郭 偉，徐 靜

徐州市中心醫(yī)院，江蘇 221000

壓力性損傷是指病人接受治療中，骨隆突處、醫(yī)療器械下皮膚和(或)軟組織出現(xiàn)的獲得性局部損傷，臨床主要表現(xiàn)為皮膚受損或開放性潰瘍[1]。壓力性損傷的發(fā)生多因強(qiáng)烈、長期存在的壓力，或者壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致，其主要原因在于皮膚或軟組織對壓力和剪切力的耐受性受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注以及并發(fā)癥等多種情況的影響[2]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是壓力性損傷發(fā)生率較高的科室之一，尤其對于醫(yī)療器械應(yīng)用較多的病人而言，由于氧合功能受損、機(jī)體供氧不足等因素，是壓力性損傷的高危人群[3]。然而，目前關(guān)于ICU病人壓力性損傷的研究卻相對缺乏。壓力性損傷常以并發(fā)癥的形式出現(xiàn)，且一些相關(guān)因素或混雜因素也與壓力性損傷有關(guān)，故ICU病人壓力性損傷危險因素仍有待闡明[4]。美國護(hù)士協(xié)會官網(wǎng)發(fā)布的Scott壓力性損傷測評量表(Scott Triggers Tool，ST)和Munro壓力性損傷評估量表(Munro Pressure Ulcer Risk，MPUR)是臨床護(hù)理中壓力性損傷預(yù)測評估的主要工具，但ST評分、MPUR評分在ICU病人壓力性損傷中的預(yù)測價值仍有待分析[5]。故本研究以徐州中心醫(yī)院收治的ICU病人為研究對象，探討ICU病人壓力性損傷的危險因素，并分析ST評分、MPUR評分在ICU病人壓力性損傷中的預(yù)測價值，以期為ICU臨床護(hù)理工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2019年7月—12月徐州中心醫(yī)院ICU病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往無ICU住院史；②ICU入住時間≥24 h；③術(shù)前無壓力性損傷；④家屬知情同意參與研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并皮膚病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病以及燒傷等皮膚損傷疾病者；②因病情進(jìn)展而死亡病例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 壓力性損傷判定及分期 壓力性損傷診斷參照2016年美國國家壓力性損傷專家組相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]：骨隆突處或醫(yī)療器械下的皮膚和(或)軟組織的局部損傷，住院表現(xiàn)為皮膚損傷或開放性潰瘍，可伴有疼痛癥狀。Ⅰ期損傷：皮膚呈現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整無破口；Ⅱ期損傷：表皮和(或)真皮缺失，表現(xiàn)為粉紅色擦傷、充血性水皰，表淺潰瘍等；Ⅲ期損傷：全層皮膚損傷傷口，可見皮下組織潰瘍，但骨、肌腱、肌肉等組織未暴露；Ⅳ期損傷：全層皮膚損傷，且伴骨、肌腱、肌肉外露。

1.2.2 壓力性損傷預(yù)測工具 ①M(fèi)PUR量表：該量表根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的中國標(biāo)準(zhǔn)修訂后共包括15個條目，每個條目根據(jù)輕重程度按1分、2分、3分評分，≤15分為低壓力性損傷風(fēng)險，16～29分為中壓力性損傷風(fēng)險，≥30分為高壓力性損傷風(fēng)險。該量表具有良好的信效度[7]。②ST量表：該量表最初是由美國Scott教授建立的壓力性損傷預(yù)測模型，主要應(yīng)用于手術(shù)病人壓力性損傷風(fēng)險評估，包括移動力、活動力、感知覺、濕度、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力、組織灌注和氧合作用等7個風(fēng)險評估項目，每個項目均計0分或1分，以≤2分為低壓力性損傷風(fēng)險，3～5分為中壓力性損傷風(fēng)險，≥6分為高壓力性損傷風(fēng)險[8]。

