陳一超 李玉琴 范小麗 左滿芳 馬 欣 王 艷

①石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系 ②石河子人民醫(yī)院血透室③石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血透室

目的：了解維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理行為現(xiàn)狀。方法：采用一般資料調(diào)查表、維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為量表，對(duì)207例維持性血液透析患者進(jìn)行研究。結(jié)果：①維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我護(hù)理行為總分為57.32±10.62分，癥狀與體征的識(shí)別維度得分為23.59±4.29，并發(fā)癥的預(yù)防維度得分為33.75±6.85，均低于國外某使用相同問卷調(diào)查的結(jié)果，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②得分低于3分的條目均屬于并發(fā)癥的預(yù)防維度，分別是條目“7我每天檢查內(nèi)瘺側(cè)手臂的溫度是否下降”、“10我會(huì)每天檢查內(nèi)瘺側(cè)手指皮膚及指甲是否有顏色改變”，“15我會(huì)觀察穿刺部位是否有紅腫的現(xiàn)象”。得分高的前2位條目是：“5在家里如果穿刺點(diǎn)出血時(shí)，我會(huì)按壓出血點(diǎn)止血”；“11拔針后我會(huì)按壓穿刺點(diǎn)止血”。與國內(nèi)某調(diào)查結(jié)果相比，除條目3差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各個(gè)條目得分均低于該調(diào)查結(jié)果，且差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：被調(diào)查的維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為有待提高，尤其需要對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防加強(qiáng)健康宣教和指導(dǎo)。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenousfistula，AVF）因臨床操作方便、血流量大而穩(wěn)定、病人生活運(yùn)動(dòng)不受限制、使用壽命最長、并發(fā)癥最少等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為血液透析病人的首選[1-2]，其在維持透析（MHD）時(shí)所占血管通路的目標(biāo)比例應(yīng)大于80%[3]。血管通路被稱為血液透析病人的“生命線”，其功能的好壞直接影響病人的透析充分性和生活質(zhì)量，然而血液透析病人血管通路的護(hù)理狀況并未得到足夠的重視[4]。國內(nèi)外關(guān)于慢性病自我管理的研究較多，但關(guān)于血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為狀況的文獻(xiàn)報(bào)道較少[5]。僅在血液透析病人自我管理的研究中被提及[6-9]，其研究工具中關(guān)于評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理的條目只有一個(gè)，因此無法全面、有針對(duì)性地對(duì)血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估[4]。2015年Sousa等[10]編制了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為問卷（ASBHD-AVF），2019年國內(nèi)姜惠麗[11]編制了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我管理量表。本研究擬運(yùn)用Sousa的問卷（ASBHD-AVF）調(diào)查分析本地區(qū)MHD患者AVF自我護(hù)理行為現(xiàn)狀，為臨床采取針對(duì)性的健康教育提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

便利抽樣某兩所三甲醫(yī)院使用AVF的MHD患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為慢性腎衰；年齡≥18周歲；已在本院規(guī)律透析三個(gè)月以上；具有理解能力，能溝通的患者；知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性并發(fā)癥的病人；嚴(yán)重殘疾，生活不能自理；患有精神疾病、認(rèn)知障礙的患者。

樣本量的計(jì)算。根據(jù)Kendall樣本估計(jì)法[12]，多變量分析的樣本量取預(yù)分析變量的5～10倍。本研究共考慮16個(gè)預(yù)測影響變量包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、工作狀況、每月收入、主要照顧者、醫(yī)療費(fèi)用支付、支付費(fèi)用能力、內(nèi)瘺手術(shù)次數(shù)、原發(fā)病疾病、其他基礎(chǔ)病個(gè)數(shù)、透析年限、每周透析次數(shù)，動(dòng)靜脈瘺自我護(hù)理行為（2個(gè)維度），樣本量應(yīng)取80～160例，本研究共發(fā)放207份，實(shí)際回收207份。

1.2 方法

（1）研究工具。①患者一般資料調(diào)查表 包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、工作狀況、家庭人均月收入、支付費(fèi)用能力、透析年限。②維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為量表（ASBHD-AVF）[10]量表包括2個(gè)維度，16 個(gè)條目，分別為癥狀與體征的識(shí)別維度（條目1～6）、并發(fā)癥的預(yù)防維度（條目7～16）。采用likert 5 級(jí)評(píng)分，1～5 分代表“從不～ 總是”，總分越高，自我護(hù)理水平越高。各維度Cronbach'sα系數(shù)為0.797，0.722，量表總Cronbach'sα系數(shù)為0.797，具有良好的信效度。量表按照Brislin翻譯模式以確保兩版本的量表達(dá)到內(nèi)容對(duì)等性。本調(diào)查數(shù)據(jù)該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.923。

（2）調(diào)查方法。采用面對(duì)面問卷調(diào)查形式，所有調(diào)查問卷由研究者當(dāng)場調(diào)查當(dāng)場收回。調(diào)查前，研究者向患者闡述本次調(diào)查的目的，取得患者的理解和配合。對(duì)本次調(diào)查中患者難以理解的條目采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行解釋。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；計(jì)量資料作正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用X±s進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用四分位間距進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者AVF自我護(hù)理行為得分

本組MHD患者AVF自我護(hù)理行為得分為（57.32±10.62）分，癥狀與體征的識(shí)別得分為（23.59±4.29）分，并發(fā)癥的預(yù)防得分為（33.75±6.85）分，與國外MHD患者AVF自我護(hù)理行為得分[10]比較，見表1。

