥狀管理的需求 ①COPD癥狀加重的預(yù)防指導(dǎo)需求：大部分病人對COPD癥狀加重的誘發(fā)因素了解僅僅停留在避免寒冷和感冒。對戒煙的依從性不足，且缺乏專業(yè)的戒煙指導(dǎo)以及流感疫苗接種的了解。P1：“我知道注意不要感冒，不要干體力活，多注意休息，多做輕微的鍛煉對我這個(gè)病好，其他我不知道了”。P2：“就是天氣冷了，不要讓他感冒了，感冒了以后就會(huì)病情一次比一次嚴(yán)重”。P4：“現(xiàn)在已經(jīng)戒煙了。有一段時(shí)間，我感覺出氣不利索，我吸了兩口煙，感覺好點(diǎn)了”。P6：“我現(xiàn)在還是有時(shí)候會(huì)吸煙，如果有專門的戒煙指導(dǎo)、藥物替代治療等，我覺得還是挺有必要的”。P9：“我沒有聽說過接種流感疫苗預(yù)防這個(gè)病加重，也不了解”。②癥狀加重的指導(dǎo)需求：COPD病人在遇到呼吸困難、發(fā)熱、痰多難以咳出等情況時(shí)，常伴隨焦慮、緊張情緒，存在盲目應(yīng)對的現(xiàn)象。P2：“有了胸悶呀，氣喘呀，或者是什么不合適有什么其他癥狀的話就是害怕了，就是不知道該怎么辦呢。解決辦法就是給醫(yī)生打電話，或去縣醫(yī)院找醫(yī)生”。P5：“我們也不知道，反正就是嚴(yán)重了就去醫(yī)院吧”。P9：“前段時(shí)間一直低燒，我就吃了好多的藥。藥房推薦的這個(gè)藥和電視上建議的這個(gè)藥，吃了有二十幾種止咳化痰的藥，吃上都不頂事。沒有好的辦法就來醫(yī)院了”。P11：“我在家咳不出來痰”。家屬補(bǔ)充道：“在家我們也不知道怎么能幫病人咳痰、叩背這些我們也不知道。不是沒有做，是因?yàn)槲覀儾恢涝趺醋觥薄?/p>

2.2.2 主題2：COPD康復(fù)鍛煉的需求 ①肺康復(fù)鍛煉的認(rèn)知引導(dǎo)需求：通過訪談得知，病人肺康復(fù)訓(xùn)練依從性較差。阻礙其肺康復(fù)訓(xùn)練依從性的因素包括：強(qiáng)烈的疲乏感以及不了解肺康復(fù)訓(xùn)練尤其是力量訓(xùn)練的意義及方法。P1：“就是在家里吸氧的時(shí)候做一做深呼吸。平時(shí)就是想起來做一做”。P4：“出了醫(yī)院以后沒有做（指呼吸鍛煉），在醫(yī)院里面做了”。P1：“不能鍛煉，鍛煉就不上氣。全身性的鍛煉做得很少，鍛煉以后會(huì)加劇，所以就不做了”。P7：“我就一直不能動(dòng)，身上沒勁，以前能站起來，后來就越來越?jīng)]勁了”。P9：“沒有做過腹式呼吸這些，在家也沒有做”。P8：“咱老百姓，不知道什么是個(gè)呼吸鍛煉、體力訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練。②肺康復(fù)鍛煉強(qiáng)度的指導(dǎo)需求：COPD病人在進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉時(shí)，缺乏對呼吸鍛煉以及全身性運(yùn)動(dòng)鍛煉強(qiáng)度的掌握，導(dǎo)致病人對康復(fù)訓(xùn)練存在不確定感以及恐懼的心理。P4：“我每天做這個(gè)吸氣呼吸訓(xùn)練，但是堅(jiān)持不了多少時(shí)間，也不知道這個(gè)度該怎么把握”。P2：“有時(shí)候會(huì)在家里抬抬腿，但是我一抬腿，腿上就沒勁，感覺累，就怕喘起來，不知道該鍛煉到一個(gè)什么程度”。P3：“我有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，我一鍛煉就關(guān)節(jié)疼了，疼得不行，就不敢做了”。

