郭森林，陳 昇，劉少峰，黃思源

福建師范大學(xué)體育科學(xué)學(xué)院，福建 350117

腦卒中具有復(fù)發(fā)率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)。據(jù)《中國腦卒中防治報(bào)告2018》顯示,我國腦卒中目前呈現(xiàn)暴發(fā)式增長的態(tài)勢,并且在低收入人群中快速增長，首次發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的趨勢,40歲以上腦卒中病人1 242萬例,腦出血和腦梗死住院人均費(fèi)用分別為17 787.0元、9 387.0元,相比2010年分別增長61.4%、31.4%[1]。大部分的腦卒中幸存者都有不同程度的殘疾,這對于他們的日常生活和家庭都造成了巨大的影響,因此積極幫助病人做多方面的康復(fù)訓(xùn)練,在一定程度上有利于提高他們的活動能力。核心穩(wěn)定性的概念最早由Panjabi等[2]于1985年提出,將其定義為穩(wěn)定人體系統(tǒng),以使椎間的中部區(qū)域保持在生理極限范圍內(nèi)的能力；核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是一種旨在改善軀干和加強(qiáng)四肢控制的訓(xùn)練方法[3],注重腰?骨盆?髖關(guān)節(jié)這3個部分的控制與穩(wěn)定[4],訓(xùn)練方法主要有徒手訓(xùn)練與器械訓(xùn)練。相關(guān)的臨床隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示,核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠改善病人的平衡能力、步行功能，提高病人的運(yùn)動能力[5?8],但目前核心穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療腦卒中偏癱病人平衡及步行功能上的臨床隨機(jī)試驗(yàn),大部分存在試驗(yàn)樣本量小且缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),本研究旨在系統(tǒng)評價核心穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)對腦卒中偏癱病人平衡及步行功能的影響，并深入闡明其中的康復(fù)效果,為臨床治療提供更加可靠的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì) 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中病人平衡及步行功能的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對象 年齡≥18歲的腦卒中病人,且符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]或世界衛(wèi)生組織關(guān)于腦卒中的診斷指南；經(jīng)過顱腦CT或MRI掃描確診,半年內(nèi)病情處于穩(wěn)定期。

1.1.3 干預(yù)措施 干預(yù)組為核心穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，對照組采用常規(guī)康復(fù)治療(包括常規(guī)護(hù)理、常規(guī)理療等)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) ①平衡能力：采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)測評；②步行功能：采用功能性步行能力量表(Functional Ambulation Category Scale,FAC)、下 肢 評 分 量 表(Fugl?Meyer Assessment?Lower Extremity,FMA?LE)、起 立 行 走 測 試(Timed Up and Go Test，TUGT)、10 m最 大 步 行 測 試(10MWS)測評。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表和未能獲得全文的文獻(xiàn)；②干預(yù)時間＜4周的文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)中沒有需要的結(jié)局指標(biāo)；④試驗(yàn)設(shè)計(jì)不合格文獻(xiàn)(例如試驗(yàn)中沒有清楚的試驗(yàn)控制)；⑤綜述或Meta分析；⑥非隨機(jī)對照試驗(yàn)；⑦動物試驗(yàn)。

