袁燚

[摘要]目的對(duì)原發(fā)性肝癌（PLC）介入治療患者的感知控制和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的關(guān)系進(jìn)行調(diào)查，分析 PTSD 的影響因素。方法以2017年7月至2020年7月于廣州市第十二人民醫(yī)院接受介入治療的60例 PLC 患者為研究對(duì)象，借助修訂版控制態(tài)度量表（CAS-R）、PTSD 癥狀清單平民版（PCL-C）調(diào)查患者的感知控制與 PTSD 情況，分析 PTSD 的影響因素。結(jié)果行介入治療的60例 PLC 患者的 CAS-R 控制態(tài)度量表得分為（21.28±3.69）分; PCL-C 量表的得分為（32.17±12.25）分，得分≥38分有17例（28.33%）。本次研究中明確診斷為 PTSD 者17例（28.33%），非 PTSD 者43例（71.67%）。Pearson 相關(guān)性分析顯示， CAS-R 總分與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（ r=-0.257，P <0.05）。單因素分析顯示，年齡、知識(shí)水平、疾病認(rèn)知水平、慢性病史、應(yīng)對(duì)方式、CAS-R 總分、焦慮和抑郁情緒是 PLC 介入治療患者 PTSD 發(fā)生的相關(guān)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。借助二元 Logistic 回歸模型分析，結(jié)果顯示，PLC 患者行介入治療后發(fā)生 PTSD 的危險(xiǎn)因素包括疾病認(rèn)知水平、焦慮和抑郁情緒，而應(yīng)對(duì)方式、感知控制（CAS-R 總分）是保護(hù)因素（P <0.05）。結(jié)論原發(fā)性肝癌行介入治療的患者感知控制處于較低水平，治療后發(fā)生 PTSD 是多因素綜合作用的結(jié)果，臨床醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)為高風(fēng)險(xiǎn)患者提供全面、規(guī)范化的護(hù)理，盡量規(guī)避危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]原發(fā)性肝癌;介入治療;感知控制;創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙;影響因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? [文章編號(hào)]2095-0616（2021）22-0157-05

A study of the relationship between perceptual control and post-traumatic stress disorder of the patients with liver cancer undergoing interventional therapy

YUAN? Yi

Department ofTumor Intervention， Guangzhou Twelfth People's Hospital， Guangdong， Guangzhou 510620， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between perceptual control and post-traumatic stress disorder （PTSD） of the patients with primary liver cancer （PLC） undergoing interventional therapy， and to analyze the influencing factors of PTSD. Methods A total of 60 patients with PLC receiving interventional therapy in Guangzhou Twelfth People's Hospital from July 2017 to July 2020 were taken as the subjects of research. The patients' perception control and PTSD were investigated through revised Control Attitudes Scale-Revised （CAS-R） and the PTSD Checklist-Civilian Version （PCL-C）， and the influencing factors of PTSD were analyzed. Results The CAS-R scores of the 60 patients with PLC receiving interventional therapy were （21.28±3.69） scores; their PCL-C scores were （32.17±12.25） scores， with 17 patients' scores ≥38 scores （28.33%）. In this study， 17 people （28.33%） were clearly diagnosed as the patients with PTSD， and 43 people （71.67%） were without PTSD. Pearson correlation analysis showed that there was a negative correlation between CAS-R total score and PTSD score （r=-0.257， P <0.05）. Univariate analysis showed that age， knowledge level， disease cognition level， the history of chronic diseases， coping style， total score of CAS-R， anxiety and depression were the related factors of PTSD among the patients with PLC receiving interventional therapy， and the differences were statistically significant （P <0.05）. According to the analysis through binary Logistic regression model， the risk factors of PTSD among the patients with PLC after interventional therapy included disease cognition level， anxiety and depression， while coping style and perceptual control （CAS-R total score） were protective factors （P <0.05）. Conclusion The perceptual control of the patients with PLC undergoing interventional therapy is at a low level， and PTSD after the treatment is the result of multiple factors. Clinical medical workers should provide comprehensive and standardized nursing care for high-risk patients and try to avoid risk factors.