2.2.3 主題3：藥物管理的需求 ①吸入裝置使用指導(dǎo)需求：剛接觸霧化吸入藥物治療的病人，在霧化過程中，缺乏對正確、有效的吸入方法的掌握，導(dǎo)致病人在霧化過程中帶來不適感。P8：“聞見這個(gè)藥的味道就心慌，霧化的時(shí)候感覺呼氣都不順暢，剛開始接觸，不習(xí)慣”。②吸入性藥物使用后的口腔護(hù)理指導(dǎo)：病人在吸入藥物后，缺乏對口腔護(hù)理的相關(guān)知識(shí)的了解。P11：“去年才開始吸的，吸完沒有漱口，只是來了這住院，我們才知道吸完藥需要再漱口的”。P12：“有的時(shí)候我就看見我的口腔里面出現(xiàn)很多白色的東西，也不知道是什么，也不知道該怎么處理”。③激素類藥物使用及停藥注意事項(xiàng)指導(dǎo)需求。P12：“我一般吸的藥有布地奈德那些。有的時(shí)候癥狀好了，我就不吸了，這個(gè)藥是激素嗎？沒有聽說過那個(gè)激素類藥停藥需要注意些什么呀”。

2.2.4 主題4：家庭成員照護(hù)需求 ①日常生活照料需求：訪談對象中，病人由于體力下降，以及長期家庭氧療導(dǎo)致軀體活動(dòng)受限，導(dǎo)致病人社會(huì)功能減弱。因此，日常生活多需要家人的協(xié)助。P5：“在家沒有勁，不能自己做飯和洗澡”。P2：“因?yàn)槭谴髦鴻C(jī)器了，戴著機(jī)器（指無創(chuàng)呼吸機(jī)）就不出門了”。P1：“得了這個(gè)病以后家務(wù)活都不做了，都是靠老伴來做，生活能自理，但是家里的活都干不了了”。P3：“我在洗頭洗澡的時(shí)候需要家里人幫忙”。②家人陪同聊天、排解情緒的需求：訪談對象中，病人表示在得病前后存在明顯的心理狀態(tài)變化，表現(xiàn)為負(fù)性情緒，需要得到家人、朋友的理解與幫助。P4：“得了這個(gè)病以后容易焦慮，脾氣不好，有個(gè)小事，就生氣了”。P7：“有點(diǎn)擔(dān)心天涼了，怕這個(gè)病嚴(yán)重了。一直去醫(yī)院也去不起”。P12：“我知道這個(gè)病是個(gè)慢性病，就是一直治不好。感覺壓力挺大的。平時(shí)就是家里的人也會(huì)開導(dǎo)我，和他們說一說感覺也好一點(diǎn)”。

2.2.5 主題5：轉(zhuǎn)介服務(wù)信息需求 ①建立病友及醫(yī)護(hù)人員交互平臺(tái)的需求：訪談中，多數(shù)病人在出院后希望與專業(yè)醫(yī)務(wù)人員保持聯(lián)系，同時(shí)，病人對借助病人之間的交流平臺(tái)交流疾病康復(fù)的經(jīng)驗(yàn)表示歡迎。除此之外，部分訪談對象注重交互平臺(tái)中溝通的效率以及個(gè)人病情隱私。P2：“有這樣一個(gè)平臺(tái)，學(xué)一學(xué)有什么癥狀呀，交流交流，我覺得挺好的”。P12：“現(xiàn)在就是出院的時(shí)候可以留個(gè)醫(yī)生的聯(lián)系方式，但是有時(shí)候也是不好意思麻煩人家醫(yī)生，有這樣一個(gè)平臺(tái)，就是比打電話更方便吧”。P4：“這個(gè)平臺(tái)好是好，但是對于年老的人，用手機(jī)就不方便。交流的話用方言，你們又聽不懂。打字的話，又沒有這個(gè)能力”。P6：“我覺得愿意和醫(yī)生護(hù)士說，但是不愿意和其他的病友說，他也不愿意讓別人知道他的病情呀。不愿意讓別人知道，我就是有病”。②基層衛(wèi)生服務(wù)資源的需求：訪談中，病人普遍認(rèn)為社區(qū)等基層醫(yī)院醫(yī)療水平以及所需的藥物有限。同時(shí)希望建立基層醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院之間的就診信息聯(lián)動(dòng)機(jī)制以方便診療。除此之外，病人缺乏對基層醫(yī)院的分布、服務(wù)內(nèi)容及聯(lián)系方式等的了解。P1：“農(nóng)村的醫(yī)生、縣里的醫(yī)生都不一定能瞧了這個(gè)病，直接就到這里了”。P4：“在縣醫(yī)院看來，我就一直懷疑，查的不對，我想的就是這個(gè)病得一下給我治好。到底怎樣就能根治了”。P10：“當(dāng)?shù)蒯t(yī)院藥不太齊，沒有這個(gè)藥，達(dá)不到這個(gè)效果。就是有的藥，醫(yī)生所說的那個(gè)廠家的什么的，很麻煩，所以就來這了”。P7：“我們在當(dāng)?shù)刈隽藱z查，這里的醫(yī)生是可以看，但是必須是要我們來回走動(dòng)才行，然后來這掛號(hào)，找個(gè)醫(yī)生看，這個(gè)過程比較煩瑣，太不方便了。如果要是醫(yī)院之間這個(gè)信息可以溝通的話就方便多了”。P8：“我也不太了解我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院怎么樣，也不知道醫(yī)療水平咋樣，還是相信大醫(yī)院”。