1.3 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索EMbase、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫中已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn),檢索時間從建庫到2019年5月1日。英文檢索詞包括：core stability training，routine rehabilitation training，core stability strength training，routine rehabilitation therapy，cerebral apoplexy，stroke，acute cerebral accident，cerebral thrombosis，cerebral infarction，hemiplegia，cerebral hemorrhage，cerebral ischemia，RCT，clinical randomized trial；中文檢索詞包括：核心穩(wěn)定性訓(xùn)練、核心穩(wěn)定性、核心穩(wěn)定力量訓(xùn)練、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、常規(guī)康復(fù)、腦卒中、腦血栓、腦梗塞、腦梗死、中風(fēng)、偏癱、腦出血、腦缺血、隨機(jī)對照試驗(yàn)、隨機(jī)臨床試驗(yàn)。采用主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式進(jìn)行相互交叉檢索,同時追蹤所納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究員根據(jù)本研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn),并對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)采用Excel表格整理文獻(xiàn)資料并審核。如果遇到分歧則與另1名研究者進(jìn)行討論和決定。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、試驗(yàn)時長、單次干預(yù)時間及頻率等相關(guān)文獻(xiàn)原始數(shù)據(jù)；如果文獻(xiàn)中原始研究數(shù)據(jù)描述不清楚或者資料缺乏,則通過郵件或者電話與文獻(xiàn)作者聯(lián)系補(bǔ)充完整,否則剔除。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名研究者按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的系統(tǒng)評價手冊Version 5.0.1質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立評價并互相復(fù)核,若結(jié)果存在分歧,則咨詢另1位研究者,達(dá)成共識后形成最終的文獻(xiàn)質(zhì)量評價,將其錄入RevMan 5.3軟件制作成最終偏倚評估圖。評價的內(nèi)容包括7個部分：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生；②是否分配隱藏；③是否有對實(shí)驗(yàn)者和受試者施盲；④對結(jié)果評價者是否施盲；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；⑥是否存在選擇性報(bào)告研究成果；⑦其他偏倚來源(例如有欺騙行為、信息不全、實(shí)驗(yàn)提前終止)。每個項(xiàng)目按照風(fēng)險低、風(fēng)險高、不清楚來進(jìn)行評價。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Rev Man 5.3.0軟件進(jìn)行Meta分析。首先通過統(tǒng)計(jì)量I2判斷研究間是否存在異質(zhì)性,若P＞0.1,I2＜50%,表示研究間異質(zhì)性可接受,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1,I2≥50%,表示研究間異質(zhì)性較大,若為統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性則選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若無法判斷異質(zhì)性來源,則根據(jù)所納入研究的具體情況進(jìn)行亞組分析或轉(zhuǎn)為描述性分析。若所納入文獻(xiàn)采用相同測量工具,則采用加權(quán)均方差（MD）進(jìn)行分析,若采用不同測量工或衡量單位不一致時,則采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）進(jìn)行分析。所有分析均計(jì)算95%可信區(qū)間（CI）作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。根據(jù)Z檢驗(yàn)值得到多個研究的概率P值，若P≤0.05,則表示合并統(tǒng)計(jì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最后對可能出現(xiàn)異質(zhì)性的原因進(jìn)行亞組分析,并采用文獻(xiàn)逐篇排除法進(jìn)行敏感性分析,檢驗(yàn)其結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初次檢索得到676篇,其中英文文獻(xiàn)347篇,中文文獻(xiàn)329篇。采用EndNote軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)73篇,剩余603篇,通過閱讀標(biāo)題與摘要,排除文獻(xiàn)512篇,初次篩選獲得91篇。對初篩的文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步的閱讀全文后,排除文獻(xiàn)77篇,剩下14篇,同時追查所納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)獲得2篇,最后納入16個隨機(jī)對照試驗(yàn)[4,10?24],共涉及1 191例病人。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征（見表1）