[Key words] Primary liver cancer; Interventional therapy; Perceptual control; Post-traumatic stress disorder; Influencing factor

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，具有早期發(fā)病隱匿、易轉(zhuǎn)移、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，在我國(guó)所有癌癥中病死率位居第二[1]。約80%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期，導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)最佳外科手術(shù)時(shí)機(jī)。近年來(lái)，伴隨著醫(yī)療技術(shù)、儀器設(shè)備的不斷發(fā)展，介入治療已逐漸被用于 PLC 的治療，它具有創(chuàng)傷小、療效明顯的優(yōu)勢(shì)，但也是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post- traumatic stress disorder， PTSD）指機(jī)體受到突如其來(lái)的應(yīng)激事件的刺激而造成的持續(xù)性或延遲出現(xiàn)的精神障礙，嚴(yán)重影響患者的心理健康。有報(bào)道提及，并發(fā) PTSD 后自殺發(fā)生率較普通人群高19%[2]。感知控制能力是患者感知外界應(yīng)激反應(yīng)，并及時(shí)調(diào)節(jié)自身情緒與心理以適應(yīng)外界環(huán)境變化的能力，感知控制能力強(qiáng)的患者更能積極地自我護(hù)理，以抵御 PTSD 帶來(lái)的負(fù)面影響。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于 PLC 介入治療患者感知控制能力現(xiàn)狀及 PTSD 影響因素探究的研究并不多見(jiàn)，本研究選取60例該類(lèi)型患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，以2017年7月至2020年7月在廣州市第十二人民醫(yī)院（我院）行介入治療的60例 PLC 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》（2011年版）[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查確診者;符合介入治療的指征;年齡≥18周歲;介入治療后生存預(yù)期≥12個(gè)月;研究前未參與過(guò)相關(guān)領(lǐng)域的知識(shí)培訓(xùn)與系統(tǒng)宣教;初次行介入治療;理解、語(yǔ)言表達(dá)能力正常;病歷資料齊全;患方知情研究?jī)?nèi)容，簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙者;伴有其他惡性腫瘤者;既往有介入治療史;術(shù)前 PCL-C 量表陽(yáng)性癥狀;全身廣泛轉(zhuǎn)移者。60例患者中有男56例，女4例;年齡34～79歲，平均（55.28±7.03）歲。

1.2方法

由科室內(nèi)3名專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)過(guò)的研究人員對(duì)上述研究對(duì)象進(jìn)行橫斷面調(diào)查。針對(duì)不同年齡 PLC 介入治療患者予以合適語(yǔ)言介紹、指導(dǎo)本次調(diào)查意義、目標(biāo)和簡(jiǎn)要相關(guān)內(nèi)容，耐心囑咐患者獨(dú)立填寫(xiě)相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷，講解所遇到的相關(guān)問(wèn)題，當(dāng)場(chǎng)收回所發(fā)問(wèn)卷。遺漏項(xiàng)叮囑患者補(bǔ)齊，共發(fā)放問(wèn)卷60份，最終收回有效問(wèn)卷60份，有效回收率為100%。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1控制態(tài)度量表（control attitude scale-revised， CAS-R）[8]評(píng)價(jià)分為自我效能感（3～15分）、心理控制源（3～15分）、習(xí)得無(wú)助感（2～10分）3個(gè)維度，總得分范圍為8～40分，總得分越高，表示感知控制水平越高。

1.3.2《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（美國(guó)）[9]