2.2.6 主題6：專業(yè)照護(hù)的需求 ①家庭氧療的指導(dǎo)需求：訪談中，病人缺乏對家庭氧療注意事項(xiàng)及觀察要點(diǎn)的了解。P10：“家里有個(gè)制氧機(jī)，連上氧氣吸就行。不知道氧流量這些的”。P11：“以前就是一直在家里吸氧，就覺得他一直能睡，后來就給昏迷了。去了醫(yī)院醫(yī)生說是二氧化碳中毒了”。②無創(chuàng)呼吸機(jī)使用指導(dǎo)需求。P12：“用這個(gè)呼吸機(jī)的時(shí)候，剛開始覺得氣就喘不上來，那會(huì)兒就比較緊張。后來就好一些了。但是平常消毒那些也不注意，反正就是自己一個(gè)人用的，應(yīng)該沒事吧”。③睡眠障礙指導(dǎo)需求。P11：“我有時(shí)候晚上睡覺睡眠質(zhì)量很差，有時(shí)候就感覺晚上被憋醒了，然后晚上睡不好，第2天一天精神都不好”。④輔助排痰指導(dǎo)需求。P11：“我以前就是在家一直咳痰，晚上睡覺的時(shí)候也是，痰很多。感覺一直咳不出來”。⑤心理指導(dǎo)需求。P11：“我得了這個(gè)病有30年了，反復(fù)多次住院，一直也好不了。感覺也沒有什么希望。我也不愿意一直和家里人說，一直說家里人也覺得煩呢。如果有專業(yè)的人開導(dǎo)開導(dǎo)我，我覺得也很好”。⑥治療性護(hù)理需求。P11：“醫(yī)生說出院兩個(gè)星期就必須化驗(yàn)這個(gè)白蛋白和電解質(zhì)。后來我就在我們村找了護(hù)士給我們抽了個(gè)血，但是那個(gè)血?dú)馑麄円膊粫?huì)抽，如果要是有專業(yè)的人來給我抽就好了。如果有這種上門服務(wù)的話，我還是很歡迎的”。

3 討論

3.1 提高COPD病人癥狀管理、康復(fù)鍛煉及藥物管理健康信念，提升病人自我管理能力 本次訪談中發(fā)現(xiàn)，COPD病人常難以正確應(yīng)對急性癥狀的加重，且病人的肺康復(fù)鍛煉（尤其是力量訓(xùn)練）依從性差，藥物管理相關(guān)知識(shí)及技能缺乏，COPD病人自我管理效果不理想。楊華等[10]研究指出，COPD病人自我管理效果可能的影響因素包括健康信念、動(dòng)機(jī)因素等。健康信念包括個(gè)體對健康相關(guān)不良行為或疾病的易感性、嚴(yán)重性以及對采取健康行為的益處和障礙的認(rèn)知，病人的主觀心理認(rèn)知改變對塑造健康行為具有主導(dǎo)作用[11?12]。還有研究結(jié)果表明，健康信念管理模式在改善COPD病人的呼吸功能鍛煉、提升病人的自我管理能力等方面有積極影響[13]。提高COPD病人的自我管理能力的主要干預(yù)方式包括向病人提供有關(guān)COPD的信息、與病人進(jìn)行動(dòng)機(jī)訪談、參與團(tuán)體活動(dòng)、同伴現(xiàn)身指導(dǎo)等社會(huì)支持及COPD健康日記等。有學(xué)者提出，可將提升COPD病人的健康素養(yǎng)與激發(fā)病人內(nèi)在動(dòng)力相結(jié)合[14]，應(yīng)用于COPD病人的自我管理中。基于本研究結(jié)果，提示今后需要不斷探索激發(fā)病人內(nèi)在學(xué)習(xí)動(dòng)力的自我管理干預(yù)方式，可將動(dòng)機(jī)性訪談與跨理論模型等與COPD的疾病自我管理特點(diǎn)相結(jié)合，幫助病人理解、維持自我管理中的角色定位，提升病人的健康行為認(rèn)知；同時(shí)，建立COPD病人自我管理服務(wù)小組，對訪談?wù)哌M(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用一對一答疑解惑或組織病友會(huì)議，采用角色扮演等增加互動(dòng)，強(qiáng)化定期隨訪追蹤以彌補(bǔ)病人后期COPD自我管理學(xué)習(xí)動(dòng)力下降的不足，從而提升病人的健康管理信念。此外，重點(diǎn)加強(qiáng)對病人可能出現(xiàn)的急性癥狀加重、康復(fù)鍛煉以及規(guī)范用藥等知識(shí)與技能的宣教，進(jìn)一步改善COPD病人健康行為，提升COPD病人自我管理能力。