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局標(biāo)結(jié)指①②③⑤ ①②①③①②⑤②④①①④⑤①①③①②干長（周）時預(yù)6 8 4 6 6 4 1 2 6 4 6 8 1 2干率（次）頻及預(yù)5 5 1 0 1 0 6 5 5 5 5 1 0 5提未次間（min）預(yù)干60 30 10 20 20 60 15 40 20 20及提單時25～35未組復(fù)復(fù)復(fù)復(fù)復(fù)復(fù)復(fù)復(fù)復(fù)復(fù)復(fù)復(fù)照康康康康康康康康康康康康對規(guī)規(guī)療規(guī)練療規(guī)規(guī)規(guī)規(guī)規(guī)練規(guī)療規(guī)練規(guī)療規(guī)療施常訓(xùn)常治常治常常常常常訓(xùn)常治常訓(xùn)常治常治措預(yù)++++++++++++干練練練練練練練練練練練練訓(xùn)練訓(xùn)練訓(xùn)練訓(xùn)療訓(xùn)練訓(xùn)練訓(xùn)練訓(xùn)練訓(xùn)練訓(xùn)練訓(xùn)練訓(xùn)練組性訓(xùn)性治性訓(xùn)性訓(xùn)性訓(xùn)性訓(xùn)性訓(xùn)性訓(xùn)性訓(xùn)性訓(xùn)性訓(xùn)性訓(xùn)預(yù)定復(fù)定復(fù)定復(fù)定復(fù)定復(fù)定復(fù)定復(fù)定復(fù)定復(fù)定復(fù)定復(fù)定復(fù)干穩(wěn)康穩(wěn)康穩(wěn)康穩(wěn)康穩(wěn)康穩(wěn)康穩(wěn)康穩(wěn)康穩(wěn)康穩(wěn)康穩(wěn)康穩(wěn)康心規(guī)心規(guī)心規(guī)心規(guī)心規(guī)心規(guī)心規(guī)心規(guī)心規(guī)心規(guī)心規(guī)心規(guī)核常核常核常核常核常核常核常核常核常核常核常核常10.78 13.16組9.98 8.40 13.40 11.97 9.40 9.41 6.15 6.90 9.48 4.90照齡（歲）對55.62±57.10±58.18±48.40±60.30±65.63±75.69±59.25±60.73±59.30±63.14±63.40±年組預(yù)9.46 13.80 12.85 10.62 7.60 10.11 10.70 8.02 6.68 8.40 10.30 6.10干56.30±59.23±49.36±59.70±67.56±74.92±59.46±62.00±57.90±62.49±63.50±56.33±月月S。對8～35d月1.07）個＜3個組及7～36d 1.76）個（40.06±11.86）d 10MW月照提未＜1年2～6個程（3.86±（48.25±93.5）d（62.70±17.60）d（18.39±16.11）d（3.53±病月TUGT；⑤為組月月預(yù)1.14）個月1.80）個及干10～32d 9～35d（4.02±（39.53±11.64）d＜3個（49.25±91.5）d（59.22±16.06）d（21.11±18.91）d（3.00±提未＜1年2～6個A?LE；④為FM為量（例）對照組34 40 40 30 30 16 32 28 15 48 30 88本FAC；③樣干預(yù)組34 40 40 30 30 16 36 28 15 49 30 88；②為究家表研國國國國國國本牙班國國國國國量衡中中中中中日西中中中中中）Berg平表究[18]2016續(xù)研[4]2012[14]2013[16]2016[17]2016[20]2017[22]2017[23]2017[24]2019（入等等[15]2013等等等[21]2017等等等：①為納佳翔等峰喜中等華維香天鳳怡微常[19]2016志君建國春注梁何沈張付Haruyama等Cabanas?Valde?s等朱林肖伍趙

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價 6篇文獻(xiàn)[4,15?16,18,20,24]描述使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組,其余文獻(xiàn)僅介紹隨機(jī)分組,未說明具體的分組方法；所有納入的文獻(xiàn)均未對分配隱藏方案進(jìn)行說明；1篇文獻(xiàn)[18]報(bào)道對干預(yù)者施盲；6篇文獻(xiàn)[15,17?21]報(bào)道對結(jié)果評價者施盲；所有納入的文獻(xiàn)報(bào)道中均無明顯的選擇性報(bào)告結(jié)果和其他偏倚。見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險比例圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 Berg平衡功能 共納入10篇RCT[4,13,15?17,19?22,24],共754例病人,研究間異質(zhì)性較大(I2=89%，P＜0.000 01)，因此，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。分析結(jié)果顯示,與常規(guī)康復(fù)相比,核心穩(wěn)定性訓(xùn)練在提高腦卒中偏癱病人平衡能力方面更具有優(yōu)越性,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=8.27,95%CI(6.43,10.10),P＜0.000 01]。依據(jù)所納入研究的病程分成2個亞組,病程＜3個月的分析結(jié)果為：MD=6.01,95%CI(4.73,7.28),P＜0.000 01；病程≥3個月的分析結(jié)果為:MD=8.88,95%CI(6.79,10.97),P＜0.000 01，說明核心穩(wěn)定性訓(xùn)練無論病程長短對于腦卒中病人的平衡能力均有提高作用。見圖3。

