李 榮，張 軍，王愛平

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 110001

高磷血癥是透析病人常見的并發(fā)癥之一，其可引起礦物質(zhì)和骨代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及血管鈣化，增加病人心腦血管事件和死亡風(fēng)險[1?2]。2016年中國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)統(tǒng)計結(jié)果顯示，我國血液透析病人血磷達標(biāo)率為36.2%，血磷控制并不理想[3]。目前，高磷血癥主要通過低磷飲食、服用降磷藥和充分透析來管理。自我效能是指病人為改善指標(biāo)和維護健康時采用相應(yīng)保健行為的能力，已有研究證實慢性腎臟病病人的自我效能在其獲得知識和自我護理之間起中介作用[4]，且血磷管理自我效能高的病人血磷控制較好[5?6]。目前，已有研究結(jié)果表明應(yīng)用基于自我效能理論設(shè)計的研究方案對病人進行干預(yù)，有助于病人血磷管理[5]，而對于影響病人血磷管理自我效能的因素的研究較少。本研究旨在對血液透析病人血磷管理自我效能現(xiàn)狀和影響因素進行分析，以期為促進血液透析病人血磷管理自我效能的提高及今后實施干預(yù)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面研究設(shè)計，采用加強流行病學(xué)中觀察性研究報告質(zhì)量聲明（Strengthening the Reportingof Observational Studies in Epidemiology，STROBE聲明）對本研究的報告學(xué)質(zhì)量進行規(guī)范[7]。采用便利抽樣的方法，抽取2019年4月—2019年9月在沈陽市2所三級甲等醫(yī)院血液凈化中心進行血液透析的病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2009年中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會制訂的《腎臟病學(xué)分冊》中慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；年齡≥18歲；進行血液透析治療≥3個月，每周透析頻率≥2次的血液透析病人；有正常的讀寫能力和溝通能力，能夠獨立或在研究者指導(dǎo)下自愿完成調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：有移植史或未來3個月準(zhǔn)備做腎移植的病人；有精神疾病的病人；有嚴(yán)重并發(fā)癥或急性疾病不能配合的病人。本研究已獲得中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，倫理批件號：科倫審〔2018〕270號，且病人均簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行編制，包括血液透析病人年齡、性別、受教育程度等人口統(tǒng)計學(xué)資料和原發(fā)病類型、合并癥數(shù)量、近半年血磷均值等疾病相關(guān)資料。人口學(xué)資料由病人自行填寫，疾病相關(guān)資料由研究者查閱病歷獲得。

1.2.2 血液透析病人血磷管理自我效能問卷 由研究者自行研制[9]，問卷共19個條目，3個維度分別為低磷飲食、服用降磷藥和充分透析，3個維度的累計方差解釋率為50.342%，所有條目在對應(yīng)維度上的載荷量均大于0.4。內(nèi)容效度由5名專家（2名護理學(xué)專家、2名腎臟內(nèi)科專家、1名心理學(xué)專家）在第2輪專家咨詢中評定，其中總問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.963，各維度的內(nèi)容效度指數(shù)為0.80～1.00；總問卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.879，各維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.701～0.862；50例病人間隔10～14 d后再次填寫問卷，總問卷的重測信度為0.728，各維度的重測信度為0.594～0.708；以一般自我效能感量表和病人近半年的血磷均值作為校標(biāo)，測得的校標(biāo)關(guān)聯(lián)系數(shù)分別為0.769（P＜0.01）和?0.577（P＜0.01）。問卷采用Likert 5級評分法，從“完全不符合”到“完全符合”分別賦值1～5分，總分19～95分，得分越高表示病人血磷管理自我效能感越高。