3.2 借助信息化手段整合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，促進(jìn)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)介服務(wù)信息溝通 本次訪談中，病人普遍認(rèn)為社區(qū)等基層醫(yī)院醫(yī)療水平有限，同時(shí)希望建立不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間就診信息聯(lián)動(dòng)機(jī)制，以方便診療。黨的十八屆三中全會(huì)指出：要完善合理分級(jí)診療模式，加快形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式。2016年，國家衛(wèi)計(jì)委頒布“慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療技術(shù)方案”，建立了COPD分級(jí)診療服務(wù)流程以及雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)[15]。但有研究發(fā)現(xiàn)，四川省綜合性醫(yī)院COPD急危重癥病例比例低、轉(zhuǎn)診比例低及單項(xiàng)轉(zhuǎn)診明顯，分級(jí)診療政策貫徹落實(shí)不全面，可能與醫(yī)療衛(wèi)生資源布局不完善、基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高以及包括藥品在內(nèi)的醫(yī)療資源不足有關(guān)[16]。以“專家?社區(qū)護(hù)士?COPD家庭”疾病管理網(wǎng)絡(luò)等為代表的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”信息化模式的應(yīng)用可促進(jìn)醫(yī)生、護(hù)士、病人間溝通，改善衛(wèi)生資源利用狀況[17]，緩解醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不完善的現(xiàn)狀。今后，應(yīng)借助信息化技術(shù)手段力量進(jìn)一步提高各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生信息溝通的效率，并結(jié)合當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)居民對分級(jí)診療滿意度影響因素以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況，形成不同區(qū)域切實(shí)可行的分級(jí)診療服務(wù)模式，從而提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平以及技術(shù)水平；同時(shí)，應(yīng)繼續(xù)完善并落實(shí)COPD分級(jí)診療制度，充分利用醫(yī)聯(lián)體模式，簽約家庭醫(yī)生等加強(qiáng)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院之間病人信息的對接以及綜合醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)與社區(qū)及縣級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)生間的信息聯(lián)動(dòng)。此外，充分發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院在分級(jí)診療中的作用，不斷給予發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和資源的政策支持。

3.3 探索建立有效的院外健康支持系統(tǒng)，為COPD病人提供專業(yè)性服務(wù)支持 本次訪談結(jié)果顯示，病人出院后在家庭氧療的安全操作、無創(chuàng)呼吸機(jī)的正確使用、睡眠問題的解決、咳嗽咳痰的有效應(yīng)對、心理問題的疏導(dǎo)以及治療性護(hù)理方面存在諸多障礙及需求。目前，國內(nèi)學(xué)者在構(gòu)建了包括COPD過渡期護(hù)理模式、COPD遠(yuǎn)程醫(yī)療支持系統(tǒng)以及專家?社區(qū)護(hù)士?家庭疾病管理網(wǎng)絡(luò)在內(nèi)的有效院外健康支持系統(tǒng)，該系統(tǒng)為病人提供了出院后持續(xù)性的專業(yè)性護(hù)理支持[18?19]。今后可將過渡期護(hù)理模式與出院準(zhǔn)備服務(wù)相結(jié)合，評(píng)估病人出院準(zhǔn)備服務(wù)需求，為病人制定個(gè)性化的出院準(zhǔn)備計(jì)劃，為過渡期護(hù)理模式的開展提供方向性指導(dǎo)，實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下的責(zé)任制追蹤護(hù)理，建立病人健康檔案、上門巡查等COPD過渡期護(hù)理服務(wù)；此外，可將遠(yuǎn)程醫(yī)療支持系統(tǒng)與多學(xué)科責(zé)任制COPD過渡期護(hù)理管理模式相結(jié)合，借助遠(yuǎn)程視頻會(huì)議、可穿戴設(shè)備以及智能移動(dòng)技術(shù)等各種形式的遠(yuǎn)程醫(yī)療支持系統(tǒng)開展過渡期護(hù)理管理，提升管理效率以及病人的可參與度。同時(shí)，建立專家小組?社區(qū)護(hù)士對接管理制度，為社區(qū)護(hù)士提供專業(yè)指導(dǎo)與疑難問題的解答，提升基層護(hù)士護(hù)理能力，為COPD病人提供專業(yè)性的服務(wù)支持。

