陳雨彬，唐會(huì)，黃玉婷，莫坤梅，張美霞

佛岡縣人民醫(yī)院兒科，廣東清遠(yuǎn)511600

急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)是兒科中的一種危重急癥，若得不到及時(shí)處理極易出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)，從而進(jìn)一步增加病死率，對(duì)患兒的生命安全有著嚴(yán)重威脅[1-2]。機(jī)械通氣是目前ALI/ARDS患兒治療過程中的重要手段，在改善患兒肺功能、提高預(yù)后中具有重要作用[3]。在傳統(tǒng)的機(jī)械通氣模式中，通常采用壓力控制通氣模式，但在治療期間容易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，致使病情加重。隨著臨床學(xué)者的不斷研究發(fā)現(xiàn)，通過給予小潮氣量進(jìn)行機(jī)械通氣，在促進(jìn)肺功能恢復(fù)的同時(shí)，也有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。因此，本研究分別將壓力控制通氣和小潮氣量肺保護(hù)通氣策略應(yīng)用于ALI/ARDS患兒的治療中，并觀察兩者對(duì)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、氧合指數(shù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年10月至2021年2月佛岡縣人民醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室接診的90例ALI/ARDS患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[6]中ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查確診；②急性起病，需接受機(jī)械通氣治療；③年齡≤6歲；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺部感染、哮喘、肺大泡等肺部疾病者；②合并嚴(yán)重心臟基礎(chǔ)疾病、神經(jīng)源性呼吸衰竭、免疫功能低下等疾病者；③合并肝、肺、腎、腦等重要器官功能障礙者；④射血分?jǐn)?shù)低于40%，或合并心力衰竭癥狀者；⑤合并精神疾病。按照治療方式不同分組，其中45例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用壓力控制通氣模式治療者納入對(duì)照組，45例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予小潮氣量肺保護(hù)通氣策略治療者納入觀察組。兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

表1 兩組患兒的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患兒的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù)45 45男25(55.56)23(51.11)女20(44.44)22(48.89)0.179 0.673年齡(歲)3.03±0.68 2.97±0.77 0.392 0.696體質(zhì)量(kg)9.92±2.18 10.28±3.07 0.641 0.523支氣管肺炎20(44.44)21(46.67)毛細(xì)支氣管炎9(20.00)10(22.22)0.213 0.976手足口病7(15.56)6(13.33)其余9(20.00)8(17.78)性別 原發(fā)疾病

1.2 治療方法兩組患兒均給予常規(guī)治療措施，包括積極處理原發(fā)疾病、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護(hù)臟器功能等。兩組患兒均采用德國(guó)西門子MAQUET型呼吸機(jī)《改為美國(guó)紐邦e360型呼吸機(jī)》進(jìn)行機(jī)械通氣治療，對(duì)照組患兒使用壓力控制通氣模式治療，參數(shù)設(shè)置如下：潮氣量10～12 mL/kg，呼氣終末正壓(PEEP)為0 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；觀察組患兒給予小潮氣量肺保護(hù)通氣策略治療，參數(shù)設(shè)置如下：潮氣量6～8 mL/kg，PEEP為5 cmH2O；其余參數(shù)兩組患兒設(shè)置相同，具體如下：吸入氧濃度(FiO2)為50%，呼吸比為1∶2，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。兩組患兒撤機(jī)指征：當(dāng)患兒臨床癥狀得到明顯緩解，可自主呼吸，血?dú)夥治鲋笜?biāo)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＞60 mmHg，動(dòng)脈二氧化氮分壓(PaCO2)＜50 mmHg時(shí)，下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)后，血?dú)夥治鲋笜?biāo)結(jié)果仍維持正常，則可撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)①一般治療情況：記錄兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間以及病死率情況。②肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：在機(jī)械通氣開始時(shí)(通氣前)、通氣后24 h、48 h時(shí)，記錄兩組患兒呼吸機(jī)上的肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性結(jié)果。③血?dú)夥治?、氧合指?shù)：在通氣前、通氣后24 h時(shí)，采集橈動(dòng)脈血檢測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2、PaCO2的變化，儀器選擇丹麥雷度ABL90血?dú)夥治鰞x，并計(jì)算氧合指數(shù)，公式為PaO2/FiO2。④并發(fā)癥：記錄兩組患兒機(jī)械通氣期間呼吸道感染、肺水腫、氣壓傷、高碳酸血癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般治療情況比較觀察組患兒的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。觀察組患兒病死率為4.44%(2/45)，明顯低于對(duì)照組的17.78%(8/45)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.050，P＜0.05)。

表2 兩組患兒的一般治療情況比較(±s，d)

表2 兩組患兒的一般治療情況比較(±s，d)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45機(jī)械通氣時(shí)間6.84±1.40 7.72±1.13 3.281 0.001 ICU停留時(shí)間8.57±1.65 10.38±1.44 5.544 0.001住院時(shí)間12.43±2.51 16.37±3.02 6.731 0.001

2.2兩組患兒通氣前后的肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性比較通氣后24 h、48 h兩組患兒的肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性明顯高于通氣前，且觀察組患兒通氣后24 h、48 h肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒通氣前后不同時(shí)間點(diǎn)的肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性比較(±s，mL/cmH2O)

表3 兩組患兒通氣前后不同時(shí)間點(diǎn)的肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性比較(±s，mL/cmH2O)