圖3 干預(yù)后兩組Berg平衡功能比較的Meta分析

2.4.2 FAC 共納入7篇RCT[4,10?11,15,17?18,24],總計(jì)669例病人，各研究間異質(zhì)性較大(I2=67%，P=0.005),因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示,與常規(guī)康復(fù)相比,核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能顯著提高腦卒中病人的步行功能分級,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.79,95%CI(0.57,1.00),P＜0.000 01]。見圖4。

圖4 干預(yù)后兩組FAC比較的Meta分析

2.4.3 FMA?LE 共納入3篇文獻(xiàn)[4,16,23],總計(jì)188例病人。各研究間異質(zhì)性可接受(I2=33%，P=0.22),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。分析結(jié)果顯示,與常規(guī)康復(fù)相比,核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠提高腦卒中病人下肢的運(yùn)動功能評分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.25,95%CI(0.34,2.15)，P=0.007]。見圖5。

圖5 干預(yù)后兩組FMA?LE比較的Meta分析

2.4.4 TUGT 共納入3篇文獻(xiàn)[12,18,20],總計(jì)100例病人。各研究間異質(zhì)性可接受(I2=0%，P=0.51),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。分析結(jié)果顯示,與常規(guī)康復(fù)相比,核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠減少腦卒中病人起立?行走的時間,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=?8.20,95%CI(?11.47,?4.94),P＜0.000 01]。見圖6。

圖6 干預(yù)后兩組TUGT比較的Meta分析

2.4.5 10MWS 共納入3篇文獻(xiàn)[14，17,20],總計(jì),196例病人。各研究之間異質(zhì)性較大(I2=98%，P＜0.000 01),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。分析結(jié)果顯示，與常規(guī)康復(fù)相比,核心穩(wěn)定性訓(xùn)練提高腦卒中病人10 m步行距離的效果不明顯[MD=?0.94,95%CI(?3.87,1.98),P=0.53]。

2.5 敏感性分析及發(fā)表偏倚風(fēng)險分析 對平衡能力評價所納入的10篇文獻(xiàn)[4,13,15?17,19?22,24]進(jìn)行逐篇排除后再次合并Meta分析,結(jié)果顯示，剔除2個研究后異質(zhì)性發(fā)生明顯的改變,但是組間對比與敏感性分析之前差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明研究結(jié)果較穩(wěn)定。對納入10篇文獻(xiàn)的Berg結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，進(jìn)行發(fā)表偏倚風(fēng)險分析,結(jié)果顯示左右兩邊對稱性較差,存在一定發(fā)表偏倚風(fēng)險。見圖7。

圖7 發(fā)表偏倚風(fēng)險評估

3 討論

3.1 文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價 總共納入16篇文獻(xiàn),僅有6篇文獻(xiàn)詳細(xì)說明采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,其余文獻(xiàn)報(bào)道中均以“隨機(jī)”兩字概況；所有研究的分配隱藏方案均未報(bào)道；對于干預(yù)者施盲的僅1篇文獻(xiàn),由于干預(yù)方法的特殊性,對腦卒中病人施盲,具有一定的難度,但是對干預(yù)者及結(jié)局評價者進(jìn)行施盲,可以提高研究的可靠性和質(zhì)量；6篇文獻(xiàn)描述了結(jié)局評價者對研究不知情；所有文獻(xiàn)的基線數(shù)據(jù)完整且不具有顯著性差異。建議在以后的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究中,提高試驗(yàn)方法學(xué)上的嚴(yán)謹(jǐn)性,從而提高核心穩(wěn)定性相關(guān)研究的質(zhì)量。