1.2.3 資料收集方法 對納入的ICU病人進(jìn)行評估，同時借助醫(yī)院的電子信息系統(tǒng)對以下資料進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。①臨床特征：包括人口學(xué)資料、病情相關(guān)資料、治療相關(guān)資料等。人口學(xué)資料包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等；病情相關(guān)資料包括肺部感染情況、低白蛋白血癥、體位受限、氧合指數(shù)、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、ST評分情況、MPUR評分等；治療相關(guān)資料包括手術(shù)情況、ICU住院時間、呼吸機(jī)使用時間、機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、血管活性藥物等。②壓力性損傷發(fā)生情況：統(tǒng)計壓力性損傷發(fā)生例數(shù)、發(fā)生處數(shù)和發(fā)生部位。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；定性資料采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。ICU病人壓力性損傷危險因素分析采用Logistic回歸分析，ST評分、MPUR評分對ICU病人壓力性損傷的預(yù)測價值采用受試者工作特征曲線（ROC）分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU病人壓力性損傷發(fā)生情況 最終共納入317例病人，其中男164例，女153例；年齡18～70（46.24±2.38）歲；體質(zhì)指數(shù)23～31（25.73±2.11）kg/m2。317例ICU病人中，共41例(共63處)出現(xiàn)壓力性損傷，發(fā)生率為12.93%。63處壓力性損傷中，骨隆突處相關(guān)性壓力性損傷25處(39.68%)，醫(yī)療設(shè)備相關(guān)性壓力性損傷38處(60.32%)；Ⅰ期損傷38處(60.32%)，Ⅱ期損傷19處(30.16%)，Ⅲ期損傷6處(9.52%)，無Ⅳ期損傷病例。63處壓力性損傷部位分布顯示，頭面部占比最高，共26處(41.27%)，其次是軀干部位(18處，28.57%)、下肢部位(10處，15.87%)，上肢部位占比最低，共9處(14.29%)。具體見表1。

表1 壓力性損傷分布情況（n=63） 單位：處（%）

2.2 影響壓力性損傷相關(guān)因素的單因素分析 兩組病人在是否手術(shù)、ICU住院時間、呼吸機(jī)使用時間、氧合指數(shù)、是否機(jī)械通氣、APACHEⅡ評分、ST評分、MPUR評分方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床資料比較

2.3 影響ICU病人壓力性損傷發(fā)生的多因素分析以ICU病人是否發(fā)生壓力性損傷(未發(fā)生賦值0，發(fā)生賦值1)為因變量，以是否手術(shù)(“否”賦值0，“是”賦值1)、ICU住院時間(實際值輸入)、呼吸機(jī)使用時間(實際值輸入)、氧合指數(shù)(實際值輸入)、是否機(jī)械通氣(“否”賦值0，“是”賦值1)、APACHEⅡ評分(實際值輸入)、ST評分(實際值輸入)、MPUR評分(實際值輸入)為自變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，ICU住院時間(OR=1.679，P=0.015)、呼吸機(jī)使用時間(OR=2.100，P=0.006)、氧合指數(shù)(OR=1.998，P=0.016)、APACHEⅡ評 分(OR=2.044，P=0.016)、ST評分(OR=1.399，P=0.004)、MPUR評分(OR=2.038，P=0.003)均是ICU病人壓力性損傷發(fā)生的危險因素。見表3。

表3 影響ICU病人壓力性損傷的多因素分析

2.4 ST評分、MPUR評分對ICU病人壓力性損傷的預(yù)測價值 ROC曲線顯示，以ST評分、MPUR評分預(yù)測ICU病人壓力性損傷時，其ROC曲線均位于參考線之上，ST評分和MPUR評分預(yù)測ICU病人壓力性損傷的ROC曲線下面積分別為0.852，0.837，ST評分和MPUR評分預(yù)測ICU病人壓力性損傷敏感度分別為84.18%、83.19%，特異度分別為82.09%、80.77%。ST評分與MPUR評分預(yù)測ICU病人壓力性損傷的效能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.064，P=0.384)。見圖1。

圖1 ST評分、MPUR評分預(yù)測壓力性損傷的ROC曲線

3 討論

3.1 ICU病人壓力性損傷的發(fā)生情況 壓力性損傷是指身體各部位因血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致的局部皮下及組織缺血壞死、破潰的疾病，是ICU臨床護(hù)理工作中需要重視的問題。國內(nèi)外流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，國外ICU成人病人的壓力性損傷發(fā)生率為14%～19%[9?10]，而國內(nèi)ICU成人病人的壓力性損傷發(fā)生概率相對較高，為16%～25%[11?12]。本次ICU病人壓力性損傷調(diào)查顯示，317例ICU病人的壓力性損傷發(fā)生率為12.93%，與嬰幼兒壓力性損傷發(fā)生率[13]相比較低，可能原因為未成年人尤其是嬰幼兒監(jiān)護(hù)過程中皮膚易破損且醫(yī)療器械使用頻繁，故可能有較高概率發(fā)生壓力性損傷。本研究中,Ⅰ期損傷占比最高(60.32%)，提示ICU病人壓力性損傷以Ⅰ期損傷為主；研究還顯示，醫(yī)療設(shè)備相關(guān)性的壓力性損傷發(fā)生率較高(占60.32%)，高于國外研究水平[14]，這可能與我國ICU病人醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用率相對較高有關(guān)。此外，本研究還顯示，分布部位中頭面部壓力性損傷占比最高(41.27%)，可能原因為ICU病人感知覺以及語言表達(dá)不足，較長時間采取仰臥位導(dǎo)致頭枕承受壓力。