中 PTSD 相關(guān)診斷構(gòu)成的 PTSD 癥狀清單平民版（PTSD checklist-civilian version， PCL-C）評(píng)價(jià)分為持續(xù)高警覺(jué)（5～25分）、回避反應(yīng)（7～35分）、闖入性創(chuàng)傷情境再感受（5～25分）3個(gè)維度，總得分17～85分，總得分與 PTSD 癥狀明顯程度呈正相關(guān)。以得分≥38分作為 PTSD 的篩查標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3患者一般情況調(diào)查記錄表記錄患者的姓名、年齡、性別、婚姻狀況、吸煙酗酒史、知識(shí)水平、疾病認(rèn)知水平、家庭月收入、慢性病史、精神疾病史、應(yīng)對(duì)方式、CAS-R 總分、社會(huì)支持、焦慮抑郁情緒情況等。①應(yīng)對(duì)方式：借助醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式量表[5]評(píng)價(jià)，該量表由消極應(yīng)對(duì)、積極應(yīng)對(duì)維度組成，前一維度包括回避、屈服，分別7～28分、5～20分;后一維度包括積極面對(duì)（8～32分）。②社會(huì)支持：借助社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）[6]評(píng)估，該量表共3個(gè)維度10個(gè)條目，分別是主觀支持、客觀支持、支持利用度，各條目采用1～4分評(píng)分法，總得分≥20分評(píng)定為高社會(huì)支持狀態(tài)，<20分則評(píng)定為低社會(huì)支持狀態(tài)。③焦慮、抑郁情緒：借助漢化版的焦慮（S A S ）、抑郁（SDS）[7]量表評(píng)估，兩量表各條目均采用4級(jí)評(píng)分法計(jì)分，分?jǐn)?shù)為20～80分，分?jǐn)?shù)越高，焦慮或抑郁表現(xiàn)越重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（ x ±s）表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n （%）]表示，使用χ2檢驗(yàn);相關(guān)性分析運(yùn)用 Pearson 相關(guān)分析法，借助二元 Logistic 回歸分析進(jìn)行多因素分析， P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1感知控制調(diào)查

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，行介入治療的60例 PLC 患者的 CAS-R 控制態(tài)度量表得分為（21.28±3.69）分; PCL-C 量表的得分為（32.17±12.25）分，得分≥38分有17例（28.33%），見(jiàn)表1。本研究中明確診斷為 PTSD 者17人（28.33%），非 PTSD 者43人（71.67%）。 Pearson 相關(guān)性分析顯示， CAS-R 總分與 PCL-C 總分呈負(fù)相關(guān)（ r=-0.257，P <0.05）。

2.2 PTSD狀況及單因素分析

單因素分析顯示，年齡、知識(shí)水平、疾病認(rèn)知水平、慢性病史、應(yīng)對(duì)方式、CAS-R 總分、焦慮和抑郁情緒是 PLC 介入治療患者 PTSD 發(fā)生的相關(guān)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 PLC介入治療PTSD多因素分析

以患者是否發(fā)生 PTSD 作為因變量，把單因素分析影響 PLC 介入治療 PTSD 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7項(xiàng)作為自變量，變量賦值見(jiàn)表3，進(jìn)一步借助二元 Logistic 回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，PLC 患者行介入治療后發(fā)生 PTSD 的危險(xiǎn)因素包括疾病認(rèn)知水平、焦慮和抑郁情緒，而應(yīng)對(duì)方式、感知控制（CAS-R 總分）是保護(hù)因素（ P <0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

3.1 PCL行介入治療患者感知控制與PTSD調(diào)查

本研究患者的 CAS-R 評(píng)分為（21.28±3.69）分，提示患者感知控制處于較低水平，亦低于國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[10]。分析原因，行介入治療的患者往往病情較為嚴(yán)重，面對(duì)介入術(shù)這一應(yīng)激源，壓力會(huì)增加，對(duì)手術(shù)效果存在擔(dān)心。在感知控制的3個(gè)維度中，心理控制源得分為（7.81±1.57）分，這與鄭靜靜等[11]的研究結(jié)果一致，患者的自我效能感不佳，缺乏自身護(hù)理 PLC 的信念和信心，這與患者普遍感知自身力量薄弱， PLC 病癥的控制主要依賴(lài)醫(yī)護(hù)人員有關(guān)[12]。