3.2 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對腦卒中病人平衡能力的影響 腦卒中病人常伴有一側(cè)肢體偏癱，使得他們的活動范圍受限,在臨床上平衡能力被看作腦卒中較難康復(fù)的功能之一[25]。而在康復(fù)初期病人最迫切的愿望就是能夠平衡站立和獨(dú)立行走,病人早日實(shí)現(xiàn)站立平衡可以增強(qiáng)病人繼續(xù)康復(fù)的信心,為后期全面的康復(fù)奠定基礎(chǔ)。本研究共納入10篇文獻(xiàn)通過Berg量表評估腦卒中病人的平衡能力,研究結(jié)果表明,干預(yù)組對腦卒中病人平衡能力的改善優(yōu)于對照組,提示循序漸進(jìn)地進(jìn)行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練,可以提高腦卒中病人的平衡能力,減少跌倒的風(fēng)險；此結(jié)果與Jijimol等[26?27]的研究結(jié)果一致；改善的原因可能是病人軀干和骨盆的深層肌肉群得到良好的刺激,提高了對軀干和骨盆的控制能力,從而提高平衡能力[28?29]。此外該組Meta分析存在較高的異質(zhì)性(I2=89%，P＜0.000 01),對病程進(jìn)行亞組分析,研究結(jié)果顯示,核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對不同病程的腦卒中病人的平衡能力均有改善作用。但是病程≥3個月這一組的異質(zhì)性較高（I2=58%，P＜0.000 01),剔除林君等[21]和趙春香等[24]2篇文獻(xiàn)后,異質(zhì)性下降為（I2=26%，P＜0.000 01)。通過對這2篇文獻(xiàn)的仔細(xì)閱讀,分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因可能與林君等[21]所納入樣本量較小(兩組各15例)和趙春香等[24]只納入缺血性腦卒中病人有關(guān)。雖然異質(zhì)性發(fā)生改變,但研究結(jié)果穩(wěn)定。

3.3 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對腦卒中病人步行功能的影響 腦卒中后病人機(jī)體運(yùn)動功能系統(tǒng)失去了高位中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控,下肢運(yùn)動能力出現(xiàn)功能性障礙,在步行上主要表現(xiàn)為下肢負(fù)重能力差,過于依賴健側(cè)肢體,走路時呈現(xiàn)足下垂、內(nèi)翻、劃圈異常步態(tài)[30]。本研究通過FAC、FMA?LE以及TUGT、10MWS綜合評估腦卒中病人的步行能力。7篇文獻(xiàn)通過FAC量表對腦卒中病人進(jìn)行步行功能分級,3篇文獻(xiàn)通過FMA?LE量表評估病人的下肢運(yùn)動能力,3篇文獻(xiàn)利用TUGT測試病人的步行功能,3篇文獻(xiàn)利用10MWS測試病人的步行距離。其中FAC、FMA?LE量表、TUGT測試的研究結(jié)果表明,核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對腦卒中病人步行功能的改善效果優(yōu)于對照組,并提示病人病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早介入，然而10MWS的研究結(jié)果表明,核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對腦卒中病人步行速度的改善效果不顯著,究其原因可能在康復(fù)訓(xùn)練中過度關(guān)注核心區(qū)域（腰椎?骨盆?髖關(guān)節(jié)）的訓(xùn)練，并未很好地將下肢膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的功能與肌力訓(xùn)練進(jìn)行整體鍛煉，也可能與病人的個人因素有關(guān)。在國內(nèi)外相關(guān)研究中,Greet等[31]的研究表明,腦卒中病人核心區(qū)域的康復(fù)訓(xùn)練對平衡及步行功能的改善具有積極的促進(jìn)作用；李威等[32]通過三維步態(tài)分析儀定量評價腦卒中病人的步行功能,研究表明核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能有效改善病人步行時的步態(tài)時空參數(shù)和對稱性參數(shù),提示循序漸進(jìn)的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對腦卒中病人的步行功能具有積極的促進(jìn)作用。雖然以FMA?LE（I2=33%）、TUGT（I2=0%）評估病人步行功能的研究間異質(zhì)性較小,但是因所納入的研究數(shù)量少及病程、干預(yù)時長的差異,對本研究步行功能論證結(jié)果的可靠性造成一定的影響,建議在今后對對步行功能的研究中,開展大樣本、長期隨訪的高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)。FAC所納入研究之間異質(zhì)性較大（I2=67%，P=0.005),剔除Haruyama等[18]和趙春香等[24]2篇研究后,異質(zhì)性下降（I2=43%，P＜0.000 01),造成存在異質(zhì)性的原因可能與干預(yù)時長及所納入受試者病因、病程的差異有關(guān),雖然異質(zhì)性發(fā)生改變,但研究結(jié)果是穩(wěn)定的。10MWS所納入研究之間異質(zhì)性較大（I2=98%，P=0.53）,當(dāng)剔除何鳳翔等[14]的研究時,異質(zhì)性下降且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=49%，P=0.002),造成異質(zhì)性的原因可能與干預(yù)措施與結(jié)局指標(biāo)的差異有關(guān),故應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行結(jié)果分析。

