崔秀平，閆 偉，何金紅

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，深圳 518000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）為臨床常見(jiàn)病，具有高發(fā)病率、高病死率、高復(fù)發(fā)率，與腦血管病、癌癥并列為威脅人類健康的三大疾病[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，全球每年死于AMI 的患者高達(dá)800～1 000 萬(wàn)，給社會(huì)帶來(lái)巨大壓力[3]。目前，經(jīng)皮冠脈介入（percutaneous coronary interverntion，PCI）是治療AMI 的首選，通過(guò)在冠狀動(dòng)脈塌陷、狹窄病變處植入金屬支架，使狹窄血管管腔得到改善[4]。然而，PCI 術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（instent restenosis，ISR）也可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管重構(gòu)、內(nèi)膜增生、炎性反應(yīng)，是目前尚未攻克的難題之一[5]。因此，AMI 患者行急診PCI 后給予及時(shí)有效的治療，以保護(hù)受損心肌，對(duì)減輕AMI損傷，防止并發(fā)癥發(fā)生及降低死亡率尤為重要。臨床研究顯示，PCI 術(shù)后應(yīng)用丹紅注射液可以抑制炎癥反應(yīng)、抑制纖維蛋白原的產(chǎn)生，減輕心肌缺血再灌注損傷，是心肌保護(hù)的重要措施[6-8]。替格瑞洛作為新型二磷酸腺苷受體拮抗劑，能夠與P2Y12 ADP受體相互作用，在治療AMI及PCI術(shù)后患者中優(yōu)勢(shì)也較為顯著[9-10]。本研究旨在探討丹紅注射液聯(lián)合替格瑞洛治療對(duì)改善AMI 患者PCI 術(shù)后臨床療效的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院急診科2016 年1 月至2019 年12 月收治并行PCI 術(shù)的90 例AMI 患者作為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣陰兩虛證[12]；②所有患者均具有PCI 手術(shù)的適應(yīng)證；③年齡40～70 歲，男女不限，依從性好，能遵照醫(yī)囑按時(shí)服藥，并行有關(guān)檢查者；⑤已行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，冠脈狹窄≥70%并且已行支架治療的單支或多支血管病變的冠心病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能＞INYHA Ⅲ級(jí)；②患有其他心血管疾??；左室射血分?jǐn)?shù)＜30%；③心源性休克、右室心肌梗死、應(yīng)激性潰瘍、嚴(yán)重肝腎功能障礙、凝血功能障礙或存在腫瘤等；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：低血壓（收縮壓＜12.0 kPa，舒張壓＜8.00 kPa）或心率(HR)持續(xù)高于100 次/min 或低于55 次/min 者；⑤依從性差，不能按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥者；⑥服用其他類活血化瘀類藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

將所有研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組45 例。對(duì)照組男25 例，女20 例；年齡42～78 歲，平均（56.35±3.23）歲；病程1～4 年，平均（2.76±0.64）年；前壁梗死21 例，前間壁梗死14 例，下壁梗死10例；置入支架（2.13±0.35）個(gè)，HR（88.28±5.58）次/min。觀察組男21 例，女24 例；年齡45～79 歲，平均（57.53±3.35）歲；病程1～3年，平均（2.63±0.53）年；前壁梗死14 例，前間壁梗死16 例，下壁梗死15 例；置入支架（2.43±0.51）個(gè)，HR（89.43±6.26）次/min。兩組性別、年齡、HR、LVEF 及基礎(chǔ)疾病情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組在PCI 術(shù)后予常規(guī)治療：阿司匹林片100 mg（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078），1 次/d;辛伐他汀20 mg（輝瑞制藥有限公司，國(guó)準(zhǔn)字H20051408），每日1 次。在此基礎(chǔ)上給予替格瑞洛片90 mg（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077），2次/d。并根據(jù)實(shí)際情況選用低分子肝素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β 受體阻斷劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等藥物，積極給予調(diào)脂、降壓、抗血小板聚集、降糖等綜合性西醫(yī)常規(guī)治療。持續(xù)用藥2個(gè)月，就診復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予丹紅注射液（山東丹紅制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026866）治療，30 mL 加入5%葡萄糖或生理鹽水250 mL 靜脈滴注，1次/d，療程2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)證候評(píng)分及療效評(píng)價(jià) 參考《中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究指導(dǎo)原則》[14]制定中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 心電圖評(píng)價(jià)療效標(biāo)準(zhǔn)[15]顯效:治療后心電圖S-T 段可恢復(fù)至“正常心電圖”或達(dá)到“大致正常心電圖”；有效：治療后心電圖S-T 段回升0.05 mV以上，心電圖表明部分缺血心肌改善；無(wú)效：心電圖在藥物治療前后無(wú)明顯變化甚至加重。總有效率＝（顯效＋有效）/總例數(shù)×100%