本研究的60例患者 PCL-C 得分為（32.17±12.25）分，其中得分≥38分篩查出 PTSD 陽(yáng)性癥狀的有17例（28.3%）。研究顯示，心臟移植術(shù)后 PTSD 的發(fā)生率達(dá)15.8%[13];陳海燕等[14]調(diào)查268例行肝移植術(shù)患者的資料，發(fā)現(xiàn) PCL-C 評(píng)分≥38分的患者有45例，陽(yáng)性癥狀患者占比為16.8%。本研究結(jié)果稍大于上述研究結(jié)果，可能與樣本量的不同有關(guān)。 Pearson 相關(guān)性結(jié)果顯示， CAS-R 總分與 PCL-C 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示對(duì)疾病感知控制越佳的患者其 PTSD 陽(yáng)性癥狀出現(xiàn)的可能性越小。感知控制能力越好的患者更能調(diào)整情緒，及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員交流，獲得外界的協(xié)助，從而降低 PTSD 的發(fā)生率。

3.2 PTSD影響因素分析

經(jīng)單因素與多因素分析，結(jié)果提示，疾病認(rèn)知水平、焦慮和抑郁情緒、應(yīng)對(duì)方式、CAS-R 總分是 PLC 采取介入治療患者發(fā)生 PTSD 的影響因素。①疾病認(rèn)知水平：文化水平越低，患者掌握醫(yī)護(hù)人員講解的 PLC 介入治療相關(guān)知識(shí)可能越困難，獲得信息的能力低下，容易發(fā)生 PTSD[16]。長(zhǎng)期以來(lái)獲取醫(yī)院、社會(huì)以及家庭的權(quán)威疾病教育，提升認(rèn)知水平，可在一定程度緩解時(shí)刻面臨死亡威脅時(shí)產(chǎn)生的恐懼、擔(dān)心、不安心理，同時(shí)能夠反向促使患者更加理性地利用多渠道熟悉疾病知識(shí)，自我緩解肝癌期不良情緒。②焦慮、抑郁情緒： PTSD 組患者的 SAS、SDS 評(píng)分提示患者處于輕中度焦慮與抑郁狀態(tài)，可能會(huì)對(duì)疾病與治療產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知，加劇康復(fù)期心理敏感度與負(fù)擔(dān)，使得手術(shù)應(yīng)激事件帶來(lái)的心理創(chuàng)傷更加難以撫平[17]。研究證實(shí)雖然 PLC 患者的領(lǐng)悟社會(huì)支持與 PTSD 無(wú)顯著相關(guān)，但 PTSD 和積極情緒卻有著顯著相關(guān)，還能促進(jìn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的恢復(fù)。臨床實(shí)踐中需要全面評(píng)估患者各階段心理，不能忽略其病情發(fā)展的不確定感導(dǎo)致的 PTSD 等問(wèn)題，采取正規(guī)心理指導(dǎo)降低 PTSD 發(fā)生率，個(gè)性化高效溝通，鼓勵(lì)患者舒緩情緒。③應(yīng)對(duì)方式：盡管遵醫(yī)囑用藥后可緩解部分不適，但癥狀仍可能持續(xù)、頻發(fā)，對(duì)休息、生活、工作造成不利影響，可能消極應(yīng)對(duì)治療，從而間斷或放棄治療[19]。合理利用身邊醫(yī)療資源，積極調(diào)整患者應(yīng)對(duì)方式，可以促進(jìn)身心康復(fù)，一項(xiàng)對(duì)肝癌患者的追蹤報(bào)道指出，治療6個(gè)月至1年后，應(yīng)對(duì)積極性與 PTSD 的閃回、麻木感這些癥狀呈負(fù)相關(guān)，這也充分說(shuō)明，應(yīng)對(duì)方式對(duì) PTSD 的緩沖作用。④感知控制：患者依從性不強(qiáng)、自我護(hù)理的能力較低、心理應(yīng)對(duì)能力欠佳，加劇患者的心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致病情更加復(fù)雜和嚴(yán)重[20]。PLC 介入治療患者 CAS-R 總評(píng)分越低，代表感知控制能力越差，究其原因一方面與情感宣泄正常與否有關(guān)，過(guò)分將注意力集中在自身，會(huì)放大主觀感受影響心態(tài)平和，另一方面要考慮感知控制能力低的患者對(duì)死亡和生活、工作、社會(huì)功能的喪失心理準(zhǔn)備更低，因此 PTSD 癥狀較多。