注：與本組通氣前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)45 45通氣前2.33±0.50 2.28±0.73 0.379 0.706通氣后24 h 2.89±0.47a 2.61±0.52a 2.680 0.009通氣后48 h 3.06±0.51a 2.81±0.47a 2.418 0.018

2.3 兩組患兒通氣前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)和氧合指數(shù)比較通氣后24 h，兩組患兒PaO2、氧合指數(shù)均明顯高于通氣前，PaCO2明顯低于通氣前，且觀察組患兒PaO2、氧合指數(shù)明顯高于對(duì)照組，PaCO2明顯比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患兒通氣前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)和氧合指數(shù)比較(±s，mmHg)

表4 兩組患兒通氣前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)和氧合指數(shù)比較(±s，mmHg)

注：與本組通氣前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組χ2值P值例數(shù)45 45通氣前54.03±6.25 53.89±6.71 0.102 0.919通氣后24 h 101.23±9.43a 88.79±7.07a 7.080 0.001通氣前55.61±4.73 55.90±3.82 0.320 0.750通氣后24 h 40.03±3.71a 44.35±3.46a 5.712 0.001通氣前196.93±35.85 199.20±28.12 0.334 0.739通氣后24 h 259.23±17.91a 220.45±16.12a 10.796 0.001 PaO2 PaCO2 氧合指數(shù)

2.4 兩組患兒的并發(fā)癥比較兩組患兒的機(jī)械通氣期間并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.090，P=0.764＞0.05)，見表5。

表5 兩組患兒的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

ALI/ARDS是兒科ICU中較為棘手的疾病之一。該病的病因較為復(fù)雜，主要是由于各類嚴(yán)重?fù)p傷、感染等所致。其中ALI可致使患兒肺泡上皮細(xì)胞、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷，造成彌漫性肺間質(zhì)和肺泡水腫等，從而降低患兒肺容量及肺順應(yīng)性、通氣/血流比例失衡等。其臨床癥狀主要可表現(xiàn)為呼吸窘迫、進(jìn)行性低氧血癥等，而當(dāng)病情進(jìn)展到嚴(yán)重階段時(shí)，則會(huì)發(fā)生ARDS，進(jìn)一步影響患兒預(yù)后[7-8]。

臨床上針對(duì)ALI/ARDS的治療方案主要包括積極治療原發(fā)疾病、機(jī)械通氣、糾正缺氧、抗感染、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等[9-10]。機(jī)械通氣是其中十分重要的治療環(huán)節(jié)，有效的機(jī)械通氣治療可早期改善患兒呼吸功能，但機(jī)械通氣作為一種有創(chuàng)性方式，在治療的同時(shí)也會(huì)有一定肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。隨著學(xué)者們的不斷研究發(fā)現(xiàn)，在機(jī)械通氣過程中給予小潮氣量肺保護(hù)通氣策略，在積極改善氧合的同時(shí)，還可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而對(duì)肺功能起到保護(hù)作用，改善患者預(yù)后[11-12]。相關(guān)實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，在ARDS患兒中使用小潮氣量通氣可進(jìn)一步改善PaO2、氧合指數(shù)等，且未對(duì)患兒血液動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不良影響，總體效果令人滿意[13]。

本研究結(jié)果顯示，使用小潮氣量通氣的患兒通氣后肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、氧合指數(shù)的改善程度上明顯更為優(yōu)異，且機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間均明顯更短，病死率也明顯降低。通過分析是由于，在壓力控制通氣模式中，10～12 mL/kg的潮氣量較大，容易導(dǎo)致肺泡過度膨脹，且高水平或高容量的氣道壓力會(huì)對(duì)肺組織產(chǎn)生過度牽拉，致使血管內(nèi)皮、肺泡上皮等部位出現(xiàn)機(jī)械性損傷，從而增加毛細(xì)血管通透性等，這一系列過程反而不利于患兒病情的恢復(fù)。而使用小潮氣量肺保護(hù)通氣策略在一定程度上可避免上述不良現(xiàn)象的發(fā)生，保持通氣穩(wěn)定，為患兒提供更好的氧合，促進(jìn)疾病恢復(fù)，積極降低病死率。凌萍等[14]研究也得出了相似結(jié)論。

本研究還顯示，兩組患兒機(jī)械通氣期間呼吸道感染、肺水腫、氣壓傷、高碳酸血癥的總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，小潮氣量肺保護(hù)通氣策略在減少并發(fā)癥發(fā)生率方面未體現(xiàn)出較好的優(yōu)勢(shì)。徐莉等[15]研究也顯示，由于兒童的肺泡組織尚未完全發(fā)育成熟，小潮氣量通氣時(shí)，在肺泡和終末小呼吸道的周期性開閉過程的影響下，也容易造成肺泡擴(kuò)張機(jī)械性損傷，難以完全避免呼吸道感染、氣壓傷等并發(fā)癥的發(fā)生。因此筆者認(rèn)為，今后臨床上使用小潮氣量通氣期間，在確保療效的同時(shí)，也需警惕相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以期進(jìn)一步提高治療安全性。但本研究也存在不足，例如樣本量過少、未能持續(xù)觀察更遠(yuǎn)期的恢復(fù)情況等，今后也繼續(xù)開展更高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證本結(jié)論。

綜上所述，小潮氣量肺保護(hù)通氣策略治療ALI/ARDS患兒療效明顯，可有效改善肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、氧合指數(shù)，早期促進(jìn)患兒病情恢復(fù)，降低病死率，值得應(yīng)用推廣。