3.4 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對腦卒中病人平衡及步行功能康復(fù)的影響機(jī)制 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是針對腰椎、骨盆、髖關(guān)節(jié)3個部分的訓(xùn)練,根據(jù)腦卒中病人的實(shí)際情況,循序漸進(jìn)地安排康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容,可提高病人對背闊肌、腹外斜肌、臀大肌、股直肌、腹橫肌、腰髂肋肌、股內(nèi)側(cè)肌等內(nèi)外部肌肉的控制,為腦卒中病人平衡及步行功能的康復(fù)提供基礎(chǔ),進(jìn)而改善病人的平衡及步行功能。此外,人腦具有可塑性,即人的大腦在結(jié)構(gòu)和功能上具有適應(yīng)環(huán)境變化的能力[33]。相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)研究表明,通過運(yùn)動康復(fù),大鼠的腦梗死面積減少,腦內(nèi)病灶內(nèi)長出新的肉芽組織[34]?，F(xiàn)有的研究表明,病人腦可塑性的程度與早期康復(fù)訓(xùn)練有很大的關(guān)系[35?36]。因此,當(dāng)腦卒中病人在生命體征穩(wěn)定的情況下,應(yīng)盡早進(jìn)行有計(jì)劃的康復(fù)訓(xùn)練,刺激運(yùn)動功能的康復(fù)。

3.5 本研究存在的局限性 由于Meta分析是對多個隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行匯集并二次分析,對研究進(jìn)行方法學(xué)評估時會產(chǎn)生人為偏倚,而且在文獻(xiàn)的納入過程中會存在選擇性偏倚。故本研究存在的局限性為：①由于語言的限制研究中只納入中文、英文、韓文文獻(xiàn),可能存在一定的語言偏倚；②受條件限制,研究中未對其他數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索,可能存在文獻(xiàn)漏檢；③由于納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限,對步行功能評估的結(jié)局指標(biāo)未進(jìn)行干預(yù)時長、病程、干預(yù)頻率等影響因素的亞組分析，因此一定程度上影響了本研究步行功能論證結(jié)果的可靠性；④納入的文獻(xiàn)中,核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的干預(yù)方式不統(tǒng)一；⑤納入研究的文獻(xiàn)存在小樣本隨機(jī)對照試驗(yàn),且多以量表評估為主,較為主觀；⑥納入研究的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量有待提高,如隨機(jī)數(shù)字分配的方法、隨機(jī)分配方案的隱藏、對受試者和干預(yù)者是否實(shí)施盲法,這些差異都會對最終Meta分析結(jié)果的可靠性造成一定程度影響。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,與常規(guī)康復(fù)相比,核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠有效提高腦卒中病人的平衡及步行功能,在病人病情穩(wěn)定的情況下,應(yīng)盡早介入康復(fù)。但對于步行速度的改善還需進(jìn)一步研究。因本次步行功能評價所納入的研究少、樣本量小、方法學(xué)質(zhì)量較低,故對步行功能影響的Meta分析結(jié)果可靠性低。建議在未來的臨床研究中,應(yīng)擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行長期干預(yù)及隨訪,以進(jìn)一步論證核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對腦卒中病人步行功能的干預(yù)效果。