綜上所述，PLC 行介入治療的患者感知控制能力處于較低水平，術(shù)后 PTSD 的發(fā)生是多因素共同作用與影響的結(jié)果，應(yīng)針對(duì)誘發(fā) PTSD 的高危因素，提供個(gè)體化健康教育、糾正錯(cuò)誤觀念、疏導(dǎo)負(fù)性情緒、強(qiáng)化患者家庭支持等護(hù)理干預(yù)，改善患者預(yù)后質(zhì)量，提高護(hù)理效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]周偉平，楊遠(yuǎn).提高原發(fā)性肝癌的規(guī)范化診斷水平[J].中華消化外科雜志，2018，17（5）：430-432.

[2]陳闖，龍沛雲(yún)，陳潔，等.巴塞羅那臨床肝癌分期與香港肝癌分期對(duì)肝細(xì)胞癌患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的比較[J].臨床肝膽病雜志，2019，35（3）：530-534.

[3]李偉航，岳同云，劉娜，等.肝癌患者對(duì)介入護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)及其影響因素研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2018，24（11）：1270-1274.

[4]張艷菊，趙潤(rùn)平，任俊華，等.急性應(yīng)激障礙與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2018，24（12）：1486-1488.

[5]周悠紅，邱琰，陳耿.早中期肝癌診斷告知與患者應(yīng)激水平的前瞻性研究[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2020，34（11）：883-890.

[6]Muscatelli S，Spurr H，Hara NN，et al.Prevalence of depression and posttraumatic stress after acute orthopaedic trauma： systematic review and meta-analysis[J].Orthop Trauma，2017，31（1）：47-55.

[7]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2017，37（7）：705-720.

[8]黃莉莉，胡光玲.修訂版控制態(tài)度量表的漢化及信效度檢驗(yàn)[J].中國(guó)實(shí)用雜志，2014，30（31）：74.

[9]美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)，張道龍.精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)[M].北京：北京大學(xué)出版社，2016：87-106.

[10]劉繼文，李富業(yè)，連玉龍.社會(huì)支持評(píng)定量表的信效度研究[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，31（1）：1-3.

[11]鄭靜靜，葉志弘.肝移植術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的調(diào)查研究[J].護(hù)理與康復(fù)，2019，18（5）：29-34.

[12]陳海燕，金艷艷，陳薇，等.嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者發(fā)生應(yīng)激障礙的危險(xiǎn)因素分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2019，25（3）：362-367.

[13]王志超，徐爭(zhēng)鳴，姚晶，等.85歲以上經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者安全性及死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[J].中華老年心血管病雜志，2018，20（3）：257-259.

[13]沈曉紅，姜乾金.醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷中文版701例測(cè)試報(bào)告[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2000，9（1）：18.

[15]段泉泉，勝利.焦慮及抑郁自評(píng)量表的臨床效度[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2012，26（9）：676-679.

[16]蘇珊珊，黃晶晶，王振，等.ICD-11精神與行為障礙（草案）關(guān)于應(yīng)激相關(guān)障礙更新進(jìn)展[J].中華精神科雜志，2018，51（1）：9-12.

[17]張雪英.馬斯洛層次理論在肝癌患者介入手術(shù)期中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2020，20（76）：271-272.

[18]趙玉玲，黃沂，周艷瓊.惡性腫瘤患者疾病不確定感與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)性研究[J].天津護(hù)理，2020，28（1）：18-21.

[19]湯竣杰，陳興棟，毛敏.特殊環(huán)境下創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的流行病學(xué)及干預(yù)策略[J].中華診斷學(xué)電子雜志，2020，4（2）：11-14.

[20]秦曉鳳.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)肝癌介入術(shù)后患者不良情緒及心理應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2020，39（5）：806-809.

（收稿日期：2021-04-12）