表1 本組MHD患者得分與國外比較（分，X±s）

2.2 本調(diào)查MHD患者AVF自我護(hù)理行為各個(gè)條目得分及與上海某院[13]調(diào)查結(jié)果的比較

癥狀與體征的識(shí)別維度的條目均分為（3.93±1.77）分，并發(fā)癥的預(yù)防維度的條目均分為（3.37±0.69）分。各條目得分及與上海某院調(diào)查結(jié)果比較，見表2。

表2 MHD患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為各個(gè)條目得分（分，X±s）

3 討論

3.1 被調(diào)查MHD患者AVF自我護(hù)理現(xiàn)狀

量表總分范圍為16～80分，得分越高表示MHD患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為越好。本研究結(jié)果顯示，MHD患者AVF自我護(hù)理行為得分為（57.32±10.62）分，癥狀與體征的識(shí)別（27.84±4.14）分，并發(fā)癥的預(yù)防（36.00±4.45）分。MHD患者AVF自我護(hù)理行為及其各維度得分均比國外低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過與國內(nèi)使用同量表并將其簡化的上海某院[12]調(diào)查結(jié)果對(duì)比，僅條目3“當(dāng)我在血液透析過程中發(fā)生頭疼或胸部的不舒服時(shí)，我會(huì)告訴護(hù)士”的得分差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余11個(gè)條目均比上海某院調(diào)查得分低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果說明被調(diào)查人群的AVF自我護(hù)理行為還需要進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育。

3.2 MHD患者AVF自我護(hù)理?xiàng)l目分析的發(fā)現(xiàn)

均分在3分以下的條目都屬于并發(fā)癥的預(yù)防這一維度，分別是條目7、10、15。其中得分最低的是條目“10我會(huì)每天檢查內(nèi)瘺側(cè)手指皮膚及指甲是否有顏色改變”，大部分患者對(duì)該條目表示疑惑，不清楚指甲與皮膚的顏色能反應(yīng)AVF的功能與狀態(tài)，這說明醫(yī)護(hù)人員對(duì)這一內(nèi)容的健康教育有所欠缺或忽略。當(dāng)問及條目“15我會(huì)觀察穿刺部位是否有紅腫的現(xiàn)象”及“7我每天檢查內(nèi)瘺側(cè)手臂的溫度是否下降”時(shí)，發(fā)現(xiàn)很多患者把“穿刺點(diǎn)”稱為“針眼”，把“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺”稱為“瘺”，而對(duì)其具體的意思內(nèi)涵說不清楚，以上提示患者對(duì)AVF相關(guān)概念和知識(shí)的認(rèn)知不夠全面，原因可能與MHD患者的文化教育程度、透析年限的時(shí)長和獲取AVF相關(guān)知識(shí)渠道的差異有關(guān)[11]。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，關(guān)于條目“14我會(huì)保護(hù)內(nèi)瘺側(cè)的手臂避免抓、撓”，當(dāng)問及該條目時(shí)大部分患者對(duì)這一問題的態(tài)度都是肯定的，但是在實(shí)際過程中有相當(dāng)一部分患者做不到，并表示“如果瘺處的皮膚瘙癢，還是忍不住撓”，因此，需教育病人如果內(nèi)瘺處皮膚有結(jié)痂及皮疹時(shí)要及時(shí)請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員診治，不要隨意搔抓。得分在4分以上的條目有5個(gè)分別是：3“當(dāng)我在血液透析過程中發(fā)生頭痛和胸部不舒服時(shí)，我告訴護(hù)士”、5“在家里如果穿刺點(diǎn)出血時(shí)，我會(huì)按壓出血點(diǎn)止血”、9“如果內(nèi)瘺震顫消失時(shí)，我會(huì)立即去醫(yī)院就診”、11“拔針后我會(huì)按壓穿刺點(diǎn)止血”，12“如果護(hù)士在我內(nèi)瘺側(cè)手臂抽血，我會(huì)提醒她不可以抽血”。其中條目5、9、11、12，被刪減掉，說明大部分MHD患者對(duì)這4個(gè)條目的回答差異不大且掌握度較高，因此得分比較樂觀。

3.3 提高AVF自我護(hù)理的建議

（1）隨時(shí)保持清潔，預(yù)防感染。

（2）平時(shí)用手觸摸或聽診器檢查是否通暢，如有明顯的沙沙聲、流水聲或震動(dòng)感。若發(fā)現(xiàn)無震動(dòng)或無音，須立即去醫(yī)院就診。

（3）平時(shí)勿提重物，勿穿太緊的衣服或包扎過緊，睡覺時(shí)勿將患肢枕在頭下。

（4）注意內(nèi)瘺側(cè)肢體的保溫，勿在內(nèi)瘺側(cè)的肢體上靜脈注射抽血等。

4 結(jié)語

本調(diào)查使用AVBHD-AVF反映出了MHD病人AVF自我護(hù)理的一些問題，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)AVF自我護(hù)理的健康教育，根據(jù)患者對(duì)內(nèi)瘺自我護(hù)理掌握情況的不同采取有針對(duì)性的措施，并始終把延長內(nèi)瘺使用時(shí)間提高患者的透析和生命質(zhì)量放在第一位。