1.2.3 慢性腎臟病高磷血癥病人飲食及服藥相關(guān)知識和行為問卷 該問卷由我國學(xué)者施月仙[10]編制，問卷涵蓋慢性腎臟病高磷血癥的疾病相關(guān)知識、飲食知識、服藥知識和相關(guān)行為4個維度，各維度均包括4個條目。最后1個條目為開放式問題，主要調(diào)查病人不能遵醫(yī)囑服藥的原因(不計分)，問卷得分為0～36分，得分越高提示病人相關(guān)知識掌握程度越好。問卷總Cronbach'sα系數(shù)為0.9。

1.2.4 社會支持評定量表 由我國學(xué)者肖水源[11]編制，包括客觀支持、主觀支持和對支持的利用度3個維度，共10個條目。評分越高，社會支持度越好。總分≤22分為低水平，23～44分為中等水平，45～66分為高水平，量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.896。

1.2.5 抑郁自評量表(Self?Rating Depression Scale,SDS) 采用Zung[12]編制，經(jīng)國內(nèi)學(xué)者翻譯為中文版，包括20個條目，采用Likert 4級評分法，每個條目得分相加為粗分，將粗分乘以1.25后取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分，分值越高，抑郁越嚴(yán)重。SDS的Cronbach'sα系數(shù)為0.813。

1.2.6 視覺模擬評分法(VAS) 采用視VAS進行近半年瘙癢程度的評估。使用游動標(biāo)尺進行計分。標(biāo)尺分為10個刻度，0表示無瘙癢，10表示劇烈難以忍受的瘙癢,讓病人自行選擇自己瘙癢程度的相應(yīng)位置。

1.3 資料收集方法 由研究者本人向病人發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進行解答。若研究對象閱讀困難，則由調(diào)查者向其口述問題和選擇方法。填完后立即回收，由研究者檢查問卷填寫是否完整，如有漏項請調(diào)查對象及時補充。本研究共發(fā)放問卷235份，回收有效問卷212份，有效回收率為90.2%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0進行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)進行描述；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進行描述，不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)進行描述。單因素分析中，定量變量應(yīng)用t檢驗或單因素方差分析；多因素分析采用多元線性回歸法（α入=0.05，α出=0.10）。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人血磷管理自我效能得分 本組血液透析病人血磷管理自我效能的得分為（71.42±12.83）分，各維度得分分別為：低磷飲食（39.71±8.91）分，服用降磷藥（18.87±4.47）分，充分透析（14.24±1.62）分。

2.2 病人飲食及服藥相關(guān)知識和行為、社會支持及抑郁狀況 病人飲食及服藥相關(guān)知識和行為問卷得分為（21.71±5.60）分，社會支持評定量表得分為（38.10±8.94）分，SDS標(biāo)準(zhǔn)分得分為（50.94±12.87）分。

2.3 影響病人血磷管理自我效能的單因素分析 單因素分析顯示，工作狀況、婚姻狀況、透析時間對血磷管理自我效能有影響（P＜0.05），見表1。

表1 影響血液透析病人血磷管理自我效能的單因素分析 單位：分

（續(xù)表）

2.4 連續(xù)性變量與血液透析病人血磷管理自我效能的相關(guān)性分析(見表2)

表2 連續(xù)性變量與血液透析病人血磷管理自我效能的相關(guān)性

2.5 影響病人血磷管理自我效能的多因素分析 以血磷管理自我效能得分為因變量，以單因素分析P＜0.05的變量作為自變量進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、瘙癢程度、透析時間和社會支持進入回歸方程，提示他們是影響病人血磷管理自我效能的因素。見表3。

表3 影響血液透析病人血磷管理自我效能的多因素分析

3 討論

3.1 血液透析病人血磷管理自我效能的現(xiàn)狀 本研究中，血液透析病人血磷管理自我效能評分為（71.42±12.83）分，處于中等偏上水平。這與Washington等[13]的研究結(jié)果類似，而高于趙媛等[14]的研究結(jié)果?？赡苁且驗楸狙芯康臉颖揪鶃碜匀壖椎染C合醫(yī)院，科室會定期組織腎友會進行健康宣教、經(jīng)驗分享，對病人血磷管理相關(guān)知識普及較多，管理血磷較好的同伴經(jīng)驗也有助于提高病人自身血磷管理的信心。而通過學(xué)習(xí)，病人的自我效能感會有所提高。