1.3.3 血清炎癥因子指標(biāo) 分別抽取治療前后晨起的空腹靜脈血5 mL，置于EP管內(nèi)，離心5 min，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，取上清液凍存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定患者血清標(biāo)本中超敏c-反應(yīng)蛋白（hsCRP）、金屬基質(zhì)蛋白酶-9（MMP-9）、內(nèi)皮縮血管肽-1（ET-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.3.4 治療前后冠狀動(dòng)脈造影ISR情況 術(shù)后定期隨訪并記錄兩組患者的心絞痛復(fù)發(fā)、急性心肌梗死等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE），并比較兩組患者M(jìn)ACE 發(fā)生率。PCI 術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)血管再次狹窄，介入治療術(shù)后殘余狹窄＜50%，治療6 個(gè)月后隨訪造影冠狀動(dòng)脈造影顯示管腔直徑狹窄≥50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療2 個(gè)月后，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床證候療效評(píng)價(jià)n(%)

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較

治療后兩組中醫(yī)證候積分均顯著下降，尤以觀察組治療后胸痛、胸悶、短氣、心悸等中醫(yī)證候積分降低更為明顯（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較分，

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較分，

與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

2.3 兩組心電圖評(píng)價(jià)療效比較

治療后兩組心電圖結(jié)果顯示療效顯著升高，且觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組心電圖評(píng)價(jià)療效比較n(%)

2.4 兩組患者血清MMP-9、TNF-α、hsCRP、ET-1水平比較

治療2 個(gè)月后，兩組血清內(nèi)MMP-9、TNF-α、hsCRP、ET-1水平較治療前顯著下降，且治療組患者炎癥因子水平下降更明顯，且顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組炎癥因子變化比較

表5 兩組炎癥因子變化比較

與治療前比較，*P＜0.05，與對(duì)照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

2.5 兩組術(shù)后1年支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后1年支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后1 年支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率比較n(%)

2.6 兩組MACE比較

兩組均無(wú)心源性死亡不良事件發(fā)生，觀察組心絞痛復(fù)發(fā)率、非致命性心肌梗死率、再次住院率，靶血管再次血運(yùn)重建率、其他心血管不良事件的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表7。

表7 兩組MACE發(fā)生率比較n(%)

2.7 兩組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表8。

表8 兩組患者滿意度對(duì)比n(%)

3 討論

PCI術(shù)后患者大多正氣虧虛，久病多虛多瘀，常見(jiàn)病機(jī)為氣陰兩虛、血脈瘀滯?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCI術(shù)后患者免疫功能嚴(yán)重降低，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)和支架再狹窄情況，與中醫(yī)對(duì)心肌梗死PCI術(shù)后患者的病機(jī)不謀而合。丹紅注射液為中藥丹參與紅花提取的針劑，丹參性微寒，具有活血化瘀，涼血止痛之功，紅花性微溫，具有活血調(diào)經(jīng)，散瘀止痛之功，二者一寒一溫，協(xié)同加強(qiáng)活血祛瘀、通絡(luò)止痛之力?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，丹紅注射液具有擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)、降低血管阻力，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制纖維蛋白原生成[16-17]。替格瑞洛作為新型血小板聚集抑制劑，其可與P2Y12ADP 受體相互作用。本研究結(jié)果證實(shí)，用藥后對(duì)照組及觀察組患者中醫(yī)證候療效總有效率均顯著上升，其中觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組。

炎癥反應(yīng)參與了PCI術(shù)后整個(gè)過(guò)程。已有很多研究證實(shí)，TNF-α、白介素（IL）-1β、IL-6、hs-CRP、ET-1、MMP-9 在AMI 的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[18]。在AMI損傷過(guò)程中，由于大量白細(xì)胞聚集、黏附，單核細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞因子，對(duì)缺血再灌注損傷起著非常重要的作用。故減輕炎癥反應(yīng)對(duì)PCI術(shù)后心臟損傷均有保護(hù)作用。梁晶等[19]研究發(fā)現(xiàn)，丹紅注射液治療PCI 術(shù)后患者血清內(nèi)ET-1、血管性血友病因子（vWF）水平低于同期對(duì)照組，一氧化氮（NO）、血管擴(kuò)張功能（FMD）水平高于同期對(duì)照組，證實(shí)丹紅注射液能夠有效降低ACS 患者PCI 術(shù)后的炎癥反應(yīng)，從而有效防止血栓形成。本研究結(jié)果證實(shí)，替格瑞洛聯(lián)合丹紅注射液治療后患者血清內(nèi)MMP-9、TNF-α、hsCRP、ET-1 水平較對(duì)照組顯著降低。此外，聯(lián)合用藥組術(shù)后再狹窄及主要心臟不良事件發(fā)生率均顯著低于單獨(dú)使用替格瑞洛患者，這與聯(lián)合用藥組在改善患者血管內(nèi)皮功能、降低炎癥反應(yīng)方面有一定關(guān)系。

綜上所述，觀察組患者臨床療效評(píng)分顯著提高，炎癥因子水平下降明顯，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率明顯降低，MACE 發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，表明丹紅注射液聯(lián)合替格瑞洛治療可顯著提高AMI 患者PCI 術(shù)后中醫(yī)證候療效及臨床療效，改善患者生活質(zhì)量。