3.2 ICU病人壓力性損傷的危險因素分析 研究顯示，317例ICU病人壓力性損傷的危險因素主要包括治療相關(guān)因素和病情相關(guān)因素，其中治療相關(guān)因素主要包括ICU住院時間、呼吸機(jī)使用時間，病情相關(guān)因素主要包括氧合指數(shù)、APACHEⅡ評分、ST評分、MPUR評分等。多因素分析顯示,呼吸機(jī)使用時間相對較長是ICU病人壓力性損傷發(fā)生的危險因素，與Elizabeth等[15]的研究結(jié)果一致，可能與長期機(jī)械通氣導(dǎo)致病人臥床增加、活動減少有關(guān)。同時，ICU住院時間也是ICU病人壓力性損傷發(fā)生的危險因素，這可能與ICU住院時間較長，增加了局部受壓及剪切力有關(guān)[16]。因此，對于長期機(jī)械通氣和ICU住院時間較長病人，應(yīng)當(dāng)鼓勵病人床上活動，增加體位變化，做好局部皮膚護(hù)理，減少受壓。積極、早期的康復(fù)鍛煉對ICU病人的壓力性損傷有良好的預(yù)防效果，可以早期予以昏迷病人四肢被動活動，鼓勵清醒病人實行主動活動[17]。APACHEⅡ評分、ST評分、MPUR評分不僅是反映ICU病人整體病情的工具，在ICU病人壓力性損傷的臨床預(yù)測中也有參考價值[18]。本研究結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分、ST評分、MPUR評分均是ICU病人壓力性損傷發(fā)生的危險因素，提示對ICU病人進(jìn)行APACHEⅡ評分、ST評分、MPUR評分有利于對壓力性損傷高危人群進(jìn)行識別，尤其對于處于高熱、水腫狀態(tài)的ICU病人，予以及時APACHEⅡ評分、ST評分、MPUR評分，以利于壓力性損傷的臨床預(yù)防。氧合指數(shù)是機(jī)體供氧情況的直接反映，ICU病人發(fā)生壓力性損傷時，通常氧分壓（PaO2）和氧合指數(shù)較低，表明機(jī)體氧合功能受損，供氧情況較差，這可進(jìn)一步導(dǎo)致局部皮膚及組織供氧受損，更易誘發(fā)壓力性損傷[19]。因此，在ICU病人壓力性損傷預(yù)防中，糾正低氧血癥，改善氧合狀態(tài)，并促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)，均是較為重要的措施。

3.3 ST評分、MPUR評分對ICU病人壓力性損傷的預(yù)測價值 ROC曲線下面積越大，表明診斷價值越高。本研究中，ST評分和MPUR評分預(yù)測ICU病人壓力性損傷的ROC曲線下面積相近，分別為0.852，0.837。ST評分的曲線下面積稍高于MPUR評分，但預(yù)測效能差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種評估工具總體預(yù)測能力相近。從量表使用的便捷程度考慮，MPUR量表共15個條目，內(nèi)容較為煩瑣，如“低血壓”條目需要計算血壓波動情況，增加了護(hù)士工作量，且包含了部分主觀指標(biāo)，如潮濕、移動能力等，而ST量表僅包括7個條目，使用更加簡便[20]。另外，評價預(yù)測能力的指標(biāo)還包括靈敏度和特異度，本研究結(jié)果顯示，ST評分和MPUR評分預(yù)測ICU病人壓力性損傷的靈敏性和特異度均較為相近，但靈敏度和特異度均稍高于MPUR評分。

4 小結(jié)

ICU病人是發(fā)生壓力性損傷的高危人群，ICU住院時間、呼吸機(jī)使用時間、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評分、ST評分、MPUR評分均是ICU病人發(fā)生壓力性損傷的危險因素。ST評分、MPUR評分均可用于預(yù)測ICU病人壓力性損傷，但ST量表評分有更加簡便的優(yōu)勢。