3.2 血液透析病人血磷管理自我效能的影響因素

3.2.1 年齡 結(jié)果表明，年齡是病人血磷管理自我效能的獨立影響因素，即年齡越大，其血磷管理自我效能感越高。這與Kiajamali等[15]的研究結(jié)果一致。一項包括44篇研究的系統(tǒng)綜述[16]結(jié)果表明，年齡較大的血液透析病人其服藥依從性較高，使其血磷控制較好，而增強自我效能最有效的方式是直接經(jīng)驗[17]。除此之外，年輕的病人有更活躍的社交網(wǎng)絡(luò)[18]，在外面吃飯的次數(shù)遠多于年齡大的病人，其在低磷飲食方面遇到的障礙更多，這都將削弱病人血磷管理的自信心。

3.2.2 近半年瘙癢程度 結(jié)果顯示，瘙癢程度是血液透析病人血磷管理自我效能的獨立影響因素，即近半年瘙癢評分愈低，病人血磷管理自我效能水平愈高。究其原因，瘙癢是透析病人血磷升高最直接的臨床表現(xiàn)，很多病人以瘙癢程度來大致估計目前血磷的高低。研究表明，瘙癢對透析病人的生活質(zhì)量和身心健康產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，常常導(dǎo)致睡眠質(zhì)量低下及抑郁情緒[19]。病人對近半年感受到的瘙癢評分越低，病人舒適度越好，對目前血磷狀態(tài)的預(yù)期越好。而個體的身心狀態(tài)會影響其自我效能水平[17]，當(dāng)病人身心狀態(tài)較好的時候，更有助于提升病人血磷管理的自信心。

3.2.3 透析時間 本研究結(jié)果顯示，透析時間是血液透析病人血磷管理自我效能的獨立影響因素，透析少于5年者其血磷管理自我效能高于透析時間超過5年的病人。究其原因，隨著透析時間的增加病人殘余腎功能逐漸減弱直至喪失，而透析僅能清除一部分血磷，體內(nèi)殘余血磷逐漸增多，高磷血癥逐漸加重[20]，血磷管理日趨困難，且病人的身體機能也日趨下降，這都削弱了病人血磷管理的信心。因此，臨床中應(yīng)關(guān)注透析時間長的病人，可以通過言語勸說或分享血磷管理較好的案例等增強病人血磷管理自我效能，力求維持病人血磷的正常水平。

3.2.4 社會支持 結(jié)果表明，社會支持是血液透析病人血磷管理自我效能的獨立影響因素，社會支持與病人血磷管理自我效能水平呈正相關(guān)，這與Kiajamali等[15]的結(jié)論一致。謝莉等[21]也表明，領(lǐng)悟社會支持是血液透析病人自我效能的影響因素。血液透析病人的血磷管理對其心理及經(jīng)濟狀況造成很大壓力，社會支持較好者能坦然面對出現(xiàn)的健康問題，建立管理好血磷的信念，其自我效能水平也較高。因此，護理人員可以經(jīng)常給病人提供健康咨詢，積極動員家庭成員，親戚朋友在情感和生活方面積極照顧和幫助病人，并鼓舞病人踴躍參加社會活動，增進情感，增強病人對各個方面支持的利用，增加病人血磷管理的信心。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，血液透析病人的血磷管理自我效能處于中等偏上水平。研究結(jié)果提示醫(yī)護人員可根據(jù)病人的年齡、近半年瘙癢程度、透析時間和社會支持程度采取更有針對性的措施，幫助病人更好地管理血磷。醫(yī)護人員在為病人制定和實施護理計劃及健康咨詢時，應(yīng)充分評估影響病人血磷管理自我效能的相關(guān)影響因素，結(jié)合自我效能的來源實施有針對性的護理干預(yù)，幫助病人更好地管理血磷。