3.4 全面評(píng)估病人，制定個(gè)體化出院準(zhǔn)備服務(wù)方案 老年病人出院準(zhǔn)備服務(wù)專家共識(shí)指出，要通過多學(xué)科討論病人的健康問題以及照顧需求，制定個(gè)性化的照護(hù)計(jì)劃，該實(shí)施計(jì)劃分為院內(nèi)階段實(shí)施計(jì)劃與院外階段實(shí)施計(jì)劃。院內(nèi)階段重點(diǎn)在于為病人提供個(gè)性化的照護(hù)技巧知識(shí)及訓(xùn)練，院外階段重點(diǎn)在于為病人協(xié)調(diào)出院轉(zhuǎn)介資源和信息[4]。國內(nèi)有學(xué)者通過建立病人個(gè)人出院計(jì)劃檔案、應(yīng)用微信和QQ等溝通信息平臺(tái)及協(xié)助提高COPD病人的自我護(hù)理能力等線上線下聯(lián)動(dòng)健康宣教的方式為病人實(shí)施出院計(jì)劃。其中，出院計(jì)劃的主要內(nèi)容包括康復(fù)功能訓(xùn)練指導(dǎo)、呼吸肌功能訓(xùn)練、家庭氧療、營養(yǎng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、睡眠指導(dǎo)以及藥物知識(shí)指導(dǎo)[20?21]。但是，該出院計(jì)劃缺乏出院準(zhǔn)備服務(wù)院外協(xié)調(diào)中出院轉(zhuǎn)介資源和信息部分。Wiess等闡述了個(gè)性化的出院計(jì)劃評(píng)估的主要內(nèi)容包括病人出院后與自我護(hù)理、家庭成員提供的護(hù)理、專業(yè)人員的護(hù)理有關(guān)的需求以及轉(zhuǎn)介服務(wù)中信息需求[22]。本研究通過對COPD再入院病人進(jìn)行深入訪談，結(jié)果顯示，COPD再入院病人自我護(hù)理需求包括癥狀管理需求、康復(fù)鍛煉需求及藥物管理需求，對家庭成員的需求包括日常生活照料需求及心理慰藉需求，對專業(yè)人員的護(hù)理需求包括家庭氧療指導(dǎo)、無創(chuàng)呼吸機(jī)使用指導(dǎo)、睡眠障礙指導(dǎo)、輔助排痰指導(dǎo)、治療性護(hù)理需求，轉(zhuǎn)介服務(wù)信息需求包括建立病友及醫(yī)護(hù)人員交互平臺(tái)的需求、基層衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療資源的需求。提示全面評(píng)估COPD病人的健康問題及照護(hù)需求，可為COPD病人個(gè)性化的出院準(zhǔn)備服務(wù)方案提供依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，COPD再入院病人出院準(zhǔn)備服務(wù)需求涉及包括癥狀管理、康復(fù)鍛煉及用藥管理在內(nèi)的自我管理知識(shí)與技能、家庭照護(hù)需求、專業(yè)人員指導(dǎo)需求以及基層醫(yī)療轉(zhuǎn)介服務(wù)信息需求等。提示臨床護(hù)理人員應(yīng)在病人住院期間提高COPD病人的健康信念，提高病人自我管理能力。同時(shí)，從管理層面來講，借助信息化手段整合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，促進(jìn)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)介服務(wù)信息溝通，同時(shí)探索建立有效的院外健康支持系統(tǒng)，為COPD病人提供專業(yè)性服務(wù)支持，從而為病人個(gè)性化出院準(zhǔn)備服務(wù)方案的制定提供有力基礎(chǔ)。但本研究僅從病人角度探討了COPD再入院病人出院準(zhǔn)備服務(wù)需求，未來的研究可從病人家屬以及綜合醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院中包括醫(yī)生、護(hù)士等在內(nèi)的專業(yè)技術(shù)人員等角度更加全面地了解COPD再入院病人出院準(zhǔn)備現(xiàn)存的主要障礙與問題，形成更加全面的COPD再入院病人出院準(zhǔn)備服務(wù)評(píng)估與實(shí)施的理論